Reseñas de actualidad científica

Uno de los efectos secundarios que puede producir la toxina botulínica (TB) al tratar el músculo platisma es que se pronuncie más la grasa submentoniana, algo que sucede con la edad, pero que puede observarse cuando se realizan tratamientos de este músculo superficial para recuperar la línea mentoniana.

El tratamiento propuesto es inyectar TB a través de un dispositivo de 4 agujas 34G; depositando cantidades de 0,5 a 1 U de TB a intervalos de 0,5 a 1 cm, a 1,2 mm de profundidad, en 15 a 20 puntos, sobre la zona problema. El hecho de que la muestra es muy escasa, 5 pacientes, obliga a cuestionarse si no es mejor ajustar las dosis iniciales de TB a las necesidades de cada paciente, y si realmente las minidosis de TB son tan efectivas efectuadas sobre el plano dérmico, y no necesariamente muscular, debido a la longitud de las agujas.

La toxina botulínica tipo A (TBA) se clasifica en ocho subtipos (A1‑A8) con niveles significativos de diferencias en la secuencia de proteínas, observándose variaciones hasta un 12,3%, lo que complica el desarrollo de una antitoxina monoclonal amplia­mente protectora. Las neurotoxinas botulínicas son las sustan­cias más tóxicas conocidas por la humanidad, cuya dosis letal es del orden de nanogramos (ng) por kilogramo de peso corporal. Estos datos deben hacernos más conscientes de que el empleo de altas dosis de TBA por sesión en tratamientos médico-estéticos, cuando se dirige a distintos sectores de la cara, del cuello, por no mencionar la nueva moda de tratar los trapecios, puede suponer un riesgo innecesario para el paciente. Más teniendo en cuenta que pocos son los médicos que conocen la cantidad exacta de TBA (en ng) que están inyectando a su paciente; información que, por otro lado, los laboratorios no son proclives a facilitar.

La ecografía dermatológica es una herramienta más de la exploración de la piel. No obstante, para obtener imágenes de calidad de los planos cutáneo y subcutáneo es impor­tante contar con un equipo que ofrezca una buena resolu­ción, dotado de sondas de al menos 15 MHz. Se consideran ecografías de alta frecuencia las que se obtienen a través de transductores de 20 a 30 MHz, pudiendo llegar a 70 MHz en transductores de ultra alta frecuencia. En este último caso pueden visualizarse estructuras de muy pequeño tamaño, como glándulas sebáceas, folículos pilosos e incluso vasos linfáticos. Es imprescindible que el equipo cuente con Doppler color y Power Doppler para poder observar la vascularización típica que acompaña a muchas lesiones dermatológicas o descartar cuadros de compresión u oclusión vascular debidos a materiales de relleno. No menos importante es la adecuada formación en ecografía antes de adquirir un aparato, así como tener en cuenta las necesidades específicas que precisa el médico o el centro de trabajo.

La medicina y cirugía estética son sectores en rápida expansión. El valor de mercado en 2023 ascendió a más de 8.200 millones de dólares; previendo que su crecimiento será de un 8,5% en los próximos años. Alrededor de este crecimiento asistimos a un incremento de ponencias, cursos y congresos cuyos participantes son avalados por la industria. Bien por la difusión de conocimientos, pero mal si no se fomenta la colaboración, investigación y publicación exhaustiva entre los médicos. Muchos de los acontecimientos supuestamente científicos se centran demasiado o exclusivamente en contenidos comerciales, cuya utilidad e innovación debe ser contrastada de forma rigurosa.

El análisis crítico que se efectúa nos informa que en Europa la afiliación científica o académica de los participantes, en eventos de medicina y cirugía estética, representa un 35%, siendo comercial en un 65%. Solo nos adelantan, por la parte comercial, los países sudamericanos. Aunque los intereses comerciales pueden ser poderosos portadores de avances, los médicos estéticos no debemos olvidar el rigor científico, los principios éticos y la responsabilidad principal que tenemos de respetar y proteger a nuestros pacientes. Sin duda, el peso científico debe equilibrar el desmedido peso comercial.

Los pacientes que padecen alopecia, independientemente del tipo o etiología de esta, tienen una percepción negativa de su calidad de vida. El minoxidil, formulado como solución o espuma, es ampliamente prescrito debido a que el efecto secundario más notable, cuando se utilizó como vasodilatador, era la hipertricosis. Se han descrito diferentes vías de actuación: acción vasodilatadora a través de la apertura de los canales de potasio sensibles al trifosfato de adenosina; efecto antiinflamatorio; inductor de la vía de señalización Wnt/β‑catenina; inhibición de la enzima 5‑α reductasa, y extensor de la fase anágena.

Son muchos los grupos de investigación que han informado sobre los beneficios del empleo de minoxidil por vía oral, en dosis variables de 0,25 a 5 mg diarios, con pocos efectos secundarios. La eficacia del tratamiento puede observarse entre 3 y 6 meses. Se debe tener en cuenta que las dosis a utilizar, en el caso de pacientes adolescentes, deben ser menores, más aún si se trata de adolescentes femeninas. También debe considerarse que la hipertricosis secundaria es un efecto más común cuando se emplea la vía oral que cuando el tratamiento se prescribe tópicamente.

La aplicación de HA2k (un tipo de ácido hialurónico con fragmentos de 2 KDa) durante 4 semanas, vehiculado en una fórmula cosmética, fue efectivo en reducir la pigmentación, la transparencia, el enrojecimiento, la flacidez bajo los ojos y los poros, el brillo. Este es el primer ensayo en humanos que aclara sus efectos sobre la pigmentación y la luminosidad de la piel. Estos hallazgos indican que HA2k induce respuestas beneficiosas en la piel, asociadas con la mejora de la función barrera y la retención de humedad, pudiendo ser eficaz en el tratamiento de enfermedades cutáneas. No obstante, requiere de nuevas evaluaciones en mayor número de pacientes y el tiempo de seguimiento debe ser más prolongado.

La toxina botulínica tipo A (TBA) viene siendo utilizada con éxito en el trata­miento del dolor miofascial, el dolor crónico, la hiperhidrosis, la migraña y los cuadros neurológicos que cursan con espasticidad, entre otras aplicaciones más allá de la medicina estética. El alivio del dolor se debe a la inhibición de mediadores inflamatorios, tales que la sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (calcitonin gene related peptide, CGRP), la neuroquinina A y el glutamato. Una de las aplicaciones, más relacionada con el médico estético, es el alivio del dolor asociado a disfunción de la articulación temporomandibular en el entorno del bruxismo y de los síndromes orofaciales.

Una de las investigaciones más prometedoras es la aplicación de TBA en una medicina más personalizada, en la que el estudio de biomarcadores genéticos ayudará a identificar los pacientes que más puedan beneficiarse con este tratamiento. También es interesante el empleo de algoritmos facilitados por inteligencia artificial (AI), que permitirá la aplicación de protocolos adaptados a cada paciente. Por último, la combinación de TBA con polímeros biocompatibles o con células madre abre enormes posibilidades en el ámbito de los futuros tratamientos, así como ampliar el tiempo de acción con costes más reducidos.

La Dra. Natalia Ribé (Barcelona) presenta un interesante caso de revitalización de la piel en una paciente oncológica en la que su tratamiento le provocó una radiodermitis. Tal como se describe, la combinación de ácido tricloroacético (TCA) con peróxido de hidrógeno aplicada a la zona problema, más el posterior microneedling, permitió la recuperación de la piel tras aplicar 3 sesiones, con un alto grado de satisfacción para la paciente. No se observaron efectos adversos en el seguimiento, también muy importante en el caso de pacientes oncológicos.

El músculo esquelético, comparativamente con otros tejidos, posee una cantidad limitada de células madre que, además, disminuyen con la edad. La vitamina A (VA) se metaboliza en ácido retinoico, actuando como antioxidante y regulador transcriptómico en las células madre musculares (MuSC).

El receptor de membrana estimulado por el gen del ácido retinoico 6 (stimulated by retinoic acid gene 6, STRA6) es la puerta de entrada celular para la VA y se ha implicado en diversas funciones celulares, incluida la regulación de p53, Wnt y otras vías mitocondriales. La reducción de STRA6 coinciden con la pérdida de expresión de múltiples genes mitocondriales. Del mismo modo, la inhibición de Stra6 aumenta las especies de oxígeno reactivas (ROS) mitocondriales y la fragmentación, disminuyendo la despolarización mitocondrial y la producción de ATP a través de la fosforilación oxidativa. Dado que Stra6 es sensible al Ca²⁺, estos resultados sugieren que el transporte de retinol dentro y fuera de Stra6 puede contribuir a la dinámica de fisión y fusión mitocondrial de MuSC a través de un mecanismo mediado por Ca²⁺.

El trabajo consiste en realizar una pequeña incisión bajo la ceja de cada ojo, para acceder al músculo corrugador, hacer una nueva incisión muscular para debili­tarlo y proceder a un pequeño trasplante de grasa autóloga en la glabela. El pro­pósito de esta técnica es eliminar la arruga profunda glabelar en pacientes trata­dos con toxina botulínica en la zona en múltiples ocasiones, pero sin conseguir eliminarla completamente. A pesar de ser una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, podría ser practicada por médicos estéticos que hayan adquirido las habilidades quirúr­gicas pertinentes. El resultado de 16 pacientes fue excelente pasado un año de la intervención.

La unión neuromuscular (neuromuscular junction, NMJ) es la sinapsis que se forma entre las neuronas motoras y las fibras musculares esqueléticas. Para dilucidar cómo se regula el transcrip­toma de la NMJ se realizó una secuenciación de ARN de un solo núcleo en nervio ciático transec­tado, previa inyección con toxina botulínica (TB). Los datos muestran que la expresión génica de la NMJ no solo está impulsada por la señalización agrina-Lrp4/MuSK, sino que también se ve afectada por la actividad eléctrica y otros factores tróficos distintos de la agrina. La investigación sugiere una nueva vía de transmisión sináptica tras la modificación de la NMJ por la TB.

La toxina botulínica tipo A (TBA) es una opción de primera línea en el tratamiento de la hiperactividad muscular espástica. Sin embargo, puede ser difícil abordar los músculos involucrados con la dosis adecuada, así como elegir el objetivo a alcanzar y predecir los resultados esperados. El bloqueo nervioso diagnóstico con anestésicos suprime rápida y temporalmente la hiperactividad del músculo seleccionado, lo que permite a los médicos identificar los músculos involucrados y la posible mejora de las inyecciones de TBA. La evaluación diagnóstica del bloqueo nervioso previa a las inyecciones de TBA conlleva un aumento en el número de músculos inyectados, en la dosis por músculo y en la dosis acumulada total. Finalmente, el bloqueo nervioso diagnóstico puede ayudar a aumentar la tasa de consecución de objetivos.

El mecanismo de acción de la toxina botulínica (TB) implica un proceso de varios pasos: reconocimiento, unión y catálisis, que bloquea la liberación de neurotransmisores al escindir proteínas como SNAP‑25, VAMP y sintaxina. Esta alteración de la fusión de las vesículas sinápticas provoca parálisis en las neuronas periféricas. Sin embargo, cada vez hay más pruebas de que la TB también afecta al sistema nervioso central, influyendo en las funciones presinápticas y en sistemas neuronales a distancia.

La investigación debe responder a preguntas fundamentales sobre las acciones de la toxina, dando lugar a nuevas perspectivas científicas relacionadas con sus mecanismos celulares y eventos sistémicos; lo que supondrá un importante avance en la comprensión del funciona­miento de la TB a múltiples niveles, desde el molecular hasta el sistémico, proporcionando nuevas estrategias terapéuticas para diversos trastornos. Es un artículo muy recomendable.

Se realiza una revisión sistemática de artículos para resumir las técnicas de infiltración de la toxina botulínica (TB), tanto en la cara como en el cuello, teniendo en cuenta las nuevas consideraciones anatómicas, técnicas de inyección publicadas, así como perlas y trucos que permitan comprender mejor la inyección de la TB. Se considera importante el tratamiento del tercio inferior como complemento al tratamiento del tercio superior. En algunos pacientes se requiere el bloqueo parcial de algunos músculos del tercio medio; de manera que el tratamiento integral de los músculos de la cara y del cuello permita conseguir resultados más naturales y armónicos.

El abombamiento paradójico del músculo masetero debería ser una com­plicación infrecuente en el tratamiento del bruxismo, más si el tratamiento se precede de un estudio ecográfico, en el que pueden apreciarse los fascículos y la fascias maseterinas; así como la extensión de la glándula parótida. Obviar la ecografía conlleva que se dispare este efecto adverso hasta cifras cercanas al 20%; mientras que la exploración adecuada, las dosis ajustadas y correctamente colocadas, mantienen esta complicación por debajo del 1%.

Los estudios sobre la eficacia y seguridad de combinar bioestimuladores, toxina botulínica, rellenos de ácido hialurónico y aparatos basados en la energía (láseres y radiofrecuencia) siguen siendo escasos y metodológicamente variados, lo que plantea desafíos para establecer recomendaciones definitivas.

De los 1.237 estudios evaluados, sólo 29 cumplieron con los criterios de inclusión. Los eventos adversos incluyeron eritema, hematomas y nódulos en el 15‑30% de los casos; con complicaciones raras pero graves, como granulomas y oclusiones vasculares. La literatura actual sobre todas estas posibles combinaciones muestra que todavía falta información detallada de los mecanismos de interacción conjunta, lo que limita conocer la duración y seguridad de los efectos obtenidos. Recomendación: prudencia al emplear combinaciones.

Se considera que los micronutrientes son esenciales para sobrevivir, aunque sus cantidades sean ínfimas, como sucede con los minerales traza. Actualmente se considera que en el mundo occidental son infrecuentes las deficiencias en condiciones normales de salud. No obstante, determinadas enfermedades como los síndromes de malabsorción, la cirugía intestinal, el alcoholismo, la anorexia, algunas anemias y medicamentos se considera que pueden causar deficiencias.

La vitamina A, el yodo y el zinc pueden verse afectados por estados inflamatorios, aunque pueden obtenerse fácilmente de una alimentación variada. La vía de la suplementación de ácido fólico es la preferida en el caso de las embarazadas. Sin embargo, faltan análisis serios sobre la conveniencia de utilizar suplementos de forma indiscriminada en la población infantil; aunque una revisión sistemática y un metaanálisis concluyeron que un pequeña cantidad suplementaria de lípidos en niños de 6 a 24 meses reducía su riesgo relativo de muerte en un 27%.

El envejecimiento se caracteriza por una pérdida progresiva de la integridad y la función de los diferentes órganos y sistemas, lo que conduce a un deterioro general y una mayor vulnerabilidad a la muerte. Este deterioro es el principal factor de riesgo para enfermedades como el cáncer, los trastornos cardiovasculares y los neurodegenerativos. Este artículo publicado en la revista Cell confirma los avances en el desarrollo de terapias dirigidas a su control. Los autores destacan: “evitar factores ambientales que aceleran el envejecimiento (como la contaminación, el estrés, la actividad física inadecuada y dietas poco saludables, a menudo inevitables en un contexto de pobreza, precariedad y tiempos de guerra), la adopción de medidas que promuevan la salud mejorando factores el estilo de vida (como dieta, ejercicio, patrones regulares de sueño y actividades sociales), junto con la administración de fármacos, intervenciones médicas más específicas (como terapias genéticas o celulares) o métodos de bioingeniería (para el reemplazo de tejidos)”. Comprender los mecanismos del proceso de envejecimiento es fundamental para tratar la raíz de estas enfermedades y aportar procedimientos para su prevención.

A pesar de todas las evidencias científicas de que la obesidad es una enfermedad por sí misma, todavía se considera como una precursora de otras enfermedades. Actualmente, se sigue considerando como criterio de obesidad los valores del índice de masa corporal; aunque muchos expertos habían advertido sobre lo inadecuado de basarse en un solo índice para determinar lo saludable que puede estar una persona. Por fin, una comisión de expertos en endocrinología, basados en acuerdos concretos sobre la obesidad y sus implicaciones clínicas, mediante un consenso de autores ampliamente representado. Es altamente recomendable la lectura del presente artículo.

La toxina botulínica tipo A (TBA) es la base de las formulaciones empleadas actualmente en medicina estética. Siempre es interesante conocer el modo de trabajo de distintos expertos, aunque las recomendaciones son similares a lo largo y ancho del planeta. En este caso ayuda mucho la representación esquemática de los músculos faciales junto a las dosis de aplicación recomendada de la nueva TBA. Esta toxina es similar por sus características a otras ya presentes en nuestro país, y también procede de la cepa Hall.