Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

X, Y, Z. Abordaje tridimensional facial
con ácido hialurónico

Three-dimensional facial treatment
with hyaluronic acid

Autor

Amselem,M
Revista Nº 19

Publicado 15/06/2009

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Introducción

Diversas son las opciones de tratamiento disponibles para usar como materiales de relleno. A la hora de hablar de fillers en medicina estética, puede reducirse sencillamente al uso en inyectables de sustancias que, una vez infiltradas a nivel dermo-epidérmico, provocan el clásico efecto de rellenar arrugas, surcos, labios o pómulos1; por otro lado, puede darse un enfoque más dinámico al tema. Cuando se utiliza ácido hialurónico (AH), en sus diferentes tamaños de partículas y, consecuentemente, distintas densidades, se ofrece un campo bastante más amplio e interesante en cuanto al tratamiento de una estructura tridimensional como es la cara. Ese enfoque dinámico se ve reflejado en la aplicación de AH a los diferentes ejes del espacio (X, Y, Z), entendiendo que el AH es algo más que un simple relleno, pues posee unas propiedades metabólicas que no tienen otras sustancias2. Cuando se inyecta AH aplicado a cada eje del espacio, se obtiene un resultado de rejuvenecimiento facial natural3,4. Queda expresado mediante la siguiente fórmula:

RFI = Σ (RX1 + X2 + RY + RZ)

RFI: rejuvenecimiento facial integral; RX1: relleno; RX2: reestructuración metabólica; RY: reposicionamiento de estructuras que ceden; RZ: reproyección de planos que se pierden.

Estas 4 R (relleno, reestructuración, reposicionamiento y reproyección), constituirían las 4 piezas claves para un rejuvenecimiento facial integral, a la vez que natural.

Eje X. Relleno y reestructuración metabólica

El eje X es el plano en el cual se trabaja mediante dos posibilidades:

RX1: Sería el efecto de relleno sobre pliegues, surcos o arrugas. En este caso, la duración media del producto está entre 6 y 12 meses, dependiendo del tipo de AH utilizado, así como de la densidad y tamaño de partículas de este.

RX2: Efecto de “reestructuración metabólica”; el AH es más que un simple relleno, ya que posee las siguientes propiedades:

  • Hidratación. Al poseer cargas negativas, atrae sodio y éste a su vez provoca un arrastre osmótico de agua5‑7.
  • Antioxidación. Es antirradicales libres, por su efecto inhibidor de la lipoperoxidación, lo que ayuda frente a la prevención del envejecimiento celular6,7.
  • Bioestimulación. Estimula al fibroblasto, de forma más intensa y duradera cuanto más estabilizado está, para la producción de nuevo colágeno y elastina y para estimular la atracción del mastocito y la consecuente producción del propio AH8,9. Este efecto, según un estudio reciente, parece estar relacionado con el estrés mecánico (estiramiento), que provocaría este AH exógeno en la matriz extracelular. Además, tiene un efecto inhibidor de las metaloproteinasas, degradándose menos el colágeno. Estos efectos son constatables entre una y dos semanas tras la inyección e influyen en la duración temporal de resultados8.

Eje Y. Reposicionamiento de estructuras que ceden

Durante años se han descrito diferentes técnicas para reposicionar y elevar los tejidos descendidos de los pómulos y rejuvenecer el área periorbitaria. En la zona de los pómulos hay grasa y músculos que, por pérdida brusca o progresiva, o bien por pérdida de tensión o distrofia muscular, ocasionan que el surco nasogeniano (SNG) se haga más manifiesto, ayudado por efecto de la gravedad.

Hasta ahora, la forma más habitual de abordaje terapéutico no quirúrgico del SNG consistía en el relleno de estos mediante implantes de distintas sustancias: aceite de silicona (prohibido en la actualidad); colágeno (autólogo o heterólogo, y dentro de éstos, de origen animal o humano); grasa (completa o ultracentrifugada según la técnica de Coleman en lipofilling), ácido poliláctico, metacrilato, alquilimidas, poliacrilamidas, cristales de hidroxiapatita cálcica o AH10. Todo ello representa una forma de tratamiento directo, en cuanto a que se trata la consecuencia mediante el relleno del SNG, y no el problema desde el origen. Lo mismo ocurre cuando se pierde grasa o tensión muscular a nivel de los párpados o a nivel medio facial, acentuándose en este último caso, el pliegue de la comisura oral o pliegue de marioneta o de amargura, según los franceses.

El SNG es un pliegue profundo, que constituye un prototipo con mecanismo de producción mixto, en el que influye la contracción muscular (expresión o gesto que la acentuaría o la haría más evidente), y la gravedad, favorecida a su vez por la pérdida de grasa y otras sustancias de la dermis (colágeno, AH, elastina, agua, oligoelementos y vitaminas), además de la distrofia muscular, cuya causa fundamental es la presión que se ejerce sobre estos músculos al dormir (cigomáticos y elevador del labio superior y del ángulo de la boca), habiéndose constatado que estos surcos son más pronunciados en un mismo paciente en el lado de la cara sobre el que más se duerme, por ello se denominan pliegues de la almohada.

Figura 1
Figura 1. Multiinyección en “Palo de Hockey”.

El AH estabilizado de origen no animal, con un tamaño de partículas intermedio (10.000 a 100.000 partículas / ml), trata de suplir estas deficiencias anteriormente comentadas cuando se realizan muchas inyecciones en pequeños depósitos de AH, siguiendo la curvatura desde la región malar, pasando por el arco cigomático hasta la región temporal, a modo de un palo de hockey (Figura 1)11. De esta forma se consigue sujetar la cara, además de borrar indirectamente el SNG, sin apenas necesidad de rellenarlo, evitando crear más peso a dicho nivel, lo que favorece la acción de la gravedad y se crea, iatrogénicamente, un círculo vicioso de relleno, mayor peso, aumento del pliegue, más relleno. La misma imagen obtendremos al hacer los pequeños depósitos de AH siguiendo toda la arcada mandibular hasta llegar a la zona bajo el lóbulo de la oreja o zona de cicatriz del lifting.

La duración del AH en esta indicación es de unos 4‑6 meses, repitiéndose sólo la primera vez al mes y luego a los 4‑6 meses. En la primera, y quizás segunda sesión, podría precisarse 1 ml por cada hemicara, pudiendo posteriormente pasarse a 1 ml en toda la cara cuando se traten a la vez los tercios medio e inferior. Los pequeños depósitos se harán de forma discontinua en cada punto de inyección, dejando de 0,05 a 0,1 ml, tanto en el área malar como en la arcada mandibular para mejorar el óvalo facial (Figura 2).

Figura 2
Figura 2. Antes y después de 3 sesiones de X+Y.

Elevación de la zona ciliar

Se consigue mediante la inyección en retrotrazado continuo del AH de pequeño o mediano tamaño de partículas (de 100.000 a 500.000 partículas / ml), inmediatamente sobre la ceja desde la mitad hasta la cola de esta, tratando de no inflamar ni rellenar en exceso, aproximadamente se inyecta 0,5 ml por ceja, para evitar que se produzca mayor caída por el peso del producto inyectado12,13. En una técnica bastante sencilla de ejecutar y poco dolorosa si se aplica hielo previamente.

Eje Z. Reproyección de los planos perdidos

Se realiza en los casos en que se quieran proyectar los planos que se han perdido. En la región malar se utiliza AH de mayor densidad y tamaño de partículas: 1.000.000 de partículas / ml, así como en el mentón.

Pómulos

Se pretende proyectar el plano deprimido por la pérdida de grasa. Esto produce un hundimiento de la zona del pómulo, e induce un envejecimiento del tercio medio de la cara, mayor en caso de fluctuaciones frecuentes del peso corporal14‑17. Se acompaña de envejecimiento del contorno de ojos a nivel subpalpebral, por hundimiento del plano y acentuación de la flacidez con aumento de ojeras visibles a nivel de la línea subyugal o surco lagrimal. Ya se ha comentado el hundimiento del SNG por pérdida de grasa bien posicionada, ya que ejerce su efecto de contención de la zona del pómulo.

Figura 3
Figura 3. Tunelización con cánula.
Figura 4
Figura 4. Puntos clave en proyección del tercio medio de la cara.

El AH tendrá mayor tamaño de partículas (1.000.000 de partículas / ml). El volumen medio de producto a utilizar, para mejorar lo anteriormente comentado, será entre 2 y 3 ml por pómulo. Su duración variará en la primera sesión entre 12 y 18 meses, y en las sucesivas entre 18 y 24 meses18,19. Se utilizará cánula de punta roma con salida lateral y se tunelizará a nivel supraperióstico o subcutáneo profundo (Figura 3), previa anestesia local del punto de entrada y bloqueo del nervio infraorbitario. Se realizarán pequeños depósitos discontinuos en retrotrazado, centrándose más en el depósito en el punto más externo del triángulo previamente diseñado (para conseguir el efecto lifting), en el punto central, que corresponde a la proyección del tercio medio de la cara y produce mayor efecto de rejuvenecimiento, y un punto interno superior a nivel de la línea subyugal para rejuvenecer el área subpalpebral y disimular bolsas y ojeras (Figura 4).

Figura 5
Figura 5. Proyección en pómulos (antes y después).

Se debe perseguir un resultado natural; se retocará, si fuese preciso un mes más tarde. Cuando se actúa en un plano profundo, se recomienda prescribir profilaxis antibiótica. También es tremendamente importante evitar que el paciente evite apoyar sobre la zona tratada al dormir, aproximadamente durante un mes (Figura 5).

Figura 6
Figura 6. Tunelización con cánula en mentón.

Mentón

Se pretende proyectar sobre el cuadrado del mentón, con 0,5 ml de AH por cada lado, previo bloqueo anestésico de los nervios dentarios inferiores y tunelizando desde el centro hacia un lado y después al otro hasta conseguir el efecto deseado19 (Figura 6).

Labios

Para aumentar su volumen se empleará el AH especialmente diseñado para labios, que es más flexible, maleable y cohesivo, adaptándose mejor a la matriz extracelular y consiguiendo esculpir un labio más natural y sensual20. Este AH se inyecta primero sobre el perfil y luego sobre el bermellón. En los casos en que sólo se precise un realce discreto se hará con AH menos denso, sobre todo cuando se quieren tratar las arrugas periorales o código de barras. La duración aproximada es de un año21 (Figura 7).

Figura 7
Figura 7. Discreto aumento de labio superior (antes y después).

Conclusiones

La aplicación de las 4 R consigue un resultado natural e integral, a la vez que discreto, además de dar más dinamismo a nuestra práctica diaria, yendo un paso más allá que realizar un simple relleno.

La utilización de un producto natural, como el AH, permite conseguir resultados con menos riesgos, además de favorecer la nutrición y regeneración de la piel.

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Cortesía del editor

El paso del tiempo deja sentir su influencia. Por esta razón se añaden nuevas referencias bibliográficas a las originales que, sin restar valor al artículo, contribuyen a la actualización de conocimientos.

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