Revisión de la etiopatogenia
de las enfermedades que
relacionan la piel y la mente

Introducción

En las últimas décadas los dermatólogos y médicos estéticos se han percatado de que en la evaluación del paciente dermatológico no basta su diagnóstico somático, sino que también se debe hacer una evaluación integral de su estado psicólogo y/o psiquiátrico, así como de sus relaciones sociales^1‑4. En un mundo donde el aspecto físico cada vez es más importante para la autoestima, los dermatólogos y médicos estéticos acogen a más pacientes con lesiones físicas estigmatizantes, que en otro contexto social no habrían dado tanta importancia.

Pese a que los avances médicos han revelado los factores patogénicos de múltiples enfermedades, se ha comprobado que la predisposición individual y los factores socioculturales pueden jugar un papel importante tanto en la génesis como en la cronificación de ciertas enfermedades cutáneas, así como en la transmisión de ciertas patologías infecciosas o como facilitadoras de determinados carcinógenos. De hecho, históricamente la dermatología psicosomática existe desde que el término “psicosomático” fuera introducido en 1818 por Heinroth⁵.

Un claro ejemplo de esta situación puede encontrarse en la dermatosis que, por su aparición en la frontera entre lo interno y lo externo, el cuerpo y el medio ambiente, permite su exposición visual y, de ahí, la estigmatización que pueden sufrir estos pacientes. Está claro que la forma que tenga cada persona de vivir su enfermedad va a depender de la personalidad de cada uno, de las circunstancia personales que le rodean y de otros múltiples factores. Se sabe que aquellos pacientes que sufren algún tipo de trastorno emocional requieren de dos a cuatro hospitalizaciones más por razones médicas⁶. Además, el hecho de no descubrir el fondo psicopatológico en los enfermos implica una hospitalización más prolongada o un mayor número de hospitalizaciones.

En resumen, la dermatología psicosomática en el más estricto sentido de la palabra abarca todos los aspectos de los problemas intra e interpersonales que desencadenan la enfermedad junto con la forma de enfrentarse a ella. Debe tenerse en cuenta que los trastornos emocionales están presentes en al menos un tercio de todos los pacientes dermatológicos en los que los estresores externos e internos juegan un papel importante, sobre todo en el caso de las dermatosis crónicas.

A la luz de estos datos el modelo puramente biomecanicista de la enfermedad se está ampliando en todas las especialidades médicas con conceptos psicopatológicos y psico-sociales. De este modo, el paciente se convierte cada vez más en una persona integral, en el que la patología psicológica y/o psiquiátrica, así como las experiencias vitales y el contexto psicosocial son decisivos en el desarrollo de la enfermedad. Estos trastornos pueden comenzar a nivel biológico, psicológico o social, pudiéndose compensar entre sí positiva o negativamente.

De hecho, el problema del suicidio entre los pacientes dermatológicos ha recibido muy poca atención siendo subestimado en el pasado; sucediendo también en el caso de la dermatitis artefacta en la que los pacientes se auto infligen graves lesiones en la piel en el contexto de problemas psiquiátricos y psicológicos. Está claro que los pacientes con problemas cutáneos tienen, en muchas ocasiones, problemas en las relaciones interpersonales; muchos pacientes se refugian en el aislamiento como arma defensiva y necesitan, por tanto, ayuda dermatológica y psicológica. Por ello separar el problema dermatológico del psicológico puede ser muy complicado dadas las interconexiones que a menudo existen.

El objetivo de esta revisión es analizar la posible relación entre diferentes aspectos psicológicos y determinadas alteraciones dermatológicas y, con ello, sensibilizar a los diversos especialistas, principalmente a los médicos de atención primaria, dermatólogos y médicos estéticos. El avance de la medicina en dermatología permite hacer diagnósticos mediante una imagen o mediante la telemedicina, olvidándose de este modo de la evaluación de los factores psicológicos presentes y, muchas veces, condicionantes en el paciente.

Clasificación de la dermatología psicosomática

Según las investigaciones realizadas en la clínica diaria, la clasificación de la dermatología psicosomática se divide en:

1. Dermatosis de causa psíquica o psiquiátrica sin ningún componente somático.
2. Dermatosis de base multifactorial cuyo curso es un patrón emocional (enfermedades psicosomáticas).
3. Enfermedades psiquiátricas graves secundarias a graves deformidades de la piel.

En la Tabla I se realiza una detallada clasificación de este tipo de enfermedades modificada por Jufferany en función de su relación con factores estresantes y psicológicos (enfermedades psicosomáticas)⁷.

Papel de los neurotransmisores en los
mecanismos psicosomáticos en dermatología

Las dermatosis multifactoriales (grupo 2) tienen una base poligenética; sin embargo, y a pesar de esta predisposición genética, existen múltiples factores endógenos y exógenos que influyen en su comienzo, curso y desenlace, pudiendo ser frecuentemente desencadenadas por factores psicosociales.

La evolución de la enfermedad, generalmente crónica y recurrente, se caracteriza por una serie de alteraciones del sistema inmune. Para explicar este aumento de la patología psicosomática, se puede decir que, en primer lugar, se diagnostican más y, en segundo lugar, están vinculadas al estrés crónico que impregna actualmente nuestra sociedad⁸.

La asociación entre la psique y la piel parece pues muy estrecha cuando esta última está enferma. Y, especialmente, cuando la inmunidad está implicada en las enfermedades cutáneas. Se han definido algunos conceptos psicogénicos para explicar la provocación de lesiones cutáneas por factores psicológicos o por episodios estresantes de la vida^9‑10.

Estas teorías no descartan la existencia de un sustrato bioquímico en las enfermedades psicosomáticas cutáneas. Más bien, la influencia de la psique en la piel implica que existen factores químicos que trasladan la emoción o el estrés a una lesión cutánea; factores que probablemente son neurotransmisores o neuromoduladores y hormonas^11‑12.

Neuromoduladores cutáneos

Se han descrito unos veinticinco neuromoduladores y neurohormonas en la piel de los seres humanos^13‑14. La mayor parte de ellos son neuropéptidos: sustancia P (SP), neuropéptido Y (NY), péptido intestinal vasoactivo (PIV), péptido histidina-isoleucina (PHI), somatostatina, neurotensina, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC), neurocininas, péptido de liberación de la gastrina (PLG) y la bradicinina. Otros son neurohormonas: prolactina, hormona estimulante de los melanocitos (HEM), hormona adrenocorticotrópica (HAC), catecolaminas, encefalinas, endorfinas o acetilcolina. La cantidad de neuromoduladores varía en función del individuo, de la enfermedad y de su localización.

Conexiones nerviosas.
Asociaciones funcionales entre la piel y el sistema nervioso

Los primeros contactos entre las neuronas y las células epidérmicas fueron descritos por Friedrich Merkel¹⁵, por lo que estas células llevan su nombre. Las células de Merkel o células neuroendocrinas epidérmicas están generalmente en contacto con las terminaciones nerviosas¹⁶. Paul Langerhans también sospechó la existencia de estas conexiones con las células que hoy llevan su nombre, células de Langerhans, y cuya hipótesis ha sido confirmada recientemente¹⁷.

Igualmente se ha descrito una interdependencia entre los nervios cutáneos (epidermis, dermis y anejos) y las células de Merkel¹⁸, si bien ésta es facultativa¹⁹. Es decir, las células de Merkel aseguran el soporte metabólico a los axones, regulan la posición de las terminaciones nerviosas y envían información de su posición dentro del organismo.

Los neuromoduladores que actúan sobre las células cutáneas y sus funciones, lo hacen con mayor frecuencia a través de los receptores de la proteína G en células endoteliales, musculares, glandulares ecrinas o apocrinas, del sistema inmune, fibroblastos y células epidérmicas.

La adrenalina o epinefrina reduce la proliferación de los queratinocitos al modificar el ciclo celular²⁰. Las catecolaminas parecen estar sintetizadas principalmente por queratinocitos indiferenciados, a la vez que inducen la expresión de los receptores. A través de su receptor nicotínico, la acetilcolina altera tanto la adhesión como la migración de queratinocitos en los cultivos²¹.

La SP presenta efectos variables sobre la proliferación de queratinocitos, dependiendo de las circunstancias experimentales, es decir, la estimulación^22‑23 o inhibición del efecto inductor del PIV sobre la proliferación²⁴.

El sistema neuro-endocrino-inmuno-cutáneo

El sistema neuroendocrino, el inmunológico y la piel comparten propiedades e interrelaciones que permiten definir una función común; aunque a menudo se consideran independientes los unos de los otros. Se propone el concepto de sistema neuro-endocrino-inmuno-cutáneo (SNEIC) dado que los tres están íntimamente relacionados anatómica y psicológicamente entre sí, tanto en condiciones normales como en el transcurso de determinadas enfermedades. Relaciones que pueden ser físicas, químicas y funcionales. Todas las células del SNEIC se comunican por medio de neurotransmisores y citocinas con el fin de mantener la homeostasis entre los diferentes tipos celulares.

Reacción del sistema nervioso ante una enfermedad cutánea

El sistema nervioso (SN) desempeña una función importante en la mayoría de las dermatosis, especialmente en los trastornos inflamatorios o autoinmunes, actuando sobre las células inmunes a través de neurotransmisores, como en la psoriasis^25‑26, dermatitis atópica^27‑28, prurigo^29‑30 o vitíligo^31‑32.

La psoriasis es el mejor ejemplo de la importancia del SN en un trastorno cutáneo. Una de las posibles etiologías es a menudo psíquica. En estudios recientes se constató la presencia de diferentes grados de estrés antes de la aparición del primer síntoma de psoriasis, entre el 32% y el 90% de todos los casos. El estrés precede al inicio del trastorno o de sus manifestaciones iniciales en menos de un mes y, en dos tercios de los casos, en menos de 15 días²⁵. Los pacientes con psoriasis fueron más sensibles al estrés que el grupo control; de ahí que los efectos beneficiosos de la psicoterapia o de fármacos psicótropos para la psoriasis tengan una eficacia por todos conocida.

Independientemente de la presencia o ausencia de estrés, se observa algún tipo de alteración psiquiátrica en al menos dos tercios de los pacientes²⁵. Con todo, la psoriasis no parece deberse a un tipo especial de personalidad ni a un trastorno psiquiátrico específico. Después de la denervación quirúrgica o traumática, conocida como dermoabrasión, las lesiones psoriásicas regresan a menudo³³. Durante el transcurso de la psoriasis, la inervación se hace más densa, afectando fundamentalmente a las fibras nerviosas intraepidérmicas productoras de la SP³⁴.

En la dermatitis atópica se observan alteraciones neurocutáneas. La SP, el PRGC y la densidad de fibras nerviosas aumentan, al tiempo que disminuye la inervación adrenérgica²⁷ y desaparecen las fibras inmunorreactivas a la somatostatina³⁶. La distribución de las células epidérmicas y dérmicas inmunorreactivas está muy alterada³⁷, y las células dendríticas de la epidermis presentan inmunorreactividad al NY.

Las concentraciones plasmáticas de prolactina se elevan durante los brotes de dermatitis atópica²⁸. Durante el transcurso de prurigo nodular, la densidad de fibras nerviosas aumenta y se produce una liberación excesiva de SP, PIV y PRGC³⁰. Estas alteraciones no representan manifestaciones secundarias al traumatismo mecánico secundario al rascado, puesto que no se han observado en la piel liquenificada de los pacientes con eccema crónico.

Conclusiones

La etiopatogenia que justifica que los factores psiquiátricos y psicosociales se vean reflejados en la piel son debidas a una alteración del SNEIC que modifica las concentraciones plasmáticas de neurotransmisores y hormonas. Se proponen dos explicaciones. La primera, que la incidencia de los trastornos cutáneos después de un estrés parece estar asociada a determinados perfiles de personalidad y a la larga a determinadas reacciones al estrés de diferentes neurotransmisores. En segundo lugar, hay una asociación con antecedentes genéticos e inmunes. Así pues, las teorías inmunológicas y neuropsicológicas de los trastornos cutáneos no son en absoluto contrapuestas sino complementarias.

Ante esta realidad, los especialistas que se enfrentan a la patología dermatológica deberían realizar un abordaje más global de la enfermedad, dando importancia a aquellos factores psiquiátricos, psicológicos o psicosociales que a menudo aparecen en estos enfermos. Por lo tanto, es necesaria una historia clínica completa en la que además de descartarse cualquier patología orgánica, fuesen valorados clínicamente aquellos factores o síntomas relacionados con la ansiedad y la depresión, principalmente.

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