Tratamiento no quirúrgico del
lagoftalmos cicatricial de párpado
superior. Una revisión sistemática

Introducción

En la era post-COVID‑19, debido al aumento del teletrabajo, se ha producido una transforma­ción radical en las tendencias de la medicina estética y la cirugía plástica. Específicamente, ha surgido un incremento notable en la frecuencia de los procedimientos faciales, en un contexto donde las interacciones se realizan mayormente a través de pantallas. Entre estos procedimientos, la blefaroplastia ha emergido como uno de los 4 procedimientos de cirugía plástica más populares en 2022^1,2. Su aumento constante conlleva un incremento proporcional en la incidencia de complicaciones asociadas. Sin embargo, es crucial destacar que el conocimiento teórico relacionado con el tratamiento de estas complicaciones no siempre ha logrado mantenerse al ritmo de la creciente demanda clínica^3,4.

Las complicaciones de la blefaroplastia son tempranas (primera semana postoperatoria), intermedias (1‑6 semanas postoperatorias) y tardías. Curiosamente, se puede encontrar lagoftalmos en los tres grupos de complicaciones mencionadas. Mientras que el lagoftalmos temprano es una afección transitoria y se asocia principalmente al edema postoperatorio, el intermedio se debe a la deficiencia de tejido al realizar la resección cutánea durante la blefaroplastia superior, y el tardío se debe principalmente a la cicatrización y la retracción tisular subsiguiente⁵.

El objetivo de este estudio es analizar los tratamientos no quirúrgicos del lagoftalmos cicatricial de párpado superior, por medio de una búsqueda sistemática de la literatura llevada a cabo sobre las principales bases de datos.

Material y método

Se realizó una búsqueda de la literatura en inglés, publicada desde 1 de enero de 2013 hasta 1 de diciembre de 2023, utilizando los siguientes bases de datos: Medline (PubMed), Google Scholar y Scopus. Se utilizaron las palabras clave “upper blepharoplasty AND lagophthalmos”, “post-blepharoplasty lagophthalmos NOT surgical treatment NOT lower eyelid”, “lagophthalmos AND injection treatment”, “lagophthalmos AND upper eyelid AND lipofilling”, “scar AND upper eyelid AND lipofilling”, “scar AND upper eyelid AND hyaluronic NOT paralysis”, “cicatricial lagophthalmos AND hyaluronic NOT paralysis”, “cicatricial lagophthalmos AND botulinum toxin NOT paralysis”, “cicatricial lagophthalmos AND laser NOT paralysis”.

Tras excluir todos los trabajos en los que sólo se describían técnicas quirúrgicas y técnicas para el tratamiento de lagoftalmos no cicatricial, además de técnicas de corrección de lagoftalmos de parpados inferiores, se analizaron 549 estudios. Los criterios de inclusión especificaban que fueran investigaciones en inglés, referidas a seres humanos y acompañadas de un resumen y que se hubieran publicado de enero de 2013 a diciembre de 2023. Tras aplicar los criterios mencionados el recuento se redujo a 15 artículos útiles para el presente estudio (Figura 1).

Se evaluaron las referencias de todos los artículos recuperados para identificar otros estudios pertinentes y relacionados con el objetivo. Los artículos adicionalmente fueron analizados con herramientas como PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) y Reference Citation Analysis (www.referencecitationanalysis.com).

Se realizó una calificación de cada artículo utilizando una lista de comprobación de las directrices de la American Society of Plastic Surgeons (Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos) para estudios terapéuticos⁶. Cada estudio fue evaluado de forma independiente por las autoras y las decisiones de calificación se basaron en el consenso de ambas.

Resultados

Los hallazgos de la búsqueda se han resumido en los siguientes ítems.

Lagoftalmos cicatricial

El término lagoftalmos deriva de dos términos griegos: lagós (λαγός) y ofthalmós (ὀφθαλμός); literalmente significa ojos de liebre, y se utiliza para denotar el cierre incompleto o aberrante de los párpados^7,8. La función de cierre de los párpados se encuentra mediada por el músculo orbicular del ojo, cuya inervación procede del nervio facial. La integridad del nervio facial y de la arquitectura de los párpados resulta crucial para lograr un cierre adecuado. Cualquier alteración en uno de estos dos componentes puede desencadenar la aparición de lagoftalmos, con la consiguiente incapacidad de cerrar completamente los párpados⁹.

En la actualidad, se identifican dos formas principales de lagoftalmos, generalizado e incisional; este último suele estar vinculado a lesiones locales de los párpados, como traumatismos, intervenciones quirúrgicas o cicatrices patológicas^9,10. El lagoftalmos generalizado se asocia con mayor frecuencia a parálisis del nervio facial y/o lesiones del m. orbicular.

Conviene saber también del denominado lagoftalmos nocturno¹¹. Se caracteriza por la incapacidad de cerrar completamente los ojos durante el sueño, lo que conduce a padecer queratopatía y síndrome del ojo seco. En el lagoftalmos nocturno los ojos sí se cierran durante el día, lo que retrasa el diagnóstico al no identificar esta condición^11,12.

El término lagoftalmos se utiliza a menudo como sinónimo de ectropión, pero ambos términos no deben confundirse, aunque en muchos pacientes pueden presentarse simultáneamente. El término ectropión (ἐκτρόπιον) expresa que el párpado se pliega hacia afuera; lo que deja la superficie interna del párpado expuesta y propensa a la irritación¹³. La Figura 2 muestra las diferencias de las distintas condiciones.

Las causas identificadas de lagoftalmos, en orden descendente, son parálisis del nervio facial (33‑37%), estancia en la UCI (12‑75%), enfermedad tiroidea, iatrogénico (7‑47%), traumatismos (8‑12%), cicatricial (5%) y enfermedades genéticas^14‑19.

El lagoftalmos cicatricial es consecuencia de traumatismos, quemaduras, intervenciones quirúrgicas y enfermedades dermatológicas del tejido conectivo. A pesar de la abundancia de publicaciones dedicadas a los tratamientos no quirúrgicos del lagoftalmos no traumático, como el derivado de la parálisis del nervio facial¹⁴ o del síndrome de Parry-Romberg²⁰, en el lagoftalmos secundario a blefaroplastia, sea cicatricial o por deficiencia cutánea, la mayoría de los autores enfatiza la necesidad de cirugía^2,4,5, siendo el trasplante de un colgajo libre la opción preferida por la mayoría de los profesionales.

Curiosamente, se describe como tratamiento no quirúrgico la inyección de AH para el lagoftalmos cicatricial tras quemaduras y traumatismos, donde la superficie afectada suele ser mucho mayor en comparación con las cicatrices tras la blefaroplastia²¹.

En la práctica clínica, se utilizan varios métodos conservadores para tratar el lagoftalmos, independientemente de su etiología. Se comentarán los más eficaces.

Pomadas oftálmicas. De aplicación varias veces al día con un oclusor especial (cámara de humedad). Pueden ser una medida temporal suficiente en algunos pacientes.

Suturas cutáneas adhesivas. Steri-Strips sirve para aproximar adecuadamente los párpados; siendo las yodadas más eficaces en la fijación^22‑24. La cinta 3M Transpore tiene la resistencia del plástico con la sensibilidad de la cinta de papel y es la preferida.

También se pueden utilizar pesas diseñadas específicamente para párpados, fijándose a la parte externa del párpado superior, sobre el tarso, con la cinta adhesiva incluida en el kit²⁵. Otra opción es emplear imanes externos para los párpados, pero son menos comunes.

Los métodos mencionados anteriormente tienen un carácter temporal y se consideran medidas de espera en la planificación de tratamientos definitivos, o están destinados a pacientes en circunstancias específicas, como aquellos bajo cuidados intensivos. No obstante, la eficacia de los tratamientos conservadores no ha sido confirmada mediante evidencia científica. Este hecho hizo que se ampliase el área de búsqueda, considerando otros métodos no quirúrgicos para el tratamiento del lagoftalmos cicatricial del parpado superior.

Las publicaciones sobre el tratamiento no quirúrgico del lagoftalmos cicatricial se han agrupado en varios grupos (Tabla I): TBA, AH, tratamiento con láser, 5‑fluorouracilo o combinación de más de un método.

Toxina botulínica tipo A

La TBA tiene muchos usos oftalmológicos, como el tratamiento del blefaroespasmo idiopático, el estrabismo, la parálisis del sexto par, el nistagmo y el entropión^26‑30. Cabe señalar que el efecto de la TBA en el tratamiento del lagoftalmos es temporal y dura de media 2 meses.

En el lagoftalmos, como complicación de hipertiroidismo o por parálisis de Bell, la TBA puede inyectarse por vía cutánea o conjuntival. La vía cutánea se realiza en la parte alta del párpado superior con el paciente mirando hacia abajo, conduciendo la aguja directamente al músculo elevador del párpado superior. Se inyectan 2,5‑5 U de Botox® (10‑20 U de Dysport®). Es habitual empezar con una dosis baja y aumentar si es necesario³¹.

Para el abordaje conjuntival, se instilan unas gotas de anestésico tópico en el fórnix superior antes de evertir el párpado superior. Empezando de nuevo con la dosis más baja, se inyectan 2,5‑5 U de Botox® (10‑20 U de Dysport®) por debajo de la conjuntiva y 5 mm por encima del borde superior de la placa tarsal. Por esta vía, la toxina afecta al músculo de Müller y, posiblemente, por difusión alcanzará algunas de las fibras inferiores del m. elevador del párpado superior. En 2 o 3 días, la mayoría de los pacientes suelen experimenta mejoría en la retracción del párpado^31,32.

Algunos pacientes también experimentan diplopía transitoria, que conviene advertirles. Tanto la ptosis palpebral como la diplopía pueden durar hasta 3 o 4 semanas, en dependencia de la cantidad de toxina inyectada. El abordaje subconjuntival puede causar menos diplopía, ya que toxina se aplica más lejos del m. recto superior que cuando se inyecta a través de la piel. También la vía subconjuntival es de más fácil abordaje^28,30.

Sin embargo, en lo referente al lagoftalmos cicatricial de párpados superiores, en nuestra búsqueda bibliográfica solo hemos encontrado 2 publicaciones en las que se investigó la eficacia de la TBA. Huang et al (2019) realizó un estudio doble ciego aleatorizado, que incluyó a 43 pacientes después de epicantoplastia. Se inyectó a los pacientes en el 6‑7° día postoperatorio con 5 UB de TBA en un lado y solución salina en el otro, coincidiendo con la retirada de las suturas³¹. Las 2 inyecciones se aplicaron en cada canto medial por vía subcutánea (0,05 ml de solución por zona); una inyección se situó a 0,2 cm del borde medial de la herida quirúrgica, y la otra inyección se situó 1 cm por encima y a 0,2 cm del borde de la herida. Las cicatrices se evaluaron a 1, 3 y 6 meses después de la intervención mediante la escala analógica visual de Vancouver para cicatrices, que contempla la satisfacción del paciente. Los autores concluyeron que la inyección precoz postoperatoria de TBA en el canto medial reduce eficazmente las cicatrices hipertróficas y mejora el resultado de la epicantoplastia, indicando que puede utilizarse como método rutinario para prevenir las cicatrices hipertróficas y mejorar el resultado de la epicantoplastia³¹.

En un artículo de revisión, Stanciu y Nakra mostraron que la quimiodenervación para inducir la depresión de la ceja influye sobre el párpado superior, ya que están íntimamente relacionados. Al caer la posición de la ceja, el párpado se afecta secundariamente³².

Ácido hialurónico

La piel de los párpados es muy elástica, propiedad que puede emplearse para corregir el lagoftalmos del párpado superior.  El AH inyectado en el párpado superior se utiliza en oftalmología desde 2007^33,34. En un principio se utilizó AH estabilizado de origen no animal (non-animal stabilized hyaluronic acid, NASHA)³⁵. El producto se inyecta de forma longitudinal, a modo de tiras, bajo el m. orbicularis oculi, en los 2/3 inferiores del párpado; suele emplearse de 0,1 a 0,5 ml. El tratamiento es bien tolerado por los pacientes y no requiere anestesia previa. Su finalidad es proporcionar una tracción permanente, a modo de un dispositivo de peso, para asegurar el cierre del párpado superior.

Las inyecciones deben repetirse, por término medio, al cabo de 2 años; aunque con el tiempo se induce una dermatocalasia que no precisará de inyecciones frecuentes de AH²¹. La acción del AH no es debida solo al efecto mecánico que proporciona el relleno, también intervienen la hidratación y la mejora de la rugosidad del tejido cicatricial rugoso^36‑38.

Tratamiento láser

La hipótesis del tratamiento con láseres de esta patología se basa en que uno de los princi­pales factores etiológicos que contribuyen a la formación de cicatrices patológicas es la tensión en la zona intervenida^39‑41. Para este fin se emplean láseres ablativos y no ablativos.

Los láseres ablativos, empleados en modo fraccional (CO₂ y Er:YAG) inducen micro abrasiones en el tejido cicatricial reduciendo su tensión en la zona, al tiempo que inducen la remodelación del colágeno, para que en sus características se aproximen a las características de la piel normal. El tratamiento por medio de estos láseres requiere del diagnóstico preciso del tipo de cicatriz residual, así como del tiempo de evolución, eligiendo el modo de entrega de la energía según se trate de una cicatriz atrófica, hipertrófica, y de la tensión que ejerza en cada segmento del párpado. Una vez efectuado el tratamiento láser se observará el grado de mejoría y la aparición de posibles efectos secundarios; entre ellos está el dolor, el eritema de intensidad variable debido al depósito térmico aplicado, la hiperpigmentación o una posible infección^39,40.

Es preciso mencionar que el ectropión cicatricial se ha descrito como una complicación secundaria al tratamiento con láser de CO₂ fraccionado cuando se emplea para el tratamiento de la laxitud palpebral sin tomar las debidas precauciones. Sobre todo, conviene extremar las precauciones en pacientes con antecedentes de cirugía de párpados o elasticidad cutánea limitada^39,40.

El láser de colorante pulsado (pulsed dye laser, PDL) suele utilizarse para las cicatrices que exhiben un color rojo y son relativamente recientes. Se prefiere la emisión en 595 nm porque el efecto púrpura no es tan evidente, aunque ha de advertirse al paciente sobre esta característica para evitar su alarma³⁹.

Otro láser susceptible de emplearse es el de Nd:YAG de emisión en 1064 nm. Se emplea, tanto si la cicatriz es más reciente y exhibe telangiectasias, en cuyo caso se aplicará en modo vascular, como si la cicatriz es más antigua^40,41. Es conveniente que se module la fluencia, el tiempo de pulso y el spot, adaptándolos al espesor del tejido cicatricial y a las características de la fina y frágil piel de los párpados; de otra forma el residuo térmico se depositaría excesivamente profundo pudiendo dar lugar a efectos adversos en estructuras que no son objetivo del tratamiento, como podría ser la conjuntiva o los anejos glandulares. En ese sentido, el tratamiento con estos láseres debe buscar un calentamiento gradual de la dermis sin dañar la epidermis, induciendo una remodelación del tejido cicatricial, sin provocar otras secuelas⁴².

Administración de fármacos asistida por láser

En comparación con la terapia sistémica, la administración transdérmica de fármacos tiene ventajas adicionales, como dirigirse directamente al foco afectado, limitar la toxicidad sistémica, disminuir la degradación de los activos y evitar el metabolismo gastrointestinal y hepático³⁹. Una de las técnicas empleadas para esta finalidad consiste en abrir finos microcanales, en torno a los 125 µc (micrómetros) de diámetro, que atraviesan la epidermis hasta alcanzar la dermis media y profunda. Para ello se requiere que el láser de CO₂ esté dotado de un modo Deep de entrega de la energía, y lo hace a modo de parrilla, variando el número de microcanales hasta alcanzar más de 200 por mm² en un solo disparo; ya que pueden permanecer abiertos hasta varias horas, esta modalidad asistida por láser de administrar fármacos (laser assisted drug delivery, LADD) se está constituyendo como una potente herramienta para el tratamiento de secuelas cicatriciales^43,44.

Los investigadores también destacan el uso de inyecciones de 5‑fluorouracilo (5‑FU) y productos tópicos cosméticos como opciones para modular las cicatrices en el tratamiento del lagoftalmos cicatricial^45,46.

Discusión

El lagoftalmos debe considerarse una complicación severa sea cual sea su etiología, y como tal debe ser abordado. El cirujano oftalmológico ha de ser cuidadoso en las resecciones palpebrales, tanto superiores como inferiores para evitar complicaciones cuya resolución puede demorarse en el tiempo y/o requerir recursos económicos adicionales del paciente, además de todos los inconvenientes clínicos ligados a ellos^10,13.

En la actualidad, los principales métodos de tratamiento para el ectropión cicatricial son quirúrgicos, e incluyen la plastia V‑Y, la plastia en Z, el uso de un colgajo de piel adyacente y el injerto libre de piel^4,5. Debido al hecho de que la blefaroplastia se realiza de forma mayoritaria bajo anestesia local como procedimiento de consulta, si se producen complicaciones graves como lagoftalmos cicatricial o ectropión, es difícil convencer al paciente de que se someta a una cirugía correctiva, que supone la trasposición local de los tejidos adyacentes o realizar una plastia de colgajos libres^10‑13.

De ahí que se haya utilizado un amplio espectro de posibles soluciones, obviamente teniendo en cuenta su variada etiología y empleando las que puedan ser más beneficiosas y menos lesivas para el paciente. Pensamos que las que no requieren de nuevas cirugías, como las que se han considerado, ofrecen ventajas con menores inconvenientes; siendo la elección de cada una de ellas producto de la experiencia del médico que la aplica y de la condición patológica que el paciente exhiba^14,17‑21.

La TBA ha demostrado ampliamente su seguridad en multitud de procedimientos estéticos y no estéticos, de la mano de médicos responsables. No obstante, el abordaje de determi­nadas complicaciones, como las que estamos refiriendo, requieren de su conocimiento y correcta evaluación diagnóstica³¹. La oclusión palpebral insuficiente, aunque sea de carácter leve conduce a un síndrome de ojo seco cronificado, difícil de manejar si no se corrige adecuadamente. El paciente reitera su molesta condición y espera con ansiedad que se le pueda solucionar; mientras tanto los intentos pueden ser múltiples, incluyendo gotas y pomadas oftalmológicas que solo procuran alivio temporal^8,9,19. A este alivio sintomático puede contribuir la TBA, aunque ya se ha señalado que su eficacia puede requerir de inyecciones repetidas en intervalos más frecuentes de los que se emplean en medicina estética^30,31. Por otra parte, no es infrecuente la diplopía que debe advertirse al paciente; de lo contrario estaremos sumando otro efecto adverso sobre su complicación previa.

El AH posee la ventaja de ser un material de relleno absorbible, y además es versátil en sus diversas presentaciones. Los estudios realizados para la corrección del lagoftalmos o el ectropión avalan los resultados en obtener el cierre de los párpados. No obstante, se quiere experiencia para colocarlo en el plano adecuado sin lesionar o interferir con estructuras aledañas que pueden estar comprometidas^35‑38.

El manejo de láseres ablativos en el tratamiento de cicatrices, más teniendo en cuenta la piel que recubre los párpados, debe realizarse por médicos bien entrenados en estos procedimientos; de lo contrario pueden sumarse nuevos efectos adversos y complicaciones sobre una piel previamente agredida, que podría requerir de nueva cirugía^39,41. Aunque los láseres en modo ablativo fraccional suelen disponer de sofisticados modos de entrega de la energía, esto no exime al profesional de entender bien la interacción láser-tejido.

La repetición de tratamientos con láseres no ablativos sobre las cicatrices responsables del lagoftalmos se hará en función de los resultados obtenidos en las revisiones que se realicen, lo que ayudará para delimitar los intervalos entre tratamientos. Los efectos secundarios más habituales son la púrpura, la hiperpigmentación o la hipopigmentación cutánea; esta última complicación podría ser irreversible y consecuencia directa de la aplicación de fluencias excesivas^41,42. En ocasiones, se presentan los láseres no ablativos como muy seguros, minimizando sus efectos adversos que, si bien, son comparativamente menores que en caso de los ablativos, también se producen⁴³.

La administración de fármacos, como el citotóxico 5‑FU hasta la profundidad del tejido cicatricial sin necesidad de inyectarlo, posee notables ventajas al limitar el posible efecto adverso de un excesivo depósito de un fármaco que requiere un especial manejo y notable experiencia⁴⁴.

Es obvio que se necesitan ensayos aleatorizados doble ciego sobre la eficacia de los tratamientos no quirúrgicos empleados en la corrección del lagoftalmos postoperatorio del párpado superior.

Conclusiones

Conviene que el cirujano tenga en su arsenal técnicas para el tratamiento no quirúrgico del lagoftalmos. Esto es relevante, mientras el paciente espera la remodelación de la cicatriz y, en caso de no resolverse, se proceda a una cirugía correctora.

De los estudios analizados en esta revisión, el papel de la TBA y el AH en el tratamiento del lagoftalmos cicatricial es el que se ha estudiado más ampliamente, arrojando resultados prometedores.

El empleo de láseres ablativos y no ablativos requiere no solo de estudios bien diseñados, también de que los tratamientos láser puedan ser susceptibles de combinación entre ellos para obtener el máximo beneficio. De indudable interés resulta la introducción de fármacos con asistencia de láseres a través de microcanales, aunque se requieren investigaciones adicionales.

Declaración

Las autoras declaran carecer de conflictos de intereses en la elaboración de la presente revisión sistemática.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Justo M. Alcolea su contribución en la redacción durante la fase de finalización de este trabajo. Agradecemos a Tatiana Legkobyt su contribución en la redacción de imágenes digitales.

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