Precaución y actuación ante un pinchazo accidental en medicina estética

Introducción

El riesgo biológico es, sin duda, el más frecuente entre los riesgos laborales del personal sanitario y uno de los más estudiados. Las enfermedades infecciosas más importantes, y a las que se ven expuestos los profesionales sanitarios con mayor frecuencia, son las de etiología vírica, destacando entre ellas el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)^1‑3.

En cuanto al VIH, cabe destacar que el número de contagios anuales está cifrado en dos millones de casos según la Agencia de Naciones Unidas contra el Sida (ONUSIDA), una parte de estas nuevas infecciones se corresponde con inoculaciones en el ámbito laboral. El Grupo de Estudios de Sida (GeSIDA), la Sociedad Española de Medicina y Seguridad del Trabajo (SEMST) y otras asociaciones han elaborado un Documento de Consenso sobre Profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC. Se actualiza cada dos años y sirve de guía para elaborar el protocolo de actuación tras una exposición accidental a sangre y otros fluidos⁴.

Definiciones y conceptos

Accidente biológico. Es el contacto con un fluido potencialmente infectante por vía parenteral, ya sea a través de una lesión percutánea, piel no intacta o a través de membranas mucosas, como las de boca y ojos. Será ocupacional o laboral cuando ocurra como consecuencia de la realización de un trabajo y pueda suponer riesgo de infección para el trabajador⁴.

Fluido potencialmente infectante. Se consideran potencialmente infecciosos fluidos como la sangre, el semen, las secreciones vaginales, la leche materna, o diferentes líquidos corporales: cefalorraquídeo, pleural, peritoneal, pericárdico, amniótico y sinovial. No se consideran infecciosos el sudor, el esputo, la orina, las heces, el vómito, las secreciones nasales, la saliva ni las lágrimas; a menos que tengan sangre visible⁴.

Virus de transmisión parenteral. Son todos aquellos que pueden estar presentes en la sangre humana y son capaces de ocasionar una enfermedad en humanos. Dentro de estos agentes se incluyen, entre otros, el VIH, el VHB y el VHC⁴.

Prevención del accidente biológico

La prevención tiene lugar a dos niveles: primaria, antes de que ocurra el accidente, y secundaria, cuando ya ha ocurrido. La que realmente se ha mostrado eficaz, tanto a nivel económico como en términos de salud física y emocional, es la prevención primaria, evitar que no tenga lugar el pinchazo accidental.

Prevención primaria: precauciones universales

La prevención primaria se basa desde hace años en las precauciones universales descritas por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (Center for Disease Control and Prevention, CDC) en 1970. Una revisión de 1996 las dividió en precauciones de tipo estándar, aplicable a todos los pacientes, y otras específicas, a raíz de que se constatara que el VIH se puede transmitir a trabajadores sanitarios sin estar el enfermo diagnosticado⁵. Estas precauciones deberán aplicarse a todo paciente, sin considerar su diagnóstico, que haya podido tener contacto con sangre o fluidos corporales a través de piel no íntegra o membranas mucosas⁶. Entre ellas, las más importantes son:

1. Higiene de manos.
2. Uso de elementos de barrera, como equipos de protección individual (EPI).
3. Manejo correcto de objetos punzantes o cortantes.
4. Desinfección y esterilización adecuadas.
5. Eliminación apropiada de residuos.

1. Higiene de manos

El lavado de manos debe realizarse antes y después de cada procedimiento, aun usando guantes. Se realiza mediante solución hidroalcohólica de forma habitual y con agua y jabón únicamente cuando las manos están visiblemente sucias, durante unos 20 segundos, lavando todos los dedos e insistiendo en las uñas.

Otros aspectos a considerar son:

• No usar joyas o anillos, ni llevar las uñas esmaltadas.
• Cubrir las heridas con apósitos impermeables.
• No usar crema antes ni durante la jornada laboral, sólo al finalizar la misma.

2. Uso de elementos de barrera (EPI: Equipos de Protección Individual)

Se contemplan:

Bata. Proporciona protección ante salpicaduras de sangre o fluidos. Cabe emplear doble bata o delantal de plástico cuando se prevén grandes cantidades de sangre, como en los partos o la atención a politraumatizados.

Mascarilla. Sólo cuando se prevé salpicadura de fluidos hacia la mucosa oral, pacientes con infecciones respiratorias o la práctica de broncoaspiraciones, endoscopias e intubaciones.

Gafas oculares. Cuando se prevé posible riesgo de salpicaduras a la mucosa ocular.

Guantes. Es el elemento más importante. No evitan el pinchazo accidental pero pueden reducir hasta un 50% el volumen de sangre transferida. La cantidad de sangre inoculada es uno de los factores que más influyen en el riesgo de contagio. Se deben usar siempre que se prevea:

• Contacto con piel no íntegra o mucosas.
• Manejo de sangre o fluidos biológicos.
• Manejo de material, objetos o superficies contaminadas.
• Cualquier procedimiento invasivo.

3. Manejo correcto de objetos cortantes o punzantes

Las agujas, una vez utilizadas, nunca deben volver a encapucharse o ser manipuladas. La manera correcta para separarlas de la jeringa es utilizar el sistema de separación de los contenedores específicos. Deben ser desechadas en envases rígidos, resistentes a la punción, que deben estar situados en la zona donde se realiza el procedimiento (acceso inmediato al contenedor), y éste nunca debe llenarse más de tres cuartos de su capacidad.

El personal que maneja el instrumento punzante es quien debe deshacerse de él y nunca dejarlo en una superficie. El responsable de un material punzante es quién lo utiliza.

4. Desinfección y esterilización adecuadas

Hay que realizar una limpieza previa de todo el material que va a ser esterilizado para eliminar sangre, fluidos o restos adheridos a su superficie.

5. Eliminación apropiada de residuos

Residuos no cortantes o punzantes deben eliminarse en bolsas de plástico apropiadas a tal fin; los residuos punzantes o cortantes, como se ha dicho en contenedores rígidos. Tanto unas como otros deben contratarse con empresas especializadas y autorizadas para facilitar, y destruir posteriormente, estos residuos.

Prevención secundaria: actuación ante un accidente biológico

Actuación inmediata

Ante una herida cutánea (por punción o corte) o ante una salpicadura en piel no íntegra se debe⁴:

1. Retirar el objeto y desecharlo en un contenedor.
2. Lavar con agua y jabón, dejar que fluya la sangre durante 2 o 3 minutos. No debe exprimirse la herida para extraer la sangre porque produce hiperemia, lo que podría aumentar el riego de infección.
3. Desinfectar con un antiséptico del tipo de la povidona yodada o el gluconato de clorhexidina.
4. Cubrir con un apósito impermeable.

Ante la salpicadura sobre mucosas se debe lavar con agua abundante o suero fisiológico durante unos 10 minutos. Nunca deben usarse productos cáusticos como la lejía⁴.

Actuación posterior

Una herida cutánea o una salpicadura sobre piel no íntegra es una urgencia médica que debe recibir asistencia inmediata. El trabajador debe acudir de forma urgente a su servicio de salud laboral, o de prevención de riesgos, o su mutua de accidentes.

El riesgo de transmisión de VHB, VHC y VIH1 depende de múltiples factores; entre otros, del tipo de fluido inoculado. Es importante conocer el estado serológico del paciente fuente; si no se conoce se realizará una extracción sanguínea inmediata previo consentimiento informado⁷. Si el paciente no da su consentimiento, debe considerarse positivo para los virus mencionados^7,8. La muestra debe remitirse lo más rápido posible a microbiología para la determinación de antígenos y anticuerpos: AgHBs, AcVHC (si es positivo se determinará la carga viral) y AcVIH (si es positivo se determinará la carga viral). La determinación serológica debe ser realizada en el plazo de tiempo más breve posible y la del VIH en un plazo máximo de dos horas, siempre con carácter de urgencia. La del VHB en 48 horas máximo⁴.

Al trabajador o sanitario que haya sufrido el accidente no será necesario extraerle sangre, a no ser que la fuente sea positiva para alguno de los virus analizados.

VHC

Riesgo de transmisión

El VHC no se transmite de manera eficaz por exposición laboral. La incidencia media de seroconversión, después de un contacto con sangre de un paciente VHC positivo, es de 1,8%⁹, con un rango de 0‑7% siendo muy rara la transmisión a través de las membranas mucosas.

Profilaxis postexposición (PPE)

No existe una PPE efectiva frente al VHC. Se ha visto que para que el tratamiento sea eficaz debe existir ya una infección instaurada⁴.

Seguimiento

Se debe realizar un control serológico de AcVHC y transaminasas hepáticas a las seis semanas, y a los tres y seis meses del accidente biológico^1,4. En estos trabajadores es muy importante el seguimiento para diagnosticar cuanto antes una posible infección aguda por VHC, en cuyo caso el tratamiento precoz es más eficaz⁴.

VHB

Riesgo de transmisión

El riesgo de transmisión debido a una exposición percutánea a sangre contaminada por VHB es de un 30% si el paciente es positivo para los antígenos AgHBs y AgHBe. Sin embargo, se considera menor del 6% si es negativo para el AgHBe¹⁰.

Profilaxis postexposición

La PPE variará según sea el estado vacunal que tenga el trabajador en ese momento¹¹:

Un trabajador que no esté vacunado, o con títulos de AcHBs inferiores a 10 UI/ml, y sufre un accidente con una fuente positiva para VHB deberá iniciar una pauta de vacunación en 3 dosis: primer día, 1 mes y 6 meses. Además, se administrará la inmunoglobulina específica (IgHB) antes de las primeras 24 horas. La administración de la primera dosis de vacuna y la de Ig serán simultáneas en diferentes zonas corporales.

Si el trabajador está correctamente vacunado y presenta títulos mayores a 10 UI/ml de AcHBs, no se requiere realizar ninguna acción.

Seguimiento

Se debe realizar el seguimiento de la pauta vacunal y asegurarse de que al trabajador se le han administrado la segunda y tercera dosis, al mes y a los 6 meses. Deberá realizarse determinación de AcHBs al mes y medio de haber concluido la vacunación para constatar que la inmunización ha sido correcta. Se harán nuevas serologías para el VHB a las 6 semanas, 3 y 6 meses^1,4.

VIH

Riesgo de transmisión

El riesgo de transmisión del VIH en trabajadores sanitarios por exposición percutánea a sangre ha sido estimado en un 0,3% (IC 95%: 0,2 a 0,5%), lo que supone tres infecciones por cada 1.000 incidentes¹⁰. El riesgo tras exposición de mucosas a salpicaduras de sangre es menor, 0,09% (IC 95%: 0,006 a 0,05%); siendo aún más reducido cuando el contacto es con piel no íntegra¹².

No se ha cuantificado el riesgo de transmisión después de una exposición a otros fluidos o tejidos, pero cabe esperar que sea considerablemente menor al estimado por contacto con la sangre⁴.

El riesgo de transmisión depende de múltiples factores:

• Situación serológica previa del trabajador.
• Tipo de exposición: la vía percutánea conlleva más riesgo que la exposición a las mucosas.
• Cantidad de virus presente en inóculo: la exposición a elevadas cargas virales se asocia a mayor riesgo; por lo que existe más peligro si la contaminación acontece en fases agudas o avanzadas de la enfermedad, o si no existe tratamiento antirretroviral específico (TAR)¹³. No obstante, una carga viral indetectable no elimina por completo el riesgo de transmisión, aunque sí lo hace muy improbable¹².
• Es importante el tiempo transcurrido desde la exposición, así como la profundidad que alcance el pinchazo; a mayor profundidad mayor riesgo⁴.
• Tipo de material: hay mayor riesgo si el pinchazo sucede con una aguja hueca que con aguja maciza o bisturí. Igual consideración tiene el diámetro: a mayor diámetro más riesgo⁸.
• Tipo de fluido: el mayor riesgo se debe a la sangre presente en el dispositivo⁸.
• Factores barrera: los guantes disminuyen un 50% el volumen inyectado, y la piel intacta es una excelente barrera⁴.

Profilaxis postexposición

Frente a un accidente biológico con un VIH positivo de fuente desconocida, pero con alta evidencia de que sea positivo, la recomendación de realizar una PPE debe considerarse cuidadosamente debido a los múltiples efectos secundarios. En el caso de una mujer en edad fértil se recomienda realizar la prueba de embarazo previamente al tratamiento; aunque no se contraindica el tratamiento, en caso de embarazo varían los fármacos a utilizar.

La PPE debe iniciarse preferiblemente entre las dos y seis horas posteriores a la exposición porque se considera mayor la efectividad. Si no es posible conocer el resultado de la serología del paciente en ese periodo puede optarse por iniciar el tratamiento, que se suspendería en el caso de que la fuente fuera negativa. Se desaconseja iniciar el tratamiento transcurridas 24 o 36 horas desde el accidente biológico^4,8.

Previo al tratamiento se debe realizar control de toxicidad con hemograma, función renal y hepática que se repetirá a las dos y seis semanas del accidente⁴.

Las pautas de elección más adecuadas serían^8,14,15:

1ª Truvada 1/24h + Isentress 1/12h (4 semanas).

2ª Truvada 1/24h + Reyataz 1/24h + Norvir 1/24h (4 semanas).

3ª Truvada 1/24h + Prezista 2/24h + Norvir 1/24h (4 semanas).

A pesar de que Raltegravir (Isentress) tiene una posología menos cómoda, ha demostrado mejor adherencia y tolerancia con menor riesgo de interacciones.
En las pacientes gestantes, la pauta aconsejable sería:

Combivir 1/12h + Kaletra 2/12h (4 semanas).

En las pautas antemencionadas es importante la forma de administración con o sin líquidos y alimentos, considerando la posible interacción con otros fármacos.

Seguimiento

El control serológico del trabajador con AcVIH debe realizarse a las 4 o 6 semanas, 3 y 6 meses^1,4.

Conclusiones

La prevención que realmente se ha mostrado eficaz es la primaria, evitando que se produzca el accidente biológico; de ahí la importancia que tiene la información y la formación a los trabajadores de las normas básicas de prevención.

En las prevenciones secundarias, la más importante es la correcta inmunización de la hepatitis B, debido al alto riesgo de transmisión por accidente biológico (hasta un 30%). La vacuna frente al VHB ha demostrado un alto grado de eficacia. Los trabajadores con riesgo de exposición deben estar vacunados y conocer sus marcadores de protección mediante analítica.

La PPE frente al VIH es costosa y tiene muchos efectos adversos. Se deberá valorar siempre cada caso individualmente y sopesar los beneficios y los perjuicios del tratamiento.

Un accidente biológico es una urgencia médica que requiere atención inmediata.

Bibliografía

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