La obsesión por la belleza

Introducción

La Real Academia de la Lengua Española define lo bello como algo que, por la perfección de sus formas, complace a la vista o al oído y por extensión al espíritu. La belleza es inexplicable, indefinible, inobjetable. Las nociones de belleza juegan un rol crucial en la vida mental y social del ser humano¹. Desde el campo de la psicología evolutiva se sostiene que determinados atributos como la simetría, medianía y dimorfismo sexual contribuyen a encontrar la pareja ideal con fines procreativos². Estos atributos representan una forma subconsciente de comunicación, indicando salud y vitalidad^3,4. Las investigaciones sobre la belleza facial sugieren que la percepción de la belleza es innata y universal, transversal a razas y culturas, y con una clara relación con los circuitos neuronales de recompensa^2,5.

Además, en la actualidad adquiere otro valor ya que la belleza y juventud están ligadas al éxito y la popularidad. En este contexto, la medicina, la tecnología y la industria farmacéutica se esfuerzan en desarrollar nuevas técnicas y productos destinados a mejorar la apariencia, implementando tratamientos más seguros y con tiempos de recuperación más breves. La oferta crece día a día, se masifica y se amplifica a través de los medios de comunicación y las redes sociales. Lo que inicialmente estaba reservado a una élite, ahora está al alcance de cualquiera; añadiendo el mensaje de que los tratamientos médicos cosméticos son el camino hacia la perfección corporal⁶. De esta manera, la belleza y los procedimientos estéticos se convierten en objetos de deseo y de consumo. Consumo que se ha mantenido incluso en la emergencia sanitaria, como la que ha supuesto la pandemia por Covid‑19, tal como lo demuestran las últimas encuestas de la International Society of Aesthetics Surgery, que informan un incremento del 5,8% en los procedimientos estéticos ambulatorios durante este período⁷.

Las redes sociales han adquirido un rol protagónico, no solo en la difusión de imágenes e información de procedimientos, sino por la aparición de filtros y aplicaciones que mejoran la apariencia hasta límites casi imposibles. La omnipresencia de dichas herramientas que mejoran el aspecto de la piel, blanquean dientes, generan volumen en labios y pómulos proveen nuevos estándares, alterando la percepción, dando lugar a modelos irreales e inverosímiles de belleza. La publicación de autorretratos (selfies) en redes sociales puede alimentar circuitos de recompensa, pero también contribuye a perpetuar el ritual de chequeo de las publicaciones y a colocar el foco en la apariencia, o mejor en los ideales de apariencia, pudiendo llevar a situaciones de disconfort con la imagen corporal. Se ha descrito un nuevo fenómeno, denominado “Snapchat dysmorphia”, lo que se podría traducir como la dismorfia basada en fotografías y vídeos del propio sujeto sometidos a procedimientos que pretenden lucir como las versiones filtradas de sí mismos^8,9 (Figura 1).

Todo lo expuesto se ve reflejado en la consulta estética, dónde los pacientes acuden con ideales de juventud eterna en busca de la perfección. Sin duda, los procedimientos estéticos generan un alto impacto en la calidad de vida. Probablemente a muchas personas les gustaría cambiar algo de su apariencia, lo que es perfectamente entendible. El problema se suscita cuando los cambios se convierten en una obsesión¹⁰. Ante situaciones de este tipo cabe hacerse las siguientes preguntas: ¿qué pasa cuando la autopercepción se ve alterada? ¿Qué pasa cuando el paciente ve defectos inexistentes y busca ayuda en una consulta de medicina estética? ¿Cuál es el límite que un médico estético debe tener ante estas situaciones? Además, deben tenerse presentes determinados cuadros para una valoración más ajustada, entre los que destaca el trastorno dismórfico corporal.

Trastorno dismórfico corporal

La imagen corporal es la representación mental de cómo pensamos y sentimos el propio cuerpo. Es uno de los componentes de la identidad personal. Se inicia en la infancia y tiene un enfoque biopsicosocial. Se basa en distintas percepciones de tamaño, forma y superficie. Se siente, se percibe y se piensa. Además, esta imagen corporal está influenciada por cánones sociales y culturales. Se trata de un concepto complejo, conformado por cuatro componentes principales.

• Cognitivo: pensamientos y creencias.
• Perceptual: percepciones de forma y tamaño corporal.
• Afectivo: sentimientos hacia el propio cuerpo.
• Conductual: acciones dedicadas a la imagen corporal^10,11.

El trastorno dismórfico corporal (TDC) es una condición crónica y disfuncional, cuyo eje es la alteración de la imagen corporal, basada en dos componentes mayores, creencias falsas y percepciones equivocadas. Los pacientes manifiestan excesiva preocupación por un defecto realmente mínimo o completamente imaginario, emprendiendo conductas que consumen horas de su vida¹². El paciente toma su cuerpo como objeto pasible de alcanzar un ideal de belleza, ideal imaginario, ideal inalcanzable, y por inalcanzable, genera frustración, angustia y ansiedad, quedando atrapado en un círculo vicioso frente al espejo¹³.

El TDC fue descrito por Morselli en 1886, aunque pasó casi un siglo hasta que fue incluido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM). Actualmente el DSM‑V lo incluye dentro del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Según el grado de percepción (insight), las ideas que exhiben estos pacientes oscilan desde obsesiones, en las cuales el paciente reconoce su dificultad, a ideas sobrevaloradas, con una percepción pobre que pone en duda la veracidad de sus deformidades supuestas; pudiendo llegar a delirios, donde los pacientes se sienten completamente deformes, lo que repercute negativamente sobre su vida social^10,13,14. Para ellos el defecto que perciben está presente y es realmente importante. El foco de las preocupaciones va fluctuando, siendo más común en los aspectos faciales, cutáneos o capilares; aunque todo está bajo constante escrutinio con una preocupación permanente^10,13,15,16.

Cuadro clínico

El TDC se inicia alrededor de la pubertad, con distribución similar por sexos. Su prevalencia varía según la población estudiada, siendo de alrededor del 2,5% en la población general, pudiendo ascender hasta el 11% en consultorios dermatológicos, y alcanzando hasta el 53% en ciertas prácticas de cirugía estética^16‑18.

De manera similar al TOC, son pacientes con alto grado de exigencia estética, demandantes de perfeccionismo y simetría, que presentan pensamientos intrusivos y comportamientos repetitivos con gran pérdida de tiempo¹⁷. Presentan distorsión de la imagen corporal, basada en un componente perceptual, magnificando un supuesto defecto¹³. A esto se agregan déficits cognitivos que involucran dominios de atención, función ejecutiva y memoria, así como también alteración del procesamiento visual. La excesiva atención autofocalizada, con monitoreo y observación de su apariencia, da lugar a los rituales de chequeo y acicalamiento. Estos pacientes exhiben dificultad en el manejo de la atención selectiva, prestando mayor atención sobre el defecto percibido por encima de una mirada global; además se acompaña de presencia de errores cognitivos, como creencias catastróficas acerca de su futuro y su supuesta fealdad, interpretando las miradas ajenas con sesgo de amenaza o rechazo^11,18.

El distrés y la disfuncionalidad aumentan en situaciones sociales, generando ansiedad y depresión. Se menciona que los cuadros depresivos son diez veces más comunes y los episodios de ansiedad cuatro veces en pacientes con TDC¹⁹. La ansiedad suele canalizarse a través de rituales de camuflaje, como maquillajes, vestimentas, peinados y/o gafas. A esto se suman los rituales de chequeo frente a espejos o cualquier superficie reflejante. Estos rituales suelen ocupar por lo general muchas horas de sus vidas²⁰. Los períodos depresivos desencadenan conductas de evitación social, que van aislando paulatinamente al paciente y, en muchos casos, conduce al cese escolar o laboral^21,22.

En estos pacientes son muy frecuentes las conductas autoagresivas, como la dermatilomanía o pellizcado de la piel hasta grados de excoriación (skin picking disorder) o procedimientos realizados para disimular supuestos defectos, como el caso de pacientes que intentaron una lipoexéresis con cuchillo o lifting mediante engrapado¹⁶. Así mismo, es frecuente que concurran adicciones a distintas sustancias.

Es destacable que hasta el 75% de los pacientes con TDC ha presentado al menos un episodio de ideación suicida en algún momento del curso de la enfermedad y en el 25% se han informado intentos de suicidio. Es importante tener en cuenta que la posibilidad de suicidio está estimada en 45 veces más respecto de la población general, por encima del trastorno depresivo mayor²³.

Conviene saber que existe la posibilidad de conductas heteroagresivas, muchas veces dirigidas hacia sus médicos tratantes, que van desde amenazas e insultos hasta los daños físicos o demandas judiciales infundadas. En casos extremos se han documentado asesinatos sobre los médicos responsables^22,24.

Tres de cada cuatro pacientes con TDC acuden a la consulta de medicina estética y emprenderán un tratamiento innecesario con la casi constante insatisfacción posterior y el empeoramiento de los síntomas²⁵.

Diagnóstico

El diagnóstico habitualmente es tardío, en parte porque generalmente los pacientes deambulan por consultas dermatológicas y estéticas durante años o décadas, y no acuden a un profesional en salud mental salvo en etapas de alto deterioro, consultando muchas veces por comorbilidades¹⁹. Entre los cuadros asociados más frecuentemente se encuentran el trastorno depresivo mayor, las fobias sociales, adicciones a sustancias, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos alimentarios, trastornos de personalidad y trastornos de ansiedad^19,26,27. Hay que remarcar que muchas veces son pacientes que acaban hospitalizados por cuadros de autolesiones²⁸.

Para abordar el diagnóstico se acepta que la herramienta más útil es el cuestionario para TDC, con una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad de alrededor del 90%^14,19,29 (Figura 2).

Los criterios diagnósticos establecidos en el DSM‑V son los que siguen.

1. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico, que no son observables o parecen sin importancia a otras personas.
2. En algún momento, durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos repetitivos, tales que mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas o presentar actos mentales recurrentes, como comparar su aspecto con el de otros como respuesta a la preocupación por el propio aspecto.
3. La preocupación es causa de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno alimentario.

En el momento del diagnóstico debe establecerse si cursa con dismorfia muscular y especificar el grado de percepción del paciente, ya que reviste gran importancia en el momento de plantear un plan terapéutico¹².

Conclusiones

El TDC es un cuadro grave, crónico y de diagnóstico tardío. Agravado por la posibilidad de ideación suicida e intentos de suicidio en números altísimos y que lleva al enclaustramiento doméstico, con baja escolar o laboral, configurando una muy baja calidad de vida.

El médico estético se encuentra en una situación estratégica ideal para identificar esta entidad. Los obstáculos por vencer son la falta de conocimiento, la frivolización de la consulta estética y la estigmatización del diagnóstico psiquiátrico.

La estrategia es la comunicación clara, la empatía, la información para el paciente y su entorno y la fortaleza del vínculo terapéutico. Se deberá desplegar toda la pericia técnica, experiencia, intuición y empatía para atender una demanda que muchas veces excede la esfera de lo corporal.

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