Técnicas y efectos adversos
en la eliminación de tatuajes

Introducción

El origen de los tatuajes se remonta a la Edad de Piedra (12.000 a. C.), manteniendo su vigencia a través del tiempo y en las diferentes culturas. Los tatuajes han sido utilizados con finalidades muy variadas, desde meros motivos decorativos, hasta como identificadores de pertenencia a determinados grupos, laicos o religiosos, clases sociales y oficios.

La motivación para hacerse un tatuaje es muy diversa, aunque las principales suelen ser la ornamentación o reforzar la identidad personal. El deseo de eliminarlos también puede ser múltiple, como la de desprenderse del pasado o mejorar la actual identidad¹. Muchas veces simplemente es para cambiarlo por otro motivo decorativo.

El número de personas tatuadas ha experimentado un gran crecimiento en los últimos años. Se calcula que en Alemania y Reino Unido aproximadamente entre el 9 y el 12% de la población está tatuada, mientras que en EE. UU. las cifras suponen un 24%². La eliminación de tatuajes exige conocer una gran variedad de procedimientos, que serán revisados en este artículo.

Tipos de tatuajes y tintas

La técnica del tatuaje consiste en la inyección intradérmica de micropartículas de pigmento, que pueden variar en tamaño, composición y profundidad alcanzada.

En la mayoría de los pigmentos no queda clara la composición exacta y, a diferencia de la industria cosmética, en la industria del tatuaje las tintas y pistolas empleadas no tienen una regulación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). La mayoría de tintas o pigmentos no son considerados productos sanitarios; por el contrario, muchos provienen de la industria del automóvil o de las tintas para impresoras³, sin estar destinados en origen para la inoculación en la piel humana. Por esta razón, se han descrito distintas reacciones inflamatorias de hipersensibilidad de tipo alérgico, granulomatoso, liquenoide y pseudolinfomatosas, como respuesta a la inyección de determinados pigmentos.

Casi todos los pigmentos suelen ser mezcla de compuestos inorgánicos, como cromo, mercurio, cadmio, azufre, selenio, manganeso, titanio, hierro, cobre, aluminio o cobalto. Entre los compuestos orgánicos cabe considerar el carbono y los hidrocarburos aromáticos policíclicos. Los tatuajes se dividen en cinco categorías, según la causa o el profesional que los haya realizado: profesionales, aficionados, cosméticos, de origen traumático y médicos⁴.

Tatuajes profesionales. Son los más frecuentes. La estabilidad y perdurabilidad en el tiempo de los tatuajes indica que la mayor parte de los fagocitos no migran ni se desplazan, por lo que se conservan durante mucho tiempo. Pueden ser de múltiples colores y se realizan con máquinas que depositan la tinta a la misma profundidad.

Tatuajes de aficionados. Son realizados manualmente, empleando pigmentos como tinta china, carbón o ceniza. Suelen ser casi siempre negros y resultan más fáciles de eliminar.

Tatuajes cosméticos. Cada vez más populares, se utilizan para mejorar el aspecto físico, resaltar rasgos o camuflar defectos: maquillaje permanente para mejorar las cejas, los labios y los ojos. Se realizan como los profesionales con aparatos mecánicos, con pigmentos que suelen contener óxido de titanio y/o de hierro que, al oxidarse, se oscurecen virando hacia el gris o negro⁵.

Tatuajes traumáticos. Son el resultado de explosiones o accidentes, originando que algunas partículas pigmentadas queden incluidas en la dermis.

Tatuajes médicos. Son marcajes cutáneos con fines terapéuticos o para cubrir alguna zona hipopigmentada o una cicatriz.

Técnicas de eliminación de tatuajes

Tan antiguos como los tatuajes son los métodos para eliminarlos. En el año 543 d. C., Aetius, un médico griego, describió el primer método de destrucción de los tatuajes: la salabrasión. Desde entonces no se ha dejado de experimentar y probar sin que hasta ahora exista un método que elimine todos los tatuajes, totalmente o sin efectos secundarios.

Todos los métodos, ya sean mecánicos, químicos, o térmicos se basan en la eliminación de las capas externas de la piel, y se acompañan siempre de inflamación. La eliminación transepidérmica del pigmento se produce durante la fase exudativa. La respuesta inflamatoria promueve la actividad de los macrófagos, con incremento de la fagocitosis que permite la pérdida de pigmento adicional durante la fase de cicatrización⁶.

1. Destrucción mecánica

Salabrasión. Es uno de los métodos más antiguos para la destrucción de tejidos. Consiste en la aplicación de cloruro sódico sobre el tatuaje, de tal modo que sus cristales provoquen una abrasión mecánica de la piel hasta la dermis superficial, con posterior migración del pigmento al espacio extracelular por un mecanismo de osmosis. Suelen quedar restos pigmentarios y son frecuentes las cicatrices^4,7,8.

Dermoabrasión. Consiste en la destrucción del tejido tatuado con un aparato de abrasión mecánica. También deja restos pigmentarios y casi todos los casos presentan cicatrices residuales.

Escisión quirúrgica. Elimina por completo el tatuaje. Puede indicarse en pequeños tatuajes situados en zonas muy laxas. Por supuesto conlleva una cicatriz⁹.

2. Destrucción química

Es un método que utiliza compuestos químicos inyectados intradérmicamente, mediante pistolas de inyección, en múltiples puntos separados entre ellos unos 5 mm sobre toda la superficie del tatuaje. En sesiones posteriores se intercalan dichos puntos con el fin de minimizar el riesgo de cicatrices. Son necesarias de 4 a 6 sesiones. Los productos empleados son disolventes hiperosmóticos: glicerol, dimetilsulfóxido y glucosa, que han demostrado reducir significativamente la dispersión dérmica en modelos animales¹⁰. Estos agentes, capaces de eliminar con mayor eficacia los tatuajes porque no dependen del color, pueden producir necrosis tisular, infecciones, hipo o hiperpigmentación y cicatrices, por lo que resultan ser pobres coadyuvantes del tratamiento.

3. Destrucción térmica

La eliminación de tatuajes mediante quemadura con cigarrillos, planchas, o brasas está descrita como método popular en la literatura. No obstante, en el ámbito médico se ha utilizado el nitrógeno líquido y el electrocauterio, entre otros. Los resultados con ambos métodos son muy variables, aunque suelen dejar cicatrices más visibles que el propio tatuaje.

4. Destrucción por fuentes de luz

El tratamiento de los tatuajes con luz láser se inició en los años 60 del pasado siglo, empleándose inicialmente láseres de rubí, CO₂ o Argón que, si bien fueron eficaces para eliminar el tatuaje, también producían importantes riesgos cicatriciales y considerables cambios de textura. La primera publicación sobre este tema se hizo a principios de los años 70 con láser de CO₂¹¹.

El objetivo del tratamiento láser en los tatuajes es inducir un daño térmico de forma selectiva en las zonas pigmentadas mediante pulsos de emisión, en una longitud de onda que permita buena absorción de la luz por el pigmento del tatuaje, y de duración más breve que el tiempo de relajación térmica (TRT) del tejido afectado. La finalidad es eliminar los pigmentos del tatuaje sin dañar los tejidos circundantes.

Láser de CO₂. Es un láser que emite a 10.600 nm, en forma continua o pulsada. Su luz es bien absorbida por el agua y puede eliminar tatuajes en una sola sesión. Actúa vaporizando progresivamente el tejido donde se ha depositado el pigmento, estando indicado para pequeños tatuajes cosméticos de la cara, como los del contorno de labios o el perfilado de cejas¹¹.

En el postoperatorio inmediato aparecen flictenas, quemaduras y dolor, que deben ser tratadas con pomadas antibióticas y antiinflamatorias. Aun así, la eliminación del pigmento suele ser incompleta, con posible formación de cicatrices inestéticas debido a la distinta profundidad que puede tener el pigmento en la piel¹².

Láseres en modo Q‑Switched (QS). Están basados en el principio de la fototermólisis selectiva, propuesto por Anderson y Parrish en 1983.

Los láseres QS emiten una alta intensidad de energía en un tiempo muy corto, del rango de nanosegundos. Esta emisión de luz varía según las longitudes de onda de los diferentes láseres: QS Alejandrita (755 nm), QS Nd:YAG (emisión dual a 532 y 1064 nm) y QS rubí (694 nm). Esta luz es bien absorbida por las partículas de la mayoría de pigmentos y moderadamente por la melanina. La energía liberada por los láseres QS, y absorbida por el pigmento, produce una rápida difusión térmica; siendo el efecto mecano-acústico, en forma de onda de choque, el que fragmenta las partículas del pigmento para que puedan ser eliminadas por los macrófagos.

La energía que generan estos láseres es absorbida de una sola vez por el color coincidente más externo de la piel; de tal forma que el pigmento más profundo no se afecta, por lo que son necesarias múltiples sesiones para eliminar un tatuaje¹³. Esto condiciona la reparación reiterada de la piel, pudiendo aparecer cicatrices y/o cambios de textura y color tras las varias sesiones.

La respuesta al tratamiento de un pigmento particular depende de la longitud de onda del láser utilizado y viene determinada por el espectro de absorción del pigmento. En general, los tatuajes oscuros o negros (que absorben todos los colores de la luz del espectro visible), tanto aficionados como profesionales responden bien a los tres tipos de láseres QS. Otros colores, como el rojo y el verde, se pueden borrar de forma efectiva por el QS Nd:YAG (532 nm) y QS Alejandrita (755 nm), respectivamente. Actualmente, han surgido nuevos colores con gran variedad de matices debido a una composición química muy compleja y altamente variable¹⁴, como la gama de los colores naranjas y amarillos, que los hace altamente resistentes al tratamiento con láser. Esta resistencia podría ser debida a que la longitud de onda no es adecuada para ser absorbida por las partículas del pigmento, o bien que se precisan longitudes en el rango del ultravioleta, que son altamente absorbidas por la melanina cutánea. Esta interacción, además de dañar los melanocitos, impide la penetración adecuada de la luz en la dermis donde está depositado el pigmento del tatuaje.

La evaluación histológica con microscopia electrónica, tras la aplicación de láser QS, revela la destrucción del pigmento intracelular y su aparente fragmentación. Estos fragmentos podrían ser expulsados por la célula al espacio extracelular^15,16, originando un proceso inflamatorio, con llegada de macrófagos que redistribuirán los restos del pigmento a través de los vasos linfáticos hasta su eliminación por un mecanismo no completamente conocido¹⁷.

Resurfacing fraccionado. Los sistemas láseres basados en el Resurfacing Fraccional Ablativo (RFA) y Resurfacing Fraccional No Ablativo (RFNA) se utilizan frecuentemente en tratamientos dermatológicos y para la eliminación de tatuajes. Entre ellos, cabe considerar el láser de Er:YAG (emisión a 2940 nm).

El RFA ofrece una remodelación rápida de la piel con un riesgo muy bajo de cicatrices, basándose el fundamento de su empleo para la eliminación de los pigmentos del tatuaje en tres factores: la eliminación física por vaporización del tejido, la expulsión transepidérmica de las partículas del pigmento a través de los microcanales producidos por el RFA y el proceso posterior de cicatrización con eliminación adicional de pigmento. Su indicación queda limitada a la eliminación de colores de tinta como el amarillo, el naranja, el marrón y el blanco; especialmente si son resistentes a los láseres QS o se presentan reacciones alérgicas tras la eliminación con sistemas QS.

Nuevos láseres. Actualmente se investiga con nuevos equipos para mejorar la interacción luz-pigmento y lesionar menos la piel. Para lograrlo se acorta mucho más el tiempo de pulso, buscando nuevas longitudes de onda (titanio-zafiro 795 nm). Fruto de estas investigaciones es el desarrollo y comercialización de aparatos láser que trabajan en picosegundos, permitiendo un tratamiento más efectivo utilizando menores fluencias de energía, lo que disminuye la transferencia de energía térmica a los tejidos^18,19. No obstante, estos láseres tienen importantes limitaciones, como son la resistencia de algunos pigmentos, los efectos secundarios y, además, si los productos resultantes de la fotoescisión del pigmento pueden representar un problema adicional^4,6.

Imiquimod. En estudios con animales, la aplicación tópica de imiquimod desvanece los tatuajes. La combinación de imiquimod y el tratamiento con láser produce una mejor eliminación del pigmento de tatuaje en cobayas. Aunque, con el tratamiento coadyuvante con imiquimod se observa mayor inflamación y fibrosis en las muestras de piel obtenidas mediante biopsia²⁰.

Procedimiento de eliminación de tatuajes mediante fuentes de luz

Es recomendable tener en consideración lo siguiente:

1. Selección del paciente

Deben valorarse:

• Toma de fármacos. Es de especial interés saber si el paciente ha tomado isotretinoína en los seis meses anteriores al tratamiento; ya que hay estudios que informan de mayor incidencia de queloides si no se observa este plazo de seguridad^21,22. También deben extremarse las precauciones en pacientes sometidos a tratamiento con sales de oro (crisoterapia) por el riesgo de crisiasis, una pigmentación de color grisáceo, a veces con tonos verdosos, que se produce en áreas fotoexpuestas^23,24.
• Antecedentes de alteración en la cicatrización de heridas: queloides y cicatrices hipertróficas.
• Enfermedades infecciosas.
• Presencia de dobles tatuajes en la misma zona, lo que aumentará el riesgo de cicatrices indeseadas²⁵.

2. Pretratamiento

• Es muy importante explicar al paciente la necesidad de realizar múltiples tratamientos en función del color, la edad, y el fototipo; así como los posibles efectos adversos asociados a la técnica. Aunque las expectativas del paciente pueden ser altas, no es posible garantizar la eliminación completa⁵.
• En general, la composición exacta del pigmento no suele ser conocida por el paciente ni por el médico, lo que hace más imprevisible su eliminación. También será difícil determinar el número de sesiones, la elección del láser y los parámetros más apropiados.
• Se debe evitar el sol antes del tratamiento, ya que la melanina en la epidermis compite con el pigmento y pueden destruirse células que no contienen pigmento. Solo se recomienda el láser QS Nd:YAG (1064 nm) para ser aplicado en pacientes con fototipos oscuros o pieles bronceadas, ajustando debidamente la fluencia^26,27.

3. Procedimiento

• Todo el personal expuesto a la luz láser debe usar gafas protectoras adecuadas a las longitudes de onda con las que se trabaja. El paciente debe ser protegido con gafas adecuadas o con conchas oculares, según la zona a tratar. Así mismo, el profesional que maneja el equipo debe protegerse de posibles salpicaduras sanguíneas o de piel, sobre todo con el láser QS Nd:YAG (1064 nm)²⁸.
• La limpieza de la piel debe ser exhaustiva, retirando cualquier tipo de cosmético, especialmente protectores solares inorgánicos. En este proceso debe evitarse el alcohol para no correr riesgos de deflagración²⁹.
• Se recomienda aplicar anestesia tópica (lidocaína 2,5‑5% con o sin prilocaína) y/o emplear aire refrigerado en chorro. Puede precisarse la anestesia local con lidocaína, el bloqueo nervioso regional, o una combinación de ambos. Para áreas muy grandes, se puede tratar el tatuaje por segmentos o utilizar sedación oral.
• La elección del tipo de láser dependerá de factores como el color del pigmento, origen del tatuaje, y fototipo de piel del paciente. Como se ha comentado, en fototipos altos, el más indicado es el QS Nd:YAG (1064 nm), siendo también de elección si el pigmento está muy profundo, ya que tiene una mayor penetración en la piel con respecto a otros láseres.
• Los tatuajes de color azul o negro, así como los de aficionados, responden bien a los láseres QS de rubí, Nd:YAG y Alejandrita.
• La respuesta al tratamiento es más impredecible en los tatuajes con muchos colores. Los rojos, anaranjados y amarillos responden bien al QS Nd:YAG (a 532 nm) y los verdes al QS Alejandrita, aunque hay pigmentos de composición muy compleja que tienen una gran resistencia a su eliminación. En estos casos se recomienda realizar “ensayo y error”, es decir, se irradia una superficie pequeña poco visible y se valora intraoperatoriamente la reacción obtenida. Si inmediatamente tras la irradiación aparece una ceniza blanca (vapor y burbujas de gas debidos a un rápido calentamiento del tejido) que se resuelve en 20 minutos, el tratamiento es efectivo³⁰. También se valorará si hay puntos de sangrado. Si no se observan estas reacciones o bien la dosimetría o la longitud de onda no son adecuadas. Tras la prueba puede observarse un rápido y paradójico oscurecimiento del tatuaje por la reacción inflamatoria.
• Actualmente se están empleando cada vez más los láseres de picosegundos, tanto Alejandrita como Nd:YAG^18,19. La ventaja fundamental de estos sistemas radica en la emisión de un pulso ultracorto, más corto que el TRT de las partículas de pigmento del tatuaje, lo que induce un escaso efecto térmico y un gran efecto foto-acústico. Se emplean en todos los tatuajes, pero especialmente están indicados para la eliminación de tatuajes recalcitrantes y que no responden a otros láseres QS.

4. Postratamiento

• Para conseguir un resultado óptimo los cuidados postratamiento han de ser minuciosos y constantes.
• El personal que realiza el tratamiento debe estar preparado para tratar los efectos adversos que se presenten para prevenir las secuelas permanentes²⁸ (Figura 1).
• El área debe ser cubierta inmediatamente con ungüentos oclusivos con antibióticos, para la prevención de infecciones cutáneas.
• El paciente debe ser advertido que tras el tratamiento aparecerán costras que suelen durar entre 7 y 10 días, debiendo desprenderse por sí mismas.
• Debe evitarse totalmente el sol, incluso varios meses después de finalizar el tratamiento.
• Las sesiones pueden repetirse con un intervalo no inferior a las 6 semanas.

5. Efectos secundarios

• En fototipos altos suelen aparecer de forma inmediata formación de ampollas y descamación de la piel, que más tarde podría originar cicatrices e hipopigmentación³¹.
• Infecciones cutáneas secundarias: herpéticas y bacterianas, que de no ser tratadas correctamente pueden dejar cicatrices permanentes.
• En todos los fototipos y con cualquiera de los láseres mencionados se han descrito reacciones alérgicas al pigmento que pueden acompañarse de linfadenopatías localizadas transitorias^32‑34.
• Cuando se emplean altas fluencias puede producirse la ruptura de pequeños vasos, dando origen a una púrpura³¹.
• El paciente también debe ser advertido de la posible dispersión del pigmento en un área mayor que la del tatuaje original^4,6.
• Las hipo y/o hiperpigmentaciones transitorias o permanentes deben ser tenidas en cuenta^4,6.
• Las cicatrices se relacionan más con el uso de altas fluencias, empleo de láseres con emisión mayor de los nanosegundos o con longitudes de onda inapropiadas. Son más frecuentes si se usan láseres ablativos, como el de CO₂, o semiablativos como el de Er:YAG⁶. Igualmente sucede si no se resuelven correctamente las flictenas o se infectan³¹ (Figura 2).
• Es importante recordar que los cambios de textura de la piel y la posibilidad de formación de cicatrices son más más frecuentes en la cara y el cuello⁴.
• Por otro lado, puede producirse un oscurecimiento irreversible inmediato o progresivo de ciertos pigmentos del tatuaje tras el tratamiento con láseres QS^35,36. Estos cambios de color, que pueden llegar hasta el negro total, se han observado con diferentes colores como el blanco, carne, rojo, marrón, amarillo y carmesí. El mecanismo de estos cambios de color no es suficientemente conocido, pero se supone que es debido a la presencia de óxido férrico (color rosa), que tras la irradiación láser QS, puede virar a óxido ferroso de color negro azabache³⁷. En el color blanco y carne, la variación podría deberse a la alta presencia de óxido de titanio, altamente resistente^37‑40. En estos casos sería preferible el uso de láseres ablativos, o bien cambiar a un láser de onda larga Nd:YAG^39‑41.
• En general, a mayor número de sesiones más riesgo de efectos secundarios.
• El resultado insuficiente es frecuente cuando se trata de eliminar los nuevos pigmentos y en los tatuajes traumáticos.
• Cuando se tratan tatuajes traumáticos debidos a explosiones puede producirse el estallido de partículas inflamables, que hubieran quedado incluidas en la piel, al irradiar con el láser. En estos casos hay mayor riesgo de secuelas cicatriciales, pudiendo además ser peligro para el paciente y el médico²⁹.
• Actualmente se está investigando qué ocurre con los productos de descomposición de los pigmentos tras la irradiación láser, ya que si bien existen pocos estudios, Vasold recientemente demostró que la fotodescomposición de tatuajes, que contienen azopigmentos, produce 2‑metil-5‑nitroanilina, 2‑5-dicloroanilina y 4‑nitro-tolueno que, inicialmente, se localizan intracelularmente sin producir alteraciones. La irradiación láser los libera al medio extracelular permitiendo su dispersión por el organismo, siendo compuestos citotóxicos y cancerígenos⁴².

Conclusiones

En la actualidad, los métodos más eficaces de eliminación de tatuajes son los quirúrgicos, que siempre conllevan una cicatriz; los químicos y los basados en energía láser, aunque tampoco exentos de riesgos cicatriciales.

Los láseres más eficaces para la eliminación de tatuajes no deseados son los QS, con emisión en nano y picosegundos.

Cualquier láser que se utilice para la eliminación de tatuajes produce una lesión cutánea, con sangrado y riesgo de contagio de enfermedades, por lo que es preciso un control médico y sanitario estricto.

Cualquier láser que se utilice para la eliminación de tatuajes tiene el riesgo de dejar como secuela permanente una cicatriz postratamiento irreversible con las consecuentes secuelas, que deben ser tratadas por un equipo médico cualificado.

Los métodos químicos todavía deben demostrar su eficacia y para ello es preciso reducir o eliminar los efectos secundarios que han presentado en el pasado.

Los equipos láser, en manos expertas, suponen un tratamiento eficaz para la eliminación de tatuajes, aunque requieren una curva de aprendizaje compleja, experiencia y formación constante por parte de los profesionales implicados; que deben conocer la interacción láser-tejido y tratar los importantes efectos adversos que la técnica puede originar.

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