Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Eficacia comparada de la intralipoterapia
con desoxicolato de sodio o alternada
con carboxiterapia en los tratamientos
de la región trocantérea

Comparative efficacy of intralipotherapy with sodium deoxycholate or alternating with carboxytherapy in the treatment of the trochanteric region

Autores

Introducción

Las adiposidades localizadas en la región trocantérica suponen un problema estético de difícil resolución. Son muchas las técnicas no quirúrgicas utilizadas, mesoterapia, incluyendo el empleo de medicación homeopática, criolipólisis, cavitación por ultrasonidos o radiofrecuencia1. A todas las anteriores cabe sumar la intralipoterapia con desoxicolato de sodio y la carboxiterapia. La dificultad de la intervención en esta zona radica en que, tanto anatómica como evolutivamente, es dependiente de las fluctuaciones de las hormonas femeninas, lo que hace que los resultados de los diversos tratamientos sean poco predictivos y menos evidentes comparados con otras regiones corporales2. Tan importante es para las pacientes el volumen como la apariencia de la piel, ambas características se encuentran relacionadas con el trasfondo estrogénico. Dicha acumulación de tejido graso en esta zona anatómica provoca alteraciones estéticas del contorno corporal que pueden acompañarse de paniculopatía edemato-fibro-esclerosa (PEFE). Aunque esta conformación es típica femenina, la acentuación de las adiposidades en la zona glúteo-trocantérea conlleva una compresión de la microcirculación con sus consecuentes resultados y alteraciones dérmicas.

El tejido adiposo está constituido por dos capas diferentes, separadas por la fascia superficial: la areolar o externa que se encuentra en contacto con la dermis, está formada por adipocitos globulares y de gran tamaño con orientación vertical; la capa lamelar o profunda, presenta adipocitos fusiformes, más pequeños y con disposición horizontal (Figura 1). Sin embargo, en la región glúteo-femoral femenina, la grasa areolar es más abundante con adipocitos metabólicamente más estables y resistentes a la lipólisis. La formación de este tejido y su engrosamiento ocurre durante la pubertad bajo la influencia por los estrógenos, especialmente por el 17‑beta estradiol que promueve la replicación de los adipocitos3.

Figura 1
Figura 1. Se muestran las capas de distribución de la grasa y la diferencia entre tejido adiposo normal y con celulitis. Modificado de Dermothèque.

Así mismo, la lipólisis se encuentra regulada por un balance entre los receptores beta-adrenérgicos, que estimulan la lipólisis, y los alfa‑2 adrenérgicos, que poseen acción antilipolítica. El adipocito también cuenta con receptores estrogénicos; el estradiol, al igual que la insulina, estimula la lipogénesis y produce hipertrofia adipocitaria. Por otra parte, el estradiol también estimula los receptores alfa‑2 adrenérgicos subcutáneos, lo que favorece la acumulación de grasa a este nivel4.

La acción estrogénica se refuerza por la conformación anatómica femenina. Según Nürnberger y Müller la apariencia de la piel y de la PEFE es causada por herniaciones de la grasa, que protruyen desde la hipodermis a la parte inferior de una dermis donde la interfase dermo-hipodérmica se encuentra debilitada, lo que da como resultado la apariencia edematosa, fibrosa y nodular característica5. Estas herniaciones tienen su origen en los septos fibrosos del tejido adiposo femenino, ya que se encuentran dispuestos en forma perpendicular a la superficie cutánea, separando así lóbulos voluminosos que presionan hacia la dermis. Aunque no es la única razón, ya que en mujeres con IMC normales también hay irregularidades cutáneas. Se han descrito alteraciones en el tejido subcutáneo, donde los septos fibrosos son laxos y finos; en la resistencia y elasticidad de la piel, y en el sistema linfático. Además de alteraciones microcirculatorias (con microtrombos, microhemorragias y edema dérmico)6.

Desde los años 70 del pasado siglo se realizaron estudios para establecer el tratamiento de la grasa localizada con el uso del Lipostabil-Netterman, un preparado de fosfatidilcolina, deshidrocolato de sodio y alcohol bencílico. Posteriormente, Ceccarelli (1987) utilizó el suero hiperosmolar7, Rittes, en 1995, usó la fosfatidilcolina8,9 y Salti, en 2008, empleó fosfatidilcolina y desoxicolato de sodio, tanto para el tratamiento de adiposidades localizadas como para tratamiento no quirúrgico de lipomas10. Finalmente, en 2009, Motolesse11 y Rotunda12 establecieron que el desoxicolato de sodio causaba una lisis celular adipocitaria (adipocitólisis) por su acción detergente, con efectos definitivos y seguros, debido a la solución micro-gelatinosa acuosa que contiene; un polímero de 3:6‑anhidro-L‑galactosa y D‑galactosa, que le confiere una vida media breve y evita la difusión a los tejidos adyacentes al lugar de la infiltración, lo que previene complicaciones y lo convierte en una alternativa eficaz para el tratamiento no quirúrgico de acúmulos grasos localizados.

Desde 1930 se vienen publicando trabajos sobre el uso de la carboxiterapia, que consiste en la infiltración de CO₂ por vía subcutánea de forma local y controlada. Este tratamiento posee dos mecanismos de acción fundamentales, uno farmacológico y otro mecánico. El CO₂ tiene un efecto vasodilatador sobre la microcirculación al disminuir el pH de la fibra muscular lisa y estimular los receptores beta-adrenérgicos con la consecuente fosforilación de miosina lo que conlleva un aumento del flujo sanguíneo y un mayor aporte de hemoglobina. Por otro lado, la reacción inflamatoria local estimula mecánicamente los receptores parasimpáticos, liberando acetilcolina lo que contribuye a la relajación vascular13. Asimismo, se potencia el efecto Bohr, al ser mayor la afinidad de la hemoglobina por el CO₂ que por el O₂, se libera más O₂ en los tejidos tratados, estimulan la formación de factores angiogénicos y de crecimiento endotelial como consecuencia de la hipercapnia tisular, lo que reduce la estasis linfática14. Por otra parte, la distensión del tejido subcutáneo libera bradiquinina, serotonina, histamina y catecolaminas, lo que estimula a los receptores beta-adrenérgicos aumentando la lipólisis que, a su vez, se encuentra favorecida al aumentar los procesos oxidativos de los ácidos grasos.

El objetivo es determinar y comparar la tolerancia, eficacia clínica, satisfacción y seguridad de la intralipoterapia con desoxicolato de sodio solo y alternada con carboxiterapia en los tratamientos de adiposidades localizadas y PEFE en la región trocantérea en la misma paciente.

Material y método

Es un estudio abierto prospectivo, no aleatorio. Se seleccionaron 9 mujeres voluntarias con adiposidades localizadas en región trocantérea y culotte de cheval, con una edad media de 29,7 ± 6,9 años, IMC de 23,6 ± 3,0 y con un promedio de medidas de contorno del muslo de 62,7 ± 4,60 cm (rango 57,3 - 68 cm). Según la clasificación de Curri15, 7 pacientes tenían PEFE en grado II y 2 en grado III. La localización de grasa glúteo-trocantérea según la clasificación de Gasparotti fue de 1 persona Tipo 1; 4 Tipo 2; 2 Tipo 3 y 2 Tipo 416. Cinco de las pacientes tomaban anovulatorios.

Se tomaron como criterios de inclusión que fueran pacientes sanas que presentaran adiposidades localizadas en la región la trocantérea y culotte de cheval, sin antecedentes de tratamiento quirúrgico previo, tal que liposucción, ni otros tratamientos de medicina estética previos a los 6 meses del inicio del estudio. Además, debían leer y aceptar las condiciones del estudio.

Se consideraron criterios de exclusión que fueran pacientes con sobrepeso/obesidad, hubieran sido sometidas a liposucción previa en región trocantérea, o presentasen alguna alteración cutánea inflamatoria o infecciosa en la zona a tratar. También quedaron excluidas mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.

Para el tratamiento se utilizó infiltración de 12 ml de Aqualyx® (solución microgelatinosa acuosa de polímero de 3:6‑anhydro-I‑galactosa y D‑galactosa, sistema tamponado, 3 alfa, 12 alfa-Dihydroxy-5beta-24‑oico de colato de sodio, solución fisiológica y cloruro de sodio). A la ampolla de Aqualyx® se le añadió 0,3 ml de lidocaína, por zona a tratar.

A todas las pacientes se les realizó historia clínica completa, medidas del contorno de cada muslo y diámetro bitrocantéreo. Se les tomaron fotografías de frente y de perfil de la región glúteo-femoral al inicio del estudio, después de cada sesión y a la finalización del tratamiento. La evaluación se realizó con una escala tipo Likert de 4 puntos para determinar importancia que le daban los pacientes a la lipodistrofia y las alteraciones de la piel; para el estudio de efectividad y satisfacción se empleó una escala de 15 puntos.

A todas las pacientes se les pidió realizar una dieta equilibrada con el fin de no modificar el peso corporal, no utilizar cremas con efecto anticelulítico después de la infiltración ni prendas de compresión durante los 3 días posteriores a la intervención. También se les aconsejó no tomar analgésicos ni antiinflamatorios tras la infiltración.

Protocolo de tratamiento utilizado

En la región trocantérea y culotte de cheval del miembro derecho, se realizaron tres sesiones de intralipoterapia, infiltrando 12 ml de desoxicolato de sodio con 0,3 ml de lidocaína, a través de una aguja Lipoinject 25G de 0,50 x 70 mm, en abanico retrotrazante. Se realizaron 3 sesiones de intralipoterapia con un intervalo de 21 a 25 días.

En la región trocantérea y culotte de cheval del miembro izquierdo, previamente a la realización de la intralipoterapia se infiltraron de 150 a 200 ml de CO₂ mediante aguja 30 G ½. Este tratamiento se repitió a intervalos de 6 a 8 días después cada infiltración de intralipoterapia con desoxicolato de sodio. Se realizaron 3 sesiones de desoxicolato de sodio y 9 sesiones de carboxiterapia.

Resultados

El 89% de las pacientes refirieron que daban mucha importancia a la apariencia de la piel y el 11% le concedió moderada importancia. En cuanto al volumen, un 44% le dieron mucha importancia y un 56% moderada importancia.

Respecto de la tolerancia a la infiltración con desoxicolato de sodio durante la primera sesión, un 11% de las pacientes no tuvieron ninguna molestia, el 33% poca y el 56% bastante. En la comparación, con desoxicolato de sodio alternando con carboxiterapia, un 11% de las pacientes no refirieron molestias, un 22% pocas, un 22% bastantes y un 45% muchas.

Durante la segunda y tercera sesión, las molestias tras la infiltración con desoxicolato de sodio: 11% no tuvo ninguna molestia, 56% pocas y un 33% bastantes. Con desoxicolato de sodio alternando con carboxiterapia, un 11% de las pacientes refirieron no haber tenido ninguna molestia, un 44% pocas y un 45% bastantes. Como efectos adversos se recogieron la inflamación tras la infiltración con hipertermia, edema localizado y algunos hematomas que remitieron en 10 o 15 días.

Cambios observados tras la infiltración de desoxicolato de sodio. Escala de 0 a 15

En el miembro inferior derecho, que se utilizó únicamente desoxicolato de sodio, se observó una reducción de 1,3 ± 0,4 cm perdidos (rango de 0,9 cm a 1,7 cm), con p=0,36. En la valoración con respecto al volumen, la mayoría de las pacientes, 89%, observaron una moderada mejoría y el 11% una mejoría notable.

En cuanto a la mejoría del aspecto de la piel, PEFE, el 33% de las pacientes encontraron ligeros cambios, el 45% moderados y el 22% notables.

Cambios observados en el protocolo alternado de desoxicolato de sodio y carboxiterapia. Escala de 0 a 15

En este protocolo, aplicado al miembro inferior izquierdo, se obtuvo una media de 2,7 ± 0,5 cm perdidos (rango de 2,7 a 3,2 cm); siendo la diferencia significativa (p=0,054) comparado con las medidas iniciales. En la valoración sobre la disminución de volumen, el 22% de las pacientes lo refirieron como moderado y el 78% como notable (Figura 2).

Figura 2
Figura 2. Comparación de los cambios de volumen en relación con el uso de desoxicolato de sodio únicamente o alternado con carboxiterapia.

En cuanto a mejoría en aspecto de la piel, PEFE, en el protocolo alternado, el 22% de las pacientes observaron cambios ligeros, el 22% moderados y el 56% notables (Figura 3).

Figura 3
Figura 3. Comparación de los cambios en la apariencia de la piel en relación con el uso de desoxicolato de sodio únicamente o alternado con carboxiterapia.

En el protocolo de desoxicolato solo, la evaluación de la satisfacción respecto al tratamiento y resultados obtenidos fue: 32% de las pacientes lo refirió como excelente, 25% como muy bueno, 22% como bueno y 21% como regular. En el protocolo alternado de desoxicolato y carboxiterapia, la satisfacción con el tratamiento y los resultados fue mayor: 56% de las pacientes lo refirieron como excelente, 33% como muy bueno y 11% como bueno (Figura 4).

Figura 4
Figura 4. Comparación de la satisfacción general del tratamiento con desoxicolato de sodio único versus alternado con carboxiterapia.

En cuanto a la satisfacción, la totalidad de las pacientes refirieron que repetirían y recomendarían el protocolo de desoxicolato de sodio alternado con carboxiterapia; mientras que con el uso de desoxicolato de sodio únicamente, el 66% repetirían el tratamiento mientras que el 33% probablemente lo haría (Figuras 5 y 6).

Figura 5
Figura 5. Resultado alcanzado tras 3 sesiones de intralipoterapia y 9 de carboxiterapia en la región trocantérea izquierda.
Figura 6
Figura 6. Resultado comparativo de las 3 sesiones de intralipoterapia en la región trocantérea izquierda con las sesiones alternadas de intralipoterapia y carboxiterapia en la región trocantérea derecha.

Discusión

Considerando que las alteraciones del tejido graso en el contorno corporal femenino son comunes debido tanto a la anatomía como a la actividad estrogénica, y que su manejo hasta el momento ha sido complicado, es importante mencionar que, en el presente estudio, no se observó ninguna complicación de importancia a excepción de las ya referidas, inflamación, hipertermia, edema, eritema postinfiltración y algunos casos de hematomas cuya resolución no demoró más de 2 semanas. Estos efectos adversos no interfirieron en las actividades diarias de las pacientes. Así mismo, a pesar del dolor e inflamación posterior a la infiltración, la satisfacción de las pacientes con cualquiera de los protocolos fue muy elevada; de hecho, todas lo repetirían y recomendarían, especialmente por la pérdida de volumen y la mejora en la apariencia de la piel.

La técnica de intralipoterapia con desoxicolato de sodio logra reducir el volumen y mejorar el contorno corporal, respetando la anatomía y morfología del tipo de grasa en la región a tratar. Es importante que el tratamiento se realice sobre la grasa areolar, teniendo en cuenta la profundidad a la que se debe realizar la infiltración17,18. Así mismo, el efecto de retracción tisular que produce el tratamiento con desoxicolato de sodio mejora la flacidez de los tejidos en la zona tratada; aunque no se observaron cambios significativos en cuanto a la mejoría de la PEFE cuando se utilizó únicamente desoxicolato de sodio, aunque tampoco se observó que aumentaran las alteraciones dérmicas. Sin embargo, con el protocolo desoxicolato de sodio alternado con carboxiterapia la remodelación fue más evidente, con mejoría considerable de la calidad de la piel, lo que repercute significativamente en el grado de satisfacción evaluado por las pacientes.

Contrario a lo que se esperaba al iniciar el presente estudio, la inflamación y los efectos adversos no fueron menores con la aplicación de carboxiterapia, por lo que el intervalo entre cada sesión fue el mismo con ambos protocolos de tratamiento, de 21 a 25 días. Solo la tolerancia y el dolor postinflamación fue mejor en la región tratada con desoxicolato de sodio alternado con carboxiterapia durante la primera sesión, igualándose a partir de la segunda, en que los síntomas fueron menos notorios en ambos protocolos.

El estudio tiene como limitaciones principales el número de pacientes enroladas y el tiempo de seguimiento, aunque dados los efectos beneficiosos encontrados y la satisfacción de las pacientes con los mismos es aconsejable un estudio con mayor número de pacientes a más largo plazo.

Conclusiones

La intralipoterapia con desoxicolato de sodio es eficaz y puede ser potenciada mediante el empleo adicional de la carboxiterapia.

La técnica alternada favorece la eliminación de grasa y la PEFE, obteniendo un beneficio adicional a la remodelación del contorno corporal.

La satisfacción de las pacientes fue destacable con ambas técnicas, aunque comparativa y estadísticamente superior con la combinación de intralipoterapia y carboxiterapia.

Bibliografía

  1. Ingargiola MJ, Motakef S, Chung MT, Vasconez HC, Sasaki GH. Cryolipolysis for fat reduction and body contouring: safety and efficacy of current treatment paradigms. Plast Reconstr Surg. 2015 Jun;135(6):1581‑1590. https://doi.org/10.1097/​PRS.0000000000001236
  2. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. Ed. Panamericana, 2014.
  3. Brüel A, Ilsø E, Jørgen C, Tranum-Jensen J, Qvortrup K, Geneser. F. Geneser. Tratado de histología. 4ª Ed. Panamericana. 2015.
  4. Hall JE. Guyton y Hall. Tratado de fisiología medica 10ª ed. Ed. Mc Graw Hill. 2011.
  5. Nürnberger F, Müller G. So‑called cellulite: an invented disease. J Dermatol Surg Oncol. 1978 Mar;4(3):221‑9. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.1978.tb00416.x
  6. Rossi AB, Vergnanini AL. Cellulite: a review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2000 Jul;14(4):251‑62. https://doi.org/10.1046/j.1468-3083.2000.00016.x
  7. Barbany JR, Ceccarelli M, Pignatelli V, Bartoletti CA. Treatment of localised fat excess: A modification of the protocol and further evaluation. La Medicina Estetica. 1995;19:2.
  8. Rittes PG. The use of phosphatidylcholine for correction of lower lid bulging due to prominent fat pads. Dermatol Surg. 2001 Apr;27(4):391‑2. https://doi.org/10.1046/j.1524-4725.2001.00282.x
  9. Rittes PG. The use of phosphatidylcholine for correction of localized fat deposits. Aesthetic Plast Surg. 2003 Jul‑Aug;27(4):315‑8. https://doi.org/10.1007/s00266-003-3033-y
  10. Salti G, Ghersetich I, Tantussi F, Bovani B, Lotti T. Phosphatidylcholine and sodium deoxycholate in the treatment of localized fat: a double-blind, randomized study. Dermatol Surg. 2008 Jan;34(1):60‑6; discussion 66. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2007.34009.x
  11. Motolese P. Phospholipids do not have lipolytic activity. A critical review. J Cosmet Laser Ther. 2008 Jun;10(2):114‑8. https://doi.org/10.1080/​14764170802074680
  12. Rotunda AM, Weiss SR, Rivkin LS. Randomized double-blind clinical trial of subcutaneously injected deoxycholate versus a phosphatidylcholine-deoxycholate combination for the reduction of submental fat. Dermatol Surg. 2009 May;35(5):792‑803. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2009.01130.x
  13. Ito T, Moore JI, Koss MC. Topical application of CO2 increases skin blood flow. J Invest Dermatol. 1989 Aug;93(2):259‑62.
  14. Lee GS. Carbon dioxide therapy in the treatment of cellulite: an audit of clinical practice. Aesthetic Plast Surg. 2010 Apr;34(2):239‑43. https://doi.org/10.1007/s00266-009-9459-0
  15. Curri S. Las paniculopatías de estasis venosa. Diagnóstico clínico e instrumental. Barcelona. Hausmann, 1991.
  16. Gasparotti. Lipoescultura moldeado corporal y celulitis. 1ra edición. Amolca. (Colombia) 2007;1(7‑14).
  17. Rotunda AM, Suzuki H, Moy RL, Kolodney MS. Detergent effects of sodium deoxycholate are a major feature of an injectable phosphatidylcholine formulation used for localized fat dissolution. Dermatol Surg. 2004 Jul;30(7):1001‑8. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2004.30305.x
  18. Yagima Odo ME, Cucé LC, Odo LM, Natrielli A. Action of sodium deoxycholate on subcutaneous human tissue: local and systemic effects. Dermatol Surg. 2007 Feb;33(2):178‑88; discussion 188‑9. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2006.33036.x