Uso del ácido hialurónico
en la retracción palpebral

Introducción

A nivel oftalmológico, los párpados desarrollan funciones muy importantes, entre las que destacan la lubricación de la superficie ocular para evitar su desecación, mediante la renovación de la película lagrimal, y la protección del globo ocular ante traumatismos y agentes externos nocivos¹.

La retracción palpebral es una alteración que compromete el correcto funcionamiento de los párpados, exponiendo el ojo a agentes externos que pueden desencadenar un ojo rojo y lagrimeo, asociados a sequedad ocular con queratopatía por exposición y lagoftalmos^1‑3.

Existen múltiples patologías causantes de retracción palpebral (Tabla I), siendo el envejecimiento natural de la piel y un alto grado de miopía los principales factores que pueden ocasionarla, aunque existen muchos otros⁴. A pesar de que la queratitis por exposición puede mejorar con tratamiento oftalmológico tópico, la retracción palpebral puede continuar generando un problema tanto estético como funcional al paciente^1‑3,5.

Tradicionalmente, el manejo de la retracción palpebral ha sido quirúrgico^6‑9, lo que supone un procedimiento invasivo que entraña riesgo de complicaciones^1‑2,5, entre otras que podrían derivar en la necesidad de reintervenciones posteriores^1,10‑12. Asimismo, encontramos que, ante la exposición de los distintos riesgos que implica una cirugía, hay pacientes que prefieren procedimientos menos agresivos, especialmente aquellos que ya han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas previas sin éxito¹.

El empleo de la toxina botulínica está ampliamente extendido como tratamiento de algunas patologías en el campo de la oftalmología³. Es por este motivo que se plantea la utilidad del ácido hialurónico (AH) como una alternativa a estudiar para el tratamiento de la retracción palpebral.
Por lo que el objetivo de este estudio es realizar una revisión de los conocimientos existentes en la actualidad sobre el uso del AH como tratamiento de la retracción palpebral.

Material y método

Se realizaron diferentes búsquedas bibliográficas en PubMed con los siguientes términos clave: “eyelid retraction”, “hyaluronic acid gel”, “thyroid orbitopathy”, “upper eyelid retraction”, “lower eyelid retraction”, “non‑surgical treatment” o “non‑surgical management”.

De las 82 referencias bibliográficas que se obtuvieron, se realizó una selección de aquellos artículos considerados de interés para el propósito del presente estudio, teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

Se consideraron como criterios de inclusión los siguientes.

• Estudios realizados en humanos.
• Sujetos, varones o mujeres, mayores de 18 años.
• Diseño del estudio. Se seleccionaron estudios observacionales, casos-controles, ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas.
• Intervención a estudio, uso de AH en la retracción palpebral de cualquier etiología.

Como criterios de exclusión se tuvieron en cuenta los 2 siguientes.

• Estudios realizados en animales.
• Sujetos menores de edad.

Después de analizar los diferentes artículos y su grado de cumplimiento de los criterios de búsqueda, finalmente se seleccionaron 6 artículos. Tras su lectura, se revisó también la bibliografía empleada en los mismos, rescatando trabajos que fueron considerados relevantes y no se encontraron en la búsqueda inicial para incorporarlos a la revisión final.

Atendiendo a la localización de la inyección, en el párpado inferior se realizó un abordaje transcutáneo en el 86,1% (n=31) de los casos; en el resto de pacientes, se depositó en el plano supraperióstico, profundo con respecto al músculo orbicularis oculi. El párpado superior fue tratado con inyección subconjuntival, entre conjuntiva palpebral y tarso superior, en el 93,8% (n=15) de los casos. En la retracción palpebral post-trabeculectomía se prefirió la vía transcutánea. Asimismo, el volumen medio por párpado inferior fue de 0,875‑0,9 ml mientras que en el párpado superior se emplearon dosis menores de 0,2‑0,7 ml.

El producto administrado en todos los casos estudiados fue Restylane® (Medicis, Scottsdale, Arizona, EE. UU.), a excepción del artículo publicado por Zamani et al en que se empleó Restylane® (Q‑MedAB, Upsala, Suecia) y Restylane® Perlane (Q‑MedAB, Upsala, Suecia), y de la investigación de Kohn et al que utilizó Restylane‑L® (Medicis Aesthetics, Scottsdale, Arizona, EE. UU.).

Finalmente, se recopiló información sobre el año de publicación, número de sujetos tratados, etiología causante de la retracción palpebral, localización de la inyección, volumen medio por párpado administrado (en ml), producto administrado, periodo medio de seguimiento (en meses) y cambio medio en la posición del párpado.

Resultados

La muestra total de los estudios analizados ascendió a 53 pacientes, correspondiendo el 58,5% (n=31) de los mismos al artículo publicado en 2007 por Goldberg et al. Entre las causas de retracción palpebral tratadas con AH, se encontró que el 47,2% (n=25) eran de etiología postquirúrgica, el 35,8% (n=19) eran secundarias a orbitopatía tiroidea, el 7,5% (n=4) fueron por causas involutivas, el 3,8% (n=2) por parálisis facial, el 1,8% (n=1) por síndrome de Horner contralateral y el 1,8% (n=1) fueron secundarias a trabeculectomía (Tabla II).

El periodo medio de seguimiento fue variable según cada estudio. El tiempo medio de seguimiento en la investigación de Goldberg et al fue de 6,2 meses (rango: 1‑12). Zamani et al realizaron un seguimiento de 3 meses; Vásquez y González-Candial afirman que de más de 6 meses (sin especificar rango); Mancini et al de 5,7 meses (rango: 2‑12) y Kohn et al de 15 meses (rango: 3,4‑33,4).

En todos los casos analizados se informó de un cambio medio en la posición del párpado en torno a 1 mm pasado el tiempo de seguimiento de cada estudio (Figura 1).

Discusión

En todos los estudios incluidos en la presente revisión se observa que el tratamiento con AH es una alternativa eficaz al uso de toxina botulínica o al tratamiento quirúrgico habitual de la retracción palpebral, tanto en el párpado superior como en el inferior^5,13. En la mayoría de los pacientes, no solo se describe una clara mejoría estética, sino que hay una recuperación funcional, con disminución de la clínica y aumento de la calidad de vida^1,2.

Entre las ventajas a subrayar, cabe mencionar su efecto temporal, que permite un enfoque flexible en aquellos pacientes con patologías subyacentes que puedan variar a lo largo del tiempo como puede ser el caso de la orbitopatía tiroidea. Que se trate de una técnica mínimamente invasiva^1‑13, es un hecho que resulta muy atractivo para algunos pacientes, especialmente aquellos que se han sometido a múltiples intervenciones quirúrgicas sin éxito. Aunque es imprescindible alcanzar un buen resultado, el abordaje de la región periorbitaria no está exento de dificultades, y puede suceder que el producto no quede emplazado en el lugar idóneo o que pueda desplazarse. De ahí la importancia de contar con preparados de enzima hialuronidasa, que permite revertir el efecto del AH cuando no se ha logrado la colocación precisa. No hay que olvidar que los pacientes piden obtener resultados estéticos óptimos^2,5,13,14.

Entre los inconvenientes para emplear AH cabe mencionar la recurrencia gradual de la retracción palpebral¹, requiriendo que gran parte de los pacientes realicen un tratamiento de mantenimiento; se ha calculado que muchos requieren nuevas dosis de producto cada 6 meses³. A pesar de lo antedicho, se ha demostrado la presencia de cierto efecto residual en la mayoría de los pacientes^1,3. Asimismo, el riesgo de complicaciones graves es mínimo, siendo los problemas más frecuentemente encontrados la aparición de inflamación con eritema, edema y dolor^2,14,15, así como la presencia de equimosis y hematomas que pueden persistir hasta 2 semanas siendo, en todo caso complicaciones transitorias y localizadas¹. La complicación más grave es la inyección intravascular accidental de AH, que puede ocasionar necrosis en la región glabelar, así como embolismo a nivel orbitario. Por fortuna estas complicaciones son muy raras en la práctica clínica habitual, pero debe redoblarse la cautela cuando se abordan áreas peligrosas que no siempre tienen resolución, a tenor de lo comunicado por diversos autores¹⁶.

A pesar de que todos los estudios encontrados abogan por la utilidad del AH como tratamiento de la retracción palpebral, es importante recalcar que la principal limitación encontrada en la presente revisión es la escasa muestra de pacientes analizados, solo 53. Además, es importante recalcar la variabilidad de los resultados obtenidos. Dado que esta es la mayor limitación de este trabajo, sería deseable que se realizaran estudios con mayores tamaños muestrales; esto permitiría aumentar el conocimiento actual sobre este procedimiento, con el fin de establecer unas pautas estandarizadas en el manejo de la retracción palpebral con AH por parte de los profesionales de la medicina estética.

Conclusiones

La retracción palpebral es un motivo de consulta frecuente, tanto en los servicios de oftalmología hospitalarios como en las clínicas de medicina estética. Por ello se hace necesario establecer alternativas terapéuticas validadas a los tratamientos clásicamente empleados, como son la cirugía palpebral o el uso de la toxina botulínica de forma periódica.

En la presente revisión se recoge la evidencia actualmente disponible sobre la utilización de AH en el tratamiento de la retracción palpebral superior e inferior secundaria a diversas etiologías. En todos los casos ha quedado demostrada una clara mejoría de la sintomatología ocular, de la calidad de vida y del aspecto estético de los pacientes.

Las complicaciones resultantes de aplicar AH son mínimas y suponen una escasa incomodidad para el paciente, de tal forma que el tratamiento con AH se plantea como una alternativa efectiva para determinados pacientes que no quieren someterse a una intervención quirúrgica, especialmente aquellos a los que se le han realizado varias y han fracasado.

También sería deseable la realización de más estudios encaminados, por una parte, a dilucidar el tiempo óptimo necesario para dosis de refuerzo en función de la patología subyacente a la retracción palpebral y, por otra, para compararlo con el empleo de toxina botulínica o con tratamientos que combinen toxina y AH.

Declaración

La autora declara no tener conflicto de intereses con los productos mencionados en el presente trabajo.

Bibliografía

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