Tratamientos farmacológicos de la obesidad de reciente introducción
La obesidad se considera una verdadera epidemia que aumenta prácticamente en todo el mundo. A pesar del riesgo asociado que conlleva debido a las numerosas complicaciones que la acompañan, la obesidad está infravalorada por los propios pacientes. La investigación constante ha desarrollado fármacos eficaces para controlar esta enfermedad y sus comorbilidades. Es conveniente que el médico conozca las indicaciones, limitaciones y complicaciones de los nuevos fármacos para tratar al paciente obeso.
The global prevalence of obesity is on the rise, with the condition being considered a true epidemic. Despite the associated risks and complications, many patients do not fully understand the gravity of obesity. However, ongoing research has led to the development of effective drugs to control this disease and its comorbidities. It is therefore crucial for physicians to be aware of the indications, limitations and complications of new drugs to treat obese patients.
La obesidad es una enfermedad crónica cuya prevalencia no hace más que aumentar, tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo. La obesidad es una enfermedad crónica recidivante que afecta a más del 18% de la población adulta en España. Se trata de una enfermedad compleja y multifactorial, en la que influyen desde factores biológicos y genéticos hasta factores socioeconómicos y ambientales o las horas de sueño.
La obesidad se ha convertido en una epidemia y un problema mundial y su tratamiento está en constante evolución. Además de la dieta y el ejercicio, la medicación y la cirugía son otras opciones. Después de los decepcionantes efectos secundarios de varios medicamentos contra la obesidad, nuevos tratamientos han mostrado resultados prometedores. Los perfiles de eficacia y seguridad tolerables de algunos de estos fármacos contribuyen al manejo de la obesidad y reducen las complicaciones asociadas a esta enfermedad crónica1.
Las personas con obesidad presentan mayor riesgo de sufrir numerosas complicaciones como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), alteraciones lipídicas o la enfermedad metabólica hepática, que es la primera causa de cirrosis en nuestro país. Así como influye negativamente en varias patologías respiratorias crónicas, sin olvidar el papel que ejerce en el aumento de cánceres muy prevalentes: mama, colorrectal, riñón, hígado, ovario, y posiblemente algunos más. Se considera también una de las causas de infertilidad2. Esta íntima relación con muchas otras enfermedades, incluidos diversos tipos de cánceres, hace que deba tenerse muy presente en la práctica clínica diaria; sin embargo, la población general infravalora sus múltiples riesgos.
Además de lo referido, la obesidad incrementa el riesgo de muerte prematura en comparación con los adultos que mantienen un peso saludable, ya que las personas con obesidad tienen 12 veces más riesgo de desarrollar 4 o más enfermedades relacionadas. La reducción de peso se asocia con la menor incidencia de enfermedades metabólicas y mejora de la calidad de vida3. Las pérdidas de peso iguales o superiores al 15% se asocian con una reducción del riesgo de mortalidad cardiovascular y con beneficios en aquellas complicaciones relacionadas con el exceso de peso.
La investigación constante ha sido fundamental para identificar los factores intrínsecos que regulan la ingesta y el peso corporal, lo que ha servido de base para el desarrollo de medicamentos con utilidad terapéutica que abren una puerta de optimismo para las personas que sufren esta enfermedad. Dada su complejidad es preciso obtener un diagnóstico basado en la anamnesis que incluya una exploración física rigurosa; así como en las pruebas de laboratorio pertinentes. Tampoco debe olvidarse el diagnóstico de otras patologías asociadas, dada la prevalencia de estas ya comentada. En ese sentido cabe tener en cuenta la reciente publicación del documento GIRO4.
El tratamiento de la obesidad tiene como objetivos la reducción de la masa grasa y la reeducación del paciente obeso. El tratamiento médico ha de contemplar un plan dietético adecuado, promoviendo la actividad física en función de la edad y del grado de obesidad, teniendo en cuenta que el sedentarismo suele ser habitual. Para su control, siguen en vigor los buenos hábitos de vida: dieta correcta, ejercicio físico regular y buena calidad de sueño5.
Es esencial proponer dietas que permitan mantener o minimizar la pérdida de masa muscular. Los principios generales de una dieta correcta para perder el exceso de grasa, tratando de mantener e incluso aumentar la masa muscular, incluye el que se aporten suficientes proteínas y bien repartidas, con la mínima carga glucémica en cada una de las ingestas para minimizar la producción de insulina y evitar el bloqueo de la lipolisis endógena, facilitando la movilización de los depósitos de grasa6. Es clave que se minimice el aprovechamiento de lo que se ingiere en esa comida; reduciendo el aporte calórico y moderando el consumo de grasas, en especial las saturadas3,7.
En los pacientes con sobrepeso/obesidad es importante moderar la prescripción de fármacos que puedan aumentar el peso corporal, especialmente cuando se trata de fármacos psicotrópicos, y las opciones terapéuticas para contrarrestar sus efectos en el aumento de peso en aquellos pacientes en los que no sea posible retirarlos8. En el documento GIRO se incluye una tabla con los fármacos que más frecuentemente facilitan el aumento de peso4.
Las comorbilidades asociadas, tales que dislipemias, DM2, HTA, síndrome metabólico o síndrome de apnea-hipopnea deben tenerse siempre presentes9. No obstante, dada la complejidad y prevalencia de la obesidad hay que hacer hincapié en su prevención; un capítulo importante en el que el médico, en general, y el que ejerce la Medicina Estética, en particular, juegan un papel determinante. El conocimiento de su abordaje y su tratamiento es imprescindible para todo médico clínico.
Tratamientos farmacológicos actuales para la obesidad
Las opciones farmacológicas conviene tenerlas presentes, conociendo bien los mecanismos de acción y las posibles limitaciones de su empleo en función de las patologías concomitantes10. Un nuevo arsenal de fármacos muestra ser de utilidad, siempre teniendo en cuenta sus posibles efectos adversos; aunque no deberían olvidarse los beneficios de los ya desarrollados, que cuentan con más años de estudios. Hay que analizar y comparar los de más reciente introducción tales como la liraglutida, la semaglutida, la tirzepatida, con otros tratamientos más clásicos también aprobados por la FDA para reducir peso, como son el orlistat, y combinaciones de fentermina/topiramato y bupropión/naltrexona.
Los tratamientos farmacológicos más actuales están demostrando una mayor eficacia y seguridad en comparación con tratamientos farmacológicos más antiguos, pero el acceso a estos tratamientos farmacológicos es limitado por la reticencia de algunos profesionales a prescribirlos, así como por el sesgo y el estigma que persiste en torno a la obesidad; mereciendo mención aparte la falta de su cobertura por muchos seguros médicos.
Algunos de los medicamentos recientemente incorporados ayudan a perder peso por aumento de la saciedad, reducción del apetito, enlentecimiento del vaciamiento gástrico; Además, actúan sobre los problemas usuales de los obesos: síndrome metabólico, riesgo cardiovascular, dislipemias, resistencia a la insulina o apnea del sueño1.
Las hormonas incretinas intestinales, el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP, gastric inhibitory polypeptide) y péptido similar al glucagón‑1 (GLP‑1, glucagon-like peptide‑1) desempeñan un papel interesante en la fisiopatología de la DM211‑13. Este conocimiento ha hecho posible el desarrollo de los nuevos fármacos, cuyos resultados son comparables a los obtenidos con la cirugía bariátrica. Aunque las inyecciones subcutáneas pueden ser menos toleradas que el tratamiento oral, tanto su eficacia como su perfil de seguridad parecen superiores a este14,15.
La tirzepatida (Mountjaro®, Lilly Nederland, Países Bajos) es el fármaco de más reciente introducción en España para tratar la DM2 y el tratamiento del paciente con obesidad (IMC > 30 kg/m²) o con sobrepeso (IMC ≥ 27 kg/m²) cuando coexiste con una complicación derivada del exceso de peso. Se trata del primer fármaco de una nueva familia terapéutica que actúa sobre los receptores GIP y GLP‑1. Su mecanismo de acción, además de favorecer el control glucémico, hace que disminuya el apetito, aumente la sensación de saciedad y se reduzca el exceso de grasa, incluida la grasa visceral, con reducción del perímetro de la cintura. Además, en las personas con DM2, mejora el control glucémico a través de múltiples mecanismos que incluyen mayor secreción de insulina, menor secreción de glucagón y un aumento de la sensibilidad a la insulina.
En estudios clínicos realizados diabéticos tipo 2, tirzepatida ha demostrado un excelente control glucémico; hasta el 87% de los pacientes alcanzó niveles de hemoglobina glicada (HbA1c) de 6,5% o inferiores en comparación con el 66,2% de los tratados con semaglutida, e incluso alrededor del 50% alcanza niveles similares a los de una persona sin diabetes (HbA1c ≤ 5,7%) frente al 19,7% que lo consigue con semaglutida y con pérdidas de peso de media de hasta 12,4 kg con tirzepatida frente a 6,2 kg con semaglutida, todo ello con un perfil de seguridad favorable16. En personas con sobrepeso y obesidad, sin diabetes, la tirzepatida mostró una reducción de peso media de hasta el 22,5% (23,6 kg) en la semana 72 y, además, 4 de cada 10 pacientes consiguieron una pérdida de peso igual o superior al 25% con una elevada tasa de respuesta: el 96% de los pacientes lograron una reducción igual o superior al 5% al cabo de 72 semanas de tratamiento.
El uso de tirzepatida como tratamiento para el control del peso en adultos se ha estudiado en el programa clínico SURMOUNT17. SURMOUNT‑1 es un ensayo clínico fase 3 multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, paralelo y controlado con placebo que comparó la eficacia y seguridad de tirzepatida 5 mg, 10 mg y 15 mg frente a placebo, ambos como complemento de una dieta baja en calorías y aumento de la actividad física en adultos con obesidad o sobrepeso, con al menos una de las siguientes complicaciones: hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño o enfermedad cardiovascular.
La tirzepatida supera a la semaglutida para bajar de peso15. Las personas con sobrepeso u obesidad tratadas con tirzepatida fueron significativamente más propensas a lograr al menos un 5%, 10% y 15% de pérdida de peso corporal en comparación con las tratadas con semaglutida, independientemente del estado de diabetes. Las proporciones que logran al menos un 5%, 10% y 15% de pérdida de peso en 1 año con tirzepatida frente a la semaglutida fueron del 81,8% frente al 66,5%, el 62,1% frente al 37,1% y el 42,3% frente al 18,1%, respectivamente. Los individuos sin DM2 tuvieron mayores reducciones de peso que aquellos con DM2 en ambos grupos, pero la tirzepatida aún se asoció con una mayor pérdida de peso en todos los análisis. No hubo diferencias significativas en los eventos adversos gastrointestinales entre tirzepatida y semaglutida. A destacar que poco más de la mitad de cada grupo (55,9% de tirzepatida y 52,5% de semaglutida) interrumpió el tratamiento. Siempre se deben considerar los efectos secundarios de cada una de las medicaciones, la gravedad y la frecuencia, y las contraindicaciones de cada uno de los nuevos fármacos18.
Futuros tratamientos farmacológicos de la obesidad
Los medicamentos futuros que estimulan las incretinas y otros receptores hormonales simultáneamente pueden aumentar más la capacidad de controlar mejor las concentraciones de glucosa plasmática e inducir la pérdida de peso. Entre los nuevos fármacos en estudio está retatrutida, que es un nuevo agonista triple de incretinas para el tratamiento de la obesidad19; setmelanotida, un agonista del receptor de la melanocortina 4, que sirve para las obesidades asociadas a algunos trastornos genéticos con deficiencias en POMC, PCSK Y LEPR20; ARD‑101, en desarrollo, para el síndrome de Prader-Willi, que actúa sobre el receptor del gusto amargo (modera el hambre); y algunas más en diversas fases de investigación1,13,20.
Consideraciones para la prescripción de fármacos contra la obesidad
Los médicos que prescriben medicamentos contra la obesidad deberían tener en cuenta las siguientes consideraciones.
- Los medicamentos contra la obesidad deben estar aprobados por la Administración Sanitaria del país donde se prescriben y son un complemento, basado en la evidencia, para añadir al estilo de vida. Los medicamentos contra la obesidad son una herramienta estándar para ayudar a las personas con obesidad a perder peso y no recuperarlo.
- Debido a que la obesidad es una enfermedad crónica, los pacientes que desean mantener la pérdida de peso deben comprender que es probable que los medicamentos prescritos deben continuarse a largo plazo, porque el peso generalmente se recupera después de que se suspenden los medicamentos contra la obesidad.
- Los médicos deben estar preparados para hablar con sus pacientes sobre la cobertura del seguro y la asequibilidad del tratamiento farmacológico.
- Los medicamentos contra la obesidad varían en efectividad promedio, costo y perfil de efectos secundarios. El clínico y el paciente deben identificar juntos qué factores son los más importantes y adaptar la prescripción en torno a esas prioridades.
- Los medicamentos contra la obesidad pueden causar una variedad de efectos secundarios. Una estrategia inicial útil es prescribir el medicamento antiobesidad seleccionado en una dosis baja y ajustar la dosis en función de la respuesta del peso y los efectos secundarios.
- La medicación antiobesidad inicial seleccionada debe suspenderse y sustituirse por una alternativa si el paciente no obtiene una pérdida de peso superior al 5% en 3‑6 meses.
- Los medicamentos contra la obesidad mejoran varios marcadores de salud, como la presión arterial, los niveles de lípidos y el control glucémico. Entre los pacientes con diabetes, los agonistas del receptor del GLP‑1 reducen la incidencia de problemas cardiovasculares.
- Es importante recordar que los medicamentos contra la obesidad varían en efectividad promedio, costo y efectos secundarios.
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