Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Tratamiento despigmentante con ácido tranexámico aplicado mediante microneedling

Depigmenting treatment with tranexamic acid applied by microneedling

Autores

Introducción

La melanina es un pigmento ubicuo distribuido en todos los reinos biológicos, responsable de la coloración de multitud de plantas y animales. También algunas bacterias y hongos son capaces de sintetizarla. En la especie humana se distribuye en la piel, ojos, y se puede encontrar en las neuronas que forman la substantia nigra cerebral y en los hepatocitos (Urán y Cano, 2008)1. A pesar de que se ha descrito como un pigmento de color negro u oscuro puede haber otras tonalidades diferentes, como rojos o amarillos. Las melaninas oscuras, mejor que melanina, se denominan eumelaninas, mientras que las rojas o amarillas se denominan feomelaninas. Ambas melaninas tienen un origen común: el aminoácido L‑tirosina que bajo la acción de una enzima cobre-dependiente denominada tirosinasa se transforma en L‑DOPA; la misma enzima actúa para transformarlo en dopaquinona. En este punto de la síntesis, si se incorpora cisteína se formará eumelanina, más oscura; en caso contrario, se formará feomelanina, más clara. Esta cadena sintética descrita por Raper (1926)2 y Mason (1948)3 se conoce con el nombre de ciclo de Raper-Mason. La melanina se sintetiza y almacena en los melanosomas de los melanocitos. La tirosinasa interviene en diversos pasos del ciclo de síntesis, siendo clave en el proceso de la melanogénesis y, a su vez, responsable de diferentes reacciones dentro de los melanosomas (Solano, 2014)4. Los melanosomas se transfieren a los queratinocitos a través de las extensiones dendríticas de los melanocitos.

La mayoría de las hiperpigmentaciones cutáneas son hipermelanosis adquiridas. Afecciones como el melasma, la hiperpigmentación post-inflamatoria (HPI) y los lentigos solares afectan a un segmento importante de la población adulta. Diversos factores, tanto endógenos como exógenos, actúan negativamente sobre los procesos de la pigmentación y generan alteraciones pigmentarias. Autores, como Gilchrest et al (1996)5, y Liu y Fisher (2010)6, destacan el papel de la radiación UV en la estimulación de la síntesis de melanina.

La HPI es una hipermelanosis adquirida que induce cambios en la coloración de la piel, generalmente después de procesos cutáneos de tipo inflamatorio como el acné (Zawar et al, 2015)7, o de lesiones traumáticas inducidas por el uso de láseres fraccionados en pacientes con fototipos altos (Cheyasak et al, 2015)8. La respuesta inflamatoria cutánea parece iniciarse a través de señales bioquímicas originadas en distintas poblaciones celulares localizadas en epidermis y en dermis (queratinocitos, células de Langerhans, linfocitos y neutrófilos). Estas señales afectan a los melanocitos, induciendo diferentes tipos de respuesta, ya sea mediando en una pigmentación normal o incrementando o disminuyendo la producción de melanina. En las HPI coexisten un exceso de producción melánica y una distribución anormal de la melanina depositada en la epidermis o en la dermis (Callender et al, 2011; Davis y Callender, 2010)9,10.

En el melasma, la hiperpigmentación parece derivar de una combinación de susceptibilidad genética (que incluye la respuesta exagerada de los receptores de estrógenos y los antecedentes familiares) y hormonales. A ello hay que sumar la fotoexposición y procesos previos de inflamación, tales que acné en diferente grado (Sarkar et al, 2017)11, sin descartar la existencia de otras patologías como son anomalías tiroideas (Lutfi et al, 1985)12.

El microneedling es una técnica mínimamente invasiva destinada a aumentar la permeabilidad del estrato córneo al generar microcanales en la piel, a través de los cuales se favorece la absorción de las sustancias activas utilizadas (Bal et al, 2008)13. Estos canales temporales se cierran en unos minutos por migración y/o transposición de los desmosomas (McCrudden et al, 2015)14. Además, las microheridas producidas por la punción cutánea inducen estimulación sobre los fibroblastos, que incrementan la síntesis de colágeno con reorientación de sus haces. A su vez se inicia una respuesta inflamatoria normal controlada, responsable de la remodelación y formación de nuevo colágeno a lo largo de los meses de tratamiento (Aust et al, 2008)15.

El ácido tranexámico (AT) es un derivado sintético del aminoácido lisina, utilizado habitualmente como antifibrinolítico por inhibir de forma reversible la activación de la plasmina a partir del plasminógeno (Wang et al, 2004; Chang et al, 1993)16,17. Manosroi et al18, en 2001, desarrollan una forma liposomada de AT para uso tópico como despigmentante ya que la inhibición de la plasmina provoca una disminución de la liberación intracelular de ácido araquidónico, a su vez precursor de las prostaglandinas y responsable de la liberación de la hormona alfa‑melanocito estimulante (MSH), que activa la síntesis de melanina en los melanocitos. Por este motivo, se entiende que sea una de las indicaciones fundamentales en los procesos de hiperpigmentación fotoinducidos, incluido el melasma (Ebrahimi y Naeini, 2014; Tse y Hui, 2013; Ando et al, 2010)19‑21.

La vitamina C es un antioxidante natural (Telang, 2013)22. Durante la síntesis de melanina, la vitamina C interactúa con los iones de cobre inhibiendo la acción de la tirosinasa (cobre dependiente), disminuyendo así la formación de melanina (Pullar et al, 2017)23. Inui e Itami (2007)24 comprobaron su acción a nivel del pigmento perifolicular. Por otra parte, se conoce su actividad como modulador de la inflamación y la apoptosis mediada por las cadenas ligeras kappa de las células B activadas (Cárcamo et al, 2004)25; así como su efecto fotoprotector y estimulante de la síntesis de colágeno (Catani et al, 2005)26. También ha sido demostrada su actividad como antiarrugas en pieles fotodañadas (Traikovich, 1999)27.

La niacinamida es la amida fisiológicamente activa de la niacina (vitamina B3). Su actividad sobre la piel ha sido reconocida en varios frentes: actúa como un agente antiinflamatorio en el acné (Forbat et al, 2017; Shalita et al, 1995)28,29, como antioxidante previene la fotoinmunosupresión y la fotocarcinogénesis (Gensler, 1997)30, y aumenta la síntesis de lípidos intercelulares (Tanno et al, 2000)31. Como agente despigmentante, la niacinamida actúa inhibiendo la transferencia de melanosomas a los queratinocitos (Gillbro y Olsson, 2011; Greatens et al, 2005; Hakozaki et al, 2002)32‑34.

Finalmente, la N‑acetilglucosamina (NAG) es un amino azúcar, precursor del ácido hialurónico, presente ampliamente en la naturaleza y en todos los tejidos humanos. Estudios experimentales han puesto de manifiesto la actividad inhibitoria de la NAG sobre la síntesis de citoquinas melanogénicas formadas a partir de la exposición a los UVB en equivalentes epidérmicos humanos (Wakabayashi et al, 2013)35. La NAG actúa inhibiendo la conversión por glicosilación de pro‑tirosinasa inactiva en tirosinasa activa (Hwang et al, 2011; Leyden et al, 2011)36,37; además, complementa la actividad de la niacinamida (Kimball et al, 2010; Bissett et al, 2007)38,39 (Figura 1).

Figura 1
Figura 1. Niveles de actuación en la vía de síntesis de la melanina de los 4 activos empleados: ácido tranexámico, vitamina C, nicotinamida y N‑acetilglucosamina.

El objetivo principal del presente estudio es evaluar la eficacia de una solución tópica que contiene una combinación de estos cuatro agentes con acción despigmentante, aplicada mediante microneedling previo.

Materiales y método

En este estudio prospectivo se incluyeron 12 mujeres, de edades comprendidas entre 33 y 54 años (mediana de 44 años) con diagnóstico de hiperpigmentación facial, incluyendo melasma, efélides, lentigos e HPI. Las pacientes presentaban fototipos II, III y IV de la clasificación de Fitzpatrick. El estudio se llevó a cabo entre octubre de 2015 y mayo de 2016. Todas las pacientes firmaron el consentimiento informado con el protocolo del estudio.

Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de exclusión:

  • Mujeres embarazadas o en período de lactancia.
  • Presencia de patologías cutáneas activas (locales y/o diseminadas), capaces de interferir con el resultado del estudio.
  • Alergia o reactividad conocida a las sustancias contenidas en el producto utilizado.
  • Haber realizado cualquier tratamiento despigmentante en los seis meses previos al comienzo del estudio.

Para la realización del estudio se emplearon los siguientes materiales:

  • Equipo de microneedling: M‑Pen Pro® (Mesoestetic Pharma Group. Viladecans, Barcelona, España).
  • Máscara descongestiva: Energy C®, de tejido‑no tejido que cubre la cara, dejando libres la zona ocular, la oral y los orificios nasales, impregnada en Hamamelis virginiana, Aloe barbadensis, ácido tranexámico y agua (Mesoestetic Pharma Group. Viladecans, Barcelona, España).
  • Cámara digital Nikon® D5200 con objetivo AF‑S Nikkor® 18‑105 mm (Nikon. Tokio, Japón).

Descripción del tratamiento

Se aplicó crema anestésica antes de cada sesión: Anestopic® (Mesoestetic Pharma Group. Viladecans, Barcelona, España), compuesta de 25 mg/g de lidocaína y 25 mg/g de prilocaína. Se realizaron dos aplicaciones, 60 minutos y 30 minutos previos al tratamiento, sin oclusión con film osmótico.

Se usó un equipo de microneedling a una velocidad constante de 700 ciclos/min, con un cabezal de 11 agujas de 0,07 mm de diámetro en la base y 2,5 mm de longitud. La profundidad en la piel se limitó a 1 mm.

Se realizaron dos pases de microneedling en el área de la piel objeto de tratamiento, mientras se iba aplicando el producto mediante goteo con una jeringa. La finalidad era mantener la piel húmeda y favorecer la penetración del activo a través de los microporos formados por las microagujas. La cantidad total utilizada del producto es de 5 ml.

Para completar el tratamiento se ocluyó la cara durante 15 minutos con la máscara descongestiva descrita previamente.

Se realizaron 5 sesiones con intervalo de 2 semanas entre ellas.

A todos los pacientes se les aconsejó evitar exponerse al sol y usar:

  1. Se recomendó aplicar protector solar SPF 50+: Moisturising Sun Protection® crema (Mesoestetic Pharma Group. Viladecans, Barcelona, España), media hora antes de exposición a fuentes lumínicas, repitiendo su aplicación cada 4 horas. Una vez finalizado el tratamiento se recomendó su uso durante todo el año, adaptando el número de aplicaciones diarias a la estación.
  2. Crema regenerative: Post‑procedure Fast Skin Repair® (Mesoestetic Pharma Group. Viladecans, Barcelona, España) durante los tres días posteriores a cada sesión aplicada por la mañana y por la noche. Es una crema con propiedades reparadoras, revitalizantes y regeneradoras, por su contenido en ácido lipóico, extracto de centella asiática, coenzima Q10 y vitaminas A y E.

Evaluación objetiva

La medición de la hiperpigmentación cutánea se realizó mediante la evaluación del índice de melanina (IM), utilizando el Mexameter® MX18 (Courage Khazaka Electronic GmbH, Colonia, Alemania). El aparato mide específicamente la cantidad de melanina y hemoglobina presentes en la piel mediante un sensor especial que emite luz en 3 longitudes de onda predeterminadas, un receptor mide la luz reflejada por la piel. Al conocer la cantidad de luz emitida se puede calcular la luz absorbida por la piel. Dos longitudes de onda sirven para medir la melanina, y los resultados obtenidos se muestran en una escala comprendida de 0 a 999. Las mediciones se realizaron el día del diagnóstico y 15 días después del final de tratamiento.

El contenido de melanina se calculó como valor promedio de 18 medidas: 6 puntos en la frente, 4 puntos en la mejilla derecha, 4 puntos en la mejilla izquierda y 4 puntos en la barbilla.

El período de observación fue de 10 semanas en total. Se realizaron una visita previa, 5 sesiones de tratamiento y 5 sesiones de evaluación clínica; que se hicieron 15 días después de cada tratamiento, atendiendo a los siguientes parámetros: luminosidad, reducción de la hiperpigmentación, tono uniforme de la piel. Para ello se empleó la puntuación de la evaluación global del investigador (Investigation Global Assessment, IGA), basada en una escala de 5 puntos (-1: peor, 0: sin mejoría, 1: mejoría leve, 2: mejoría moderada, y 3: mejoría marcada).

Los efectos adversos se asociaron principalmente a la técnica de microneedling, destacando eritema transitorio, hinchazón leve, y ardor de pocas horas de duración.
El resultado final se evaluó semicuantitativamente mediante el cálculo MASI (Melasma Area and Severity Index).

Evaluación subjetiva

Al final del tratamiento de 5 sesiones, utilizando una encuesta basada en una escala tipo Likert, se les pidió a los participantes que evaluaran su satisfacción durante el proceso y con el resultado obtenido.

Análisis estadístico

Se obtuvieron estadísticas descriptivas para cada variable. Para las variables continuas se utilizó la distribución t de Student con datos pareados, que dio como resultado diferencias estadísticamente significativas entre el pre y el post tratamiento (p valor < 0,05). Se usaron porcentajes y tamaños de muestra para resumir las variables categóricas. El estudio estadístico se realizó utilizando el software GraphPad Prism®, versión 7.04 (GraphPad Software, La Jolla, CA, USA).

Resultados

El estudio y el análisis de efectividad se realizaron con los datos de las 11 pacientes que completaron el tratamiento de 5 sesiones. Una de ellas se retiró por presentar hipersensibilidad al producto utilizado.

En la evaluación clínica sucesiva se apreció: aumento de la luminosidad cutánea, reducción de las hiperpigmentaciones y tono de piel más uniforme.

Según la IGA: 8 pacientes obtuvieron una calificación de 2 en la reducción de la hiperpigmentación; 9 una calificación entre 2 y 3 respecto a la mejora en la luminosidad de la piel.

En la Tabla I se reflejan las variaciones del Índice de Melanina (IM) y del MASI, antes y después del tratamiento. Los resultados de antes y después del tratamiento se muestran en la Figura 2.

Tabla I
Tabla I. Resumen de los valores asignados a los parámetros evaluados (IM y MASI) antes y después del tratamiento. Los resultados se han expresado como mediana y son estadísticamente significativos (p < 0,05).
Figura 2
Figura 2. Evolución índice de melanina / Evolución MASI.

Las Figuras 3, 4 y 5 muestran los resultados obtenidos en algunas de las pacientes del estudio, antes y después de finalizado el tratamiento; tanto en fotografías digitales como en las obtenidas aplicando la luz de Wood.

Figura 3
Figura 3. Paciente de 40 años, fototipo III. A) Antes de tratamiento. B) Resultado obtenido 15 días después de finalizar la última sesión de tratamiento. Nótese la reducción de las pigmentaciones, tanto en fotografía digital como bajo luz de Wood.
Figura 4
Figura 4. Paciente de 33 años, fototipo III. C) Antes de tratamiento. D) Después de finalizar tratamiento. Se observa disminución notoria de lentigos y mayor luminosidad cutánea en ambas fotografías.
Figura 5
Figura 5. Paciente de 35 años, fototipo III. E) Antes de tratamiento. F) Se aprecia la notable disminución del área y de la intensidad del melasma al finalizar la última sesión.

Satisfacción subjetiva

De las 11 pacientes, un 82% (8 pacientes) manifestaron que el resultado obtenido se correspondió con sus expectativas de mejorar la hiperpigmentación. Todas coincidieron en que la técnica de microneedling era perfectamente tolerable y que no les produjo invalidez profesional. Todas dijeron que repetirían el tratamiento y lo recomendarían.

Discusión

La comprensión del proceso de síntesis de la melanina y su transferencia a los queratinocitos circundantes, junto con el conocimiento de los mecanismos patogénicos implicados en el melasma y en las hiperpigmentaciones post-inflamatorias, es importante para plantear una pauta de tratamiento que pueda alcanzar un resultado satisfactorio.

Actualmente se dispone de varias opciones para enfocar el tratamiento de las hiperpigmentaciones cutáneas. El tratamiento clásico mediante hidroquinona, considerado hasta hace unos años como el gold standard, se está revisando por sus efectos secundarios (Córdova et al, 2017; Draelos, 2007)40,41. El uso de exfoliantes químicos puede interferir con el desarrollo de las actividades normales del paciente (Sarkar et al, 2017)42. La luz pulsada intensa (IPL), así como diversos láseres, permiten un abordaje multifocal del problema (Hassan et al, 2018; Sofen et al, 2016)43,44, aunque como contrapartida exigen una inversión económica que puede ser importante.

La técnica de microneedling se suma al arsenal terapéutico, mostrando su eficacia y ausencia de efectos secundarios o colaterales. Diversos estudios han puesto de relieve que la combinación de principios activos parece ser más efectiva que el uso individual de cada uno por separado (Leyden et al, 2011; Kimball et al, 2010)37,38. El uso combinado de microneedling con ácido tranexámico ya fue planteado por diferentes autores como alternativa eficaz (Sharma et al, 2017; Budamakuntla et al, 2013)45,46, que nuestro estudio refrenda.

La combinación de microneedling con el uso tópico de despigmentantes, que actúan en distintos puntos del ciclo de síntesis de melanina y/o en el proceso de transferencia de los melanosomas a los queratinocitos, permite que los principios activos atraviesen sin restricciones la capa de queratina epidérmica alcanzando de forma más eficaz las capas epidérmicas en las que tienen lugar las interacciones melánicas (Cheung y Das, 2016)47. El microneedling no presenta el riesgo de aparición de efectos adversos asociados a otras técnicas, como la dermoabrasión o el resurfacing. Dado que la epidermis permanece prácticamente intacta, se preserva la función de barrera y se minimizan los riesgos de infección o de cicatrices anómalas (Cohen y Elbuluk, 2016)48.

Cabe insistir, en connivencia con lo recomendado por la literatura, sobre el uso diario de una correcta fotoprotección por parte del paciente. Este detalle es de suma importancia, pues el bloqueo sobre la piel de los rayos UVA, UVB e infrarrojos, estímuladores principales de la melanogénesis, es parte esencial del éxito en el tratamiento de las hiperpigmentaciones (Boukari et al, 2015)49.

Tal como se comentó anteriormente, y en base a estudios previos, se sabe que las formulaciones combinadas son más efectivas que las formadas por principios activos individuales. Esta es la premisa que se ha tenido en cuenta en este estudio. Hay que resaltar que los métodos mínimamente invasivos son mejores opciones por la importancia de compatibilizar los tratamientos con la vida laboral y social de los pacientes. Más prosaico, pero no menos importante, es destacar el menor costo de este método de trabajo en relación al empleo de láseres y/o fuentes de luz que, en ocasiones, deben aplicarse de forma conjunta y coordinada.

Conclusiones

La combinación de microneedling seguida de la aplicación de la solución despigmentante ofrece una respuesta eficaz, segura y económica que debe ser tomada en cuenta en el tratamiento de los diversos tipos de hiperpigmentación.

Una correcta fotoprotección por parte del paciente es fundamental para garantizar una respuesta óptima al tratamiento.

Somos conscientes de que se necesitan nuevos estudios que incluyan mayor número de pacientes y un tiempo más prolongado de seguimiento para valorar la eficacia del tratamiento propuesto a largo plazo. También sería deseable poder realizar tratamientos comparativos entre diversos métodos a fin de elucidar el más eficaz.

Conflicto de intereses

Los autores agradecen a Mesoestetic Pharma Group (Viladecans, Barcelona, España) la cesión de los materiales utilizados para este estudio.

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