Reseñas de actualidad científica

El rinofima es una forma avanzada de rosácea que progre­sivamente aumenta y deforma la pirámide nasal, aunque puede extenderse a otras áreas de la cara. Actualmente, el láser de CO₂ se considera un tratamiento adecuado y pre­ciso para eliminar el exceso de tejido en una sola sesión, consiguiendo un buen resultado estético en manos expertas. En este estudio, con una amplia cohorte de pacientes, los efectos adversos ligados al tratamiento láser CO₂ incluyen hipo e hiperpigmentación; la primera se presenta más frecuentemente y, curiosamente, en fototipos bajos. También conviene saber que las tasas de recurrencia son bajas y no suelen superar el 4% tras 12 meses de seguimiento.

Las estrías (striae distensae) son lesiones de la piel causadas por la ruptura de fibras de colágeno y elastina en la dermis, posiblemente asociadas a altera­ciones de la matriz extracelular que inter­fieren en la normal actividad de los fibroblastos y otras células como macrófagos, mastocitos o linfocitos. Los tratamientos para su eliminación son muy numerosos, véase el recién publicado “Protocolo de práctica clínica en estrías” en SEME, lo que da idea de que el tratamiento ideal no existe. Los microinjertos son aplicados mediante inyección con aguja 30G a intervalos de un cm. Los resultados parecen prometedores y alta la satisfacción de los pacientes, sugiriendo que son más susceptibles de eliminación o atenuación las striae alba; aunque el número de pacientes tratados con este procedimiento es escaso.

La abdominoplastia es un procedimiento quirúrgico cuando se desea eliminar un exceso de piel y grasa. No obstante, queda pendiente saber si tras la operación, la pérdida de peso que se observa puede achacarse a determinados factores. Entre ellos, especialmente cuando se precisa de plicatura de los m. rectos abdominales, se considera que el fortalecimiento de la zona actúa sobre la expansión gástrica, lo que induciría un efecto similar a los procedimientos directos, resultando en que se produzca mayor saciedad al seguir una dieta. Además, tras la abdominoplastia aumenta la motivación para mantener o perder peso, observándose que esta tendencia continúa 5 años después de realizar la cirugía.

A medida que el tiempo transcurre, los beneficios adscritos al empleo de la toxina botulínica (TB) con fines estéticos van allá de la reducción de arrugas y líneas de expresión; aunque no siempre se analizan los resultados desde el punto de vista emocional y psicológico de los pacientes. Estudiar en los pacientes la reper­cusión en la confianza, la autoestima, el aumento de atractivo o la percepción de ser más joven; en definitiva, la sensación de bienestar (wellness) es importante, especialmente en medicina estética, un campo que parece minado de estudios; aunque, a medida que avanzamos en nuestros conocimientos, percibimos que aún es mucho lo que queda por hacer. Importante enfocar lo que el paciente nos aporta tras su experiencia con las inyecciones de TB, este conocimiento es clave para entender mejor las necesidades y aplicar los tratamientos de forma más conveniente.

Un nitroalqueno del ácido salicílico (SANA, nitroalkene derivative of salicylate) se presenta como un nuevo tratamiento para la obesidad. Lo destacable es que los estudios se han llevado a cabo en Montevideo (Uruguay), lo que merece nuestra felicitación.

SANA contiene una molécula sintética, un derivado nitroalqueno del salicilato, que se une a la enzima L‑argina-glicina amidinotrasnferasa (AGAT), clave en la síntesis de creatina. Al hacerlo, acelera el ciclo energético de las células grasas, especialmente en el tejido adiposo blanco, tradicionalmente considerado como un mero almacén de calorías.

A diferencia de la mayoría de fármacos, que forman enlaces reversibles con sus objetivos, SANA establece un enlace covalente permanente con la proteína AGAT. Esto significa que, una vez unido, solo se puede separar destruyendo y reemplazando toda la proteína. Y aquí viene lo bueno, una sola pastilla podría tener un efecto duradero de quema de grasa, evitando la necesidad de dosis diarias o incluso semanales. Sin embargo, esta programación metabólica permanente también conllevaría algunos riesgos. Si SANA se uniera a proteínas no objetivo, podría desencadenar cambios biológicos no deseados o respuestas inmunitarias adversas, ya que el sistema inmunológico podría ver el nuevo compuesto como extraño. Hay que seguir atentos a esta línea de investigación.

La falta de respuesta a la toxina botulínica (TB) cobra cada vez mayor importancia en estética, especialmente porque muchos pacientes se someten a tratamientos de por vida. Prevenir la resistencia a las toxinas es crucial dada la falta de datos sólidos sobre tratamientos efectivos. Al elegir una formulación de TBA es fundamental considerar el potencial de inmunogenicidad. Los médicos estéticos deben realizar evaluaciones clínicas exhaustivas, informar a los pacientes sobre los riesgos asociados y desarrollar estrategias para minimizar la inmunogenicidad en sus protocolos de tratamiento.

Los factores desencadenantes de las resistencias incluyen la manipulación inadecuada de la TB, prácticas de inyección incorrectas e impurezas presentes en la formulación. Otros factores por considerar son las características del paciente o una mayor frecuencia de inyecciones de TBA , con un intervalo inferior a 3 meses, dosis acumuladas más altas, dosis iniciales de tratamiento elevadas e inyecciones de refuerzo, dentro de las 3 semanas posteriores a la inyección inicial.

El bruxismo es un trastorno que involucra los músculos masticatorios, resultando en una mayor actividad durante el día, la noche o ambos. Más allá de la contracción muscular sostenida, hay que conceder importancia al daño colateral sobre el esmalte dental, tejido periodontal y, especialmente, sobre la articulación témporo-mandibular. Múltiples son los tratamientos propuestos, pero las inyecciones de toxina botulínica tipo A en una indicación off-label, han demostrado que la relajación muscular de los m. maseteros, y si conviene de los m. temporales y pterigoideos, son altamente eficaces para evitar el riesgo sobre las estructuras mencionadas. Las inyecciones son bien toleradas, pero deben ajustarse las dosis de forma adecuada. Cuando no se emplea el estudio ecográfico para evaluar la fuerza de los m. maseteros y temporales, se ha comprobado que se utilizan dosis excesivamente altas, lo que puede conllevar a complicaciones o efectos adversos no deseados y fácilmente evitables con el estudio oportuno.

La hiperhidrosis axilar, o de cualquier otra zona corporal, supone un problema para quien la padece, tanto por las implicaciones perso­nales como sociales. Este problema se complica más cuando se acompaña de un olor fuerte y desagradable, conocido como osmidrosis o bromhidrosis. Los tratamientos propuestos y llevados a cabo son muchos, unos más eficaces que otros, desde la extirpación quirúrgica de las glándulas, el tratamiento con láser, con microondas, el empleo de inyecciones de toxina botulínica (TB) o de etanol. Todos conllevan luces y sombras, o si se prefiere efectos adversos y/o complicaciones no desdeñables.

Es sorprendente que se hable de escleroterapia, pero no se practica como tal, puesto que la escleroterapia requiere de localización precisa del polidocanol en la luz del vaso, ya que es uno de los esclerosantes más empleados para el tratamiento de las varices. Aquí lo aplican de forma subcutánea, como si se tratara de TB, al 1%, recomendando no exceder de 14 mg/día. En España se comercializa ampollas de 2 ml, de 5, 20 y 30 mg de contenido de lauromacrogol (polidocanol). A los autores se les ha olvidado decir el contenido de etanol: 42 mg/ml. En cualquier caso, no parece una práctica recomendable por cuanto las inyecciones de polidocanol pueden conllevar riesgo de necrosis cutánea.

La toxina botulínica tipo A (TBA) es la que se emplea habitualmente en el tratamiento del tercio superior facial. El paso del tiempo y la mejor comprensión de las interacciones musculares hace que las localizaciones de las inyecciones varíen de unos pacientes a otros. A los puntos de inyección considerados clásicos se suman otros que, siempre teniendo en cuenta las características propias de cada paciente, contribuyen a obtener resultados más discretos; sobre todo si consideramos las asimetrías faciales.

Además, desde hace muchos años, aunque no hay indicación en ficha técnica, se aplica la TBA en los tercios medio e inferior, así como en el cuello. Está práctica tan extendida requiere de buenos conocimientos anatómicos y precisión en la colocación de la toxina. Esto redundará en obtener resultados armoniosos sin perder la naturalidad.

En la regeneración del folículo piloso intervienen numerosas vías de señalización. En primer lugar, la vía de la Wnt/β‑catenina regula la tran­sición de la fase telógena a anágena y activa las células madre del folí­culo piloso; aunque la excesiva estimulación de esta vía puede conllevar al desarrollo de neoplasmas, siendo el más común el carcinoma basoce­lular. Otras de las vías es la de Sonic Hedgehog, implicada en la proli­feración, diferenciación y activación de las células madre del folículo piloso que, a su vez, interactúa con la vía Notch, especialmente a nivel de la protuberancia. Asimismo, la vía de señalización BMP (Bone Morphogenetic Proteins) es importante en las fases anágena y catágena y en la regulación del crecimiento del pelo. La vía de 3‑kinasa fosfatidilinositol (PI3K)/AKT and proteína-kinasa activadora de mitógenos (MAPK) son indispensables para mantener la regeneración folicular.

El conocimiento de estas vías de señalización implicadas es importante para implementar tratamientos basados en péptidos biomiméticos, exosomas autólogos y células madre. Otras de las actuaciones terapéuticas pueden venir de la mano de la edición genética CRISPR‑Cas9 junto a técnicas de ingeniería de tejidos, capaces de regenerar folículos pilosos en casos avanzados de alopecia. El futuro es prometedor.

Los biomarcadores se consideran parámetros capaces de cuantificar la edad biológica en un organismo dado. Estos biomarcadores pueden ser molecu­lares, fisiológicos o digitales. Esto últimos son el objetivo del estudio, carac­terizados y evaluados según el consorcio de biomarcadores de la edad (Biomarkers of Aging Consortium). Son muchos los parámetros recogidos y estudiados, aunque se requiere de una valoración clínica que refrende los resultados. No obstante, las posibilidades son muchas, una de ellas que pueden estudiarse grupos etarios amplios con un coste muy inferior al de las valoraciones individuales habituales, además de que la búsqueda de biomarcadores con alto potencial tendría una gran repercusión para seleccionar las pruebas más adecuadas para el estudio individualizado de cada paciente.

China, como el resto del mundo, no se libra de la epidemia de sobrepeso y obesidad. La lucha por atajar la enfermedad de enfermedades no cesa. Ahora le toca el turno a una nueva molécula, mazdutida, una incretina de mecanismo dual sobre el GLP‑1 y el glucagón. En el estudio presenta una buena repuesta con dosis semanales de 4 a 6 mg inyectadas subcutáneamente, comparadas con placebo. Esta, y otras moléculas similares, son objeto de estudio cuyo resultados están marcando un antes y un después en la lucha universal contra una enfermedad que desequilibra cualquier presupuesto de los sistemas nacionales de salud.

Tanto tirzepatida como semaglutida están demostrando ser altamente efectivos en el tratamiento de la obesidad. Sin embargo, hasta el presente estudio no había datos sobre cuál de estos medicamentos era más eficaz. Mientras que semaglutida es un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (glucagon-like peptide‑1, GLP‑1), tirzepatida actúa en el GLP‑1 y en el GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Se cree que la mayor pérdida de peso asociada al tratamiento con tirzepatida es debida a esta doble interacción. En consonancia con la mayor pérdida de peso, también hubo mayor reducción en el perímetro de la cintura en los pacientes tratados con tirzepatida.

Una nutrición deficitaria puede causar millones de muertos cada año, con una proporción no despreciable correspondientes a los países desarrollados. Se habla de la “materia oscura de la nutrición”, conside­rando las más 139.000 moléculas presentes en los alimentos de habi­tual consumo, que llegan a formar parte del proteoma humano y cumplen un papel, muchas veces ignorado, de moduladoras de múlti­ples procesos biológicos. Se calcula que unas 2.000 moléculas se utilizan ya como medicamentos. Así que queda un largo camino por recorrer. Esta complejidad explica la dificultad de obtener datos fiables sobre las encuestas alimentarias a la población.

Para la caracterización del enorme potencial que representan las moléculas alimentarias se está recurriendo a la inteligencia artificial; lo que puede ayudar a los investigadores a descifrar la relevancia sanitaria de esos nutrientes, las potenciales dianas moleculares y los mecanismos biológicos implicados. Todo ello podría revolucionar la ciencia de la alimentación y acelerar el descubrimiento de fármacos, lo que complementaría los logros del proyecto Genoma Humano.

El déficit de arginina-vasopresina es una enfermedad neuroendocrina que, aunque infrecuente, representa un desafío diagnóstico; mayor por cuanto está alejado de nuestra práctica clínica habitual. No obstante, puede sospecharse el problema cuando en paciente concurre polidipsia (ingiere más de 3 litros de agua al día) y poliuria hipotónica (orina mucho y con baja osmolaridad). El patrón oro para el diagnóstico es la prueba de estimulación con solución salina hipertónica, con una precisión diagnóstica del 95%; pero es invasiva y requiere estrecha vigilancia; lo que supone que no puede realizarse en consultas habituales sino en centros hospitalarios dotadas para tal fin. La determinación de concentración basal de sodio (por encima de 135 mmol/l) o de la copeptina (5‑6 mmol/l) en plasma ofrecen un ajustado diagnóstico sin añadir riesgos innecesarios.

Uno de los efectos secundarios que puede producir la toxina botulínica (TB) al tratar el músculo platisma es que se pronuncie más la grasa submentoniana, algo que sucede con la edad, pero que puede observarse cuando se realizan tratamientos de este músculo superficial para recuperar la línea mentoniana.

El tratamiento propuesto es inyectar TB a través de un dispositivo de 4 agujas 34G; depositando cantidades de 0,5 a 1 U de TB a intervalos de 0,5 a 1 cm, a 1,2 mm de profundidad, en 15 a 20 puntos, sobre la zona problema. El hecho de que la muestra es muy escasa, 5 pacientes, obliga a cuestionarse si no es mejor ajustar las dosis iniciales de TB a las necesidades de cada paciente, y si realmente las minidosis de TB son tan efectivas efectuadas sobre el plano dérmico, y no necesariamente muscular, debido a la longitud de las agujas.

La toxina botulínica tipo A (TBA) se clasifica en ocho subtipos (A1‑A8) con niveles significativos de diferencias en la secuencia de proteínas, observándose variaciones hasta un 12,3%, lo que complica el desarrollo de una antitoxina monoclonal amplia­mente protectora. Las neurotoxinas botulínicas son las sustan­cias más tóxicas conocidas por la humanidad, cuya dosis letal es del orden de nanogramos (ng) por kilogramo de peso corporal. Estos datos deben hacernos más conscientes de que el empleo de altas dosis de TBA por sesión en tratamientos médico-estéticos, cuando se dirige a distintos sectores de la cara, del cuello, por no mencionar la nueva moda de tratar los trapecios, puede suponer un riesgo innecesario para el paciente. Más teniendo en cuenta que pocos son los médicos que conocen la cantidad exacta de TBA (en ng) que están inyectando a su paciente; información que, por otro lado, los laboratorios no son proclives a facilitar.

La ecografía dermatológica es una herramienta más de la exploración de la piel. No obstante, para obtener imágenes de calidad de los planos cutáneo y subcutáneo es impor­tante contar con un equipo que ofrezca una buena resolu­ción, dotado de sondas de al menos 15 MHz. Se consideran ecografías de alta frecuencia las que se obtienen a través de transductores de 20 a 30 MHz, pudiendo llegar a 70 MHz en transductores de ultra alta frecuencia. En este último caso pueden visualizarse estructuras de muy pequeño tamaño, como glándulas sebáceas, folículos pilosos e incluso vasos linfáticos. Es imprescindible que el equipo cuente con Doppler color y Power Doppler para poder observar la vascularización típica que acompaña a muchas lesiones dermatológicas o descartar cuadros de compresión u oclusión vascular debidos a materiales de relleno. No menos importante es la adecuada formación en ecografía antes de adquirir un aparato, así como tener en cuenta las necesidades específicas que precisa el médico o el centro de trabajo.

La medicina y cirugía estética son sectores en rápida expansión. El valor de mercado en 2023 ascendió a más de 8.200 millones de dólares; previendo que su crecimiento será de un 8,5% en los próximos años. Alrededor de este crecimiento asistimos a un incremento de ponencias, cursos y congresos cuyos participantes son avalados por la industria. Bien por la difusión de conocimientos, pero mal si no se fomenta la colaboración, investigación y publicación exhaustiva entre los médicos. Muchos de los acontecimientos supuestamente científicos se centran demasiado o exclusivamente en contenidos comerciales, cuya utilidad e innovación debe ser contrastada de forma rigurosa.

El análisis crítico que se efectúa nos informa que en Europa la afiliación científica o académica de los participantes, en eventos de medicina y cirugía estética, representa un 35%, siendo comercial en un 65%. Solo nos adelantan, por la parte comercial, los países sudamericanos. Aunque los intereses comerciales pueden ser poderosos portadores de avances, los médicos estéticos no debemos olvidar el rigor científico, los principios éticos y la responsabilidad principal que tenemos de respetar y proteger a nuestros pacientes. Sin duda, el peso científico debe equilibrar el desmedido peso comercial.

Los pacientes que padecen alopecia, independientemente del tipo o etiología de esta, tienen una percepción negativa de su calidad de vida. El minoxidil, formulado como solución o espuma, es ampliamente prescrito debido a que el efecto secundario más notable, cuando se utilizó como vasodilatador, era la hipertricosis. Se han descrito diferentes vías de actuación: acción vasodilatadora a través de la apertura de los canales de potasio sensibles al trifosfato de adenosina; efecto antiinflamatorio; inductor de la vía de señalización Wnt/β‑catenina; inhibición de la enzima 5‑α reductasa, y extensor de la fase anágena.

Son muchos los grupos de investigación que han informado sobre los beneficios del empleo de minoxidil por vía oral, en dosis variables de 0,25 a 5 mg diarios, con pocos efectos secundarios. La eficacia del tratamiento puede observarse entre 3 y 6 meses. Se debe tener en cuenta que las dosis a utilizar, en el caso de pacientes adolescentes, deben ser menores, más aún si se trata de adolescentes femeninas. También debe considerarse que la hipertricosis secundaria es un efecto más común cuando se emplea la vía oral que cuando el tratamiento se prescribe tópicamente.