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Los estudios sobre la eficacia y seguridad de combinar bioestimuladores, toxina botulínica, rellenos de ácido hialurónico y aparatos basados en la energía (láseres y radiofrecuencia) siguen siendo escasos y metodológicamente variados, lo que plantea desafíos para establecer recomendaciones definitivas.

De los 1.237 estudios evaluados, sólo 29 cumplieron con los criterios de inclusión. Los eventos adversos incluyeron eritema, hematomas y nódulos en el 15‑30% de los casos; con complicaciones raras pero graves, como granulomas y oclusiones vasculares. La literatura actual sobre todas estas posibles combinaciones muestra que todavía falta información detallada de los mecanismos de interacción conjunta, lo que limita conocer la duración y seguridad de los efectos obtenidos. Recomendación: prudencia al emplear combinaciones.

El uso de hidroxiapatita de calcio en diferentes diluciones según los planos a inyectar se lleva proponiendo desde hace largo tiempo. Por sus características parece más apropiado emplearlo en planos profundos, supraperiósticos, dada la afinidad estructural que posee. El propósito del estudio es reforzar especialmente los ligamentos de retención, aunque quizás calcificarlos no sea la mejor opción Los estudios ecográficos muestran el material recién inyectado en dicha localización, con permanencia un año más tarde. Este trabajo tiene claro conflicto de intereses.

Comparar materiales de relleno diferentes conlleva afinar las técnicas de análisis. En este caso, una vez que los pacientes fueron tratados con ácido poliláctico o hidroxiapatita de calcio se tomaron biopsias para un estudio de secuenciación de ARN para valorar una serie de biomarcadores en la piel, junto a cambios en la expresión de determinados genes. No obstante, dada la pequeña muestra y que las biopsias fueron superficiales es difícil apreciar cuál de los materiales de relleno estudiados ofrecen mejor respuesta en el tratamiento cutáneo.

A medida que los inductores de colágeno, como la hidroxiapatita de calcio, se emplean más aparecen efectos secundarios asociados a su uso. Hay que diferenciar entre nódulos inflamatorios (granulomas) de los no inflamatorios, debidos a la acumulación local de producto. En dependencia del tamaño, la localización y la visualización las intervenciones varía desde la simple observación, esperando que la degradación siga su curso normal, hasta la aplicación de inyecciones de agua destilada o suero fisiológico, tratamiento láser y corticoides o el empleo de 5‑fluouracilo, o incluso la exéresis quirúrgica. Aunque se ha postulado el uso de tiosulfato de sodio, directamente inyectado en los nódulos, no hay evidencia suficiente ni resultados apreciables, más allá de la dilución comentada.

La hidroxiapatita de calcio empleada de forma diluida o hiperdiluida es una formulación off-label. Esta forma de administrarla surge de la necesidad de tener un producto menos viscoso y cohesivo, cuya aplicación pueda hacerse en áreas y tejidos distintos a las recomendaciones originales. De esta forma su aplicación alcanza territorios como el cuello, escote o dorso de las manos, aparte del área facial.

En cuello se recomienda a dilución 1:4 con suero fisiológico; en el escote a 1:6 y en el dorso de las manos a 1:2. Falta por saber el alcance en el tiempo de los resultados con estas diluciones o si debe incrementarse el número de sesiones.

Se hizo una valoración de la mejora clínica, medida mediante ecografía, tras realizar dos sesiones de inyecciones subdérmicas de hidroxiapatita cálcica en dilución 1:4. Se trataron 22 mujeres para mejorar las arrugas horizontales y la laxitud de la cara anterior del cuello. A los 4 meses se observó ecográficamente un engrosamiento de la piel del 15%, con una satisfacción entre las pacientes que superó el 80%. La edad promedio no era elevada (43,5 años) y la laxitud se consideró de leve a moderada. Sería interesante contrastar si este tratamiento alcanzaría buenos resultados en pacientes de edad promedio más elevada y/o con un mayor grado de laxitud de la piel.

Es un placer poder reseñar a un autor español e internacional por el alcance de sus trabajos. En este caso se estudia clínicamente a fondo un híbrido, posiblemente por primera vez, apoyado en los resultados de la fotografía, ecografía y elastografía. Los materiales de relleno híbridos combinan ácido hialurónico (AH) e hidroxiapatita de calcio (CaHa); en principio están diseñados para restaurar volumen en el área preauricular y en ambas ramas de la mandíbula. Los resultados muestran una notable mejoría, a los 6 meses de seguimiento, con aumento de volumen y viscoelasticidad en el área tratada, sin efectos adversos relevantes.

Este artículo trata de las modificaciones de feminización en el período de transición de personas transgénero llevadas a cabo a nivel facial, mediante procedimientos mínimamente invasivos. Estos tratamientos que combinan ácido hialurónico, hidroxiapatita de calcio y toxina botulínica proporcionan resultados rápidos e impactantes aunque reversibles, con bajo riesgo y escaso tiempo de inactividad en estos pacientes. Los resultados con terapia hormonal, sin embargo, pueden tardar 2 años en notarse por completo. La autora reconoce que hay conflicto de intereses que no tienen por qué incidir en los resultados, ya que pueden ser reproducibles.