Tratamiento del melasma con activos despigmentantes y ácido tranexámico. Revisión y casos clínicos

Introducción

El melasma es una dermatosis frecuente, benigna, adquirida y recurrente. Más frecuente en asiáticos, hispanos y africanos, si bien está descrito con distribución mundial. Las cifras de afectación son muy variables, llegándose a estimar en países latinos hasta en el 50% de las mujeres, asociado con el embarazo. Sucede en edades medias de la vida con fototipos de piel III a V; aunque se puede observar en varones con fototipo alto (IV‑VI). En nuestro país, las cifras son más moderadas, aunque superan el 30%¹. El cuadro clínico conlleva la aparición de manchas oscuras en la cara, distribuidas de forma simétrica y con bordes irregulares que afecta a las mejillas, el labio superior, la frente y la zona mandibular preferentemente. El melasma es asintomático, aunque reviste gran importancia la afectación estética que produce en los pacientes unida al impacto psicológico negativo. En la actualidad determinados autores lo clasifican como una forma de fotoenvejecimiento².

Etiopatogenia

La etiología sigue sin estar dilucidada; aunque se asocia a la exposición crónica a los rayos ultravioleta (RUV), la toma de anticonceptivos y el embarazo; siendo posible una asociación familiar. Algunos autores responsabilizan del melasma a los cambios de los melanocitos provocados por el fotoenvejecimiento, por la similitud que ofrecen^2,3. La historia familiar es un factor de riesgo para el desarrollo del melasma, lo que apoya la hipótesis de una predisposición genética y hasta un 55‑64% de los pacientes tienen familiares con melasma, en clara dependencia de las áreas geográficas y las etnias^2,4.

Clásicamente se describe su presentación en 3 patrones: centrofacial (63%), es el más común, con afectación de frente, nariz, mentón y labio superior; malar (21%), afectando principal­mente la nariz y las mejillas; y mandibular (16%), con distribución lateral en el tercio inferior de la cara. Sin embargo, es habitual encontrar patrones mixtos de la distribución melánica.

Actualmente se considera el melasma como un proceso evolutivo de compleja interacción dinámica dermo-epidérmica, asociado a cambios hormonales con implicación de varios tipos de células, presencia de inflamación, aumento del estrés oxidativo, y fotodaño asociado que, en conjunto, contribuyen significativamente al inicio, desarrollo y exacerbación del cuadro dermatológico³. Al cuadro clínico se suma el importante impacto psicológico que conlleva, especialmente a medio y largo plazo, tanto para el paciente como para el médico que debe buscar alternativas válidas ante la recurrencia del melasma².

El nuevo abordaje de tratamiento requiere de una farmacología con principio activos dirigidos a reparar la barrera cutánea defectuosa, modular la respuesta hormonal y regular el exceso de vascularización epidérmica subyacente, además de frenar la peroxidación lipídica y el aumento de radicales libres, los melanocitos hiperactivos y la trasferencia melánica⁵. La clasificación del melasma, en epidérmico o dérmico, ha quedado obsoleta y superada por la compleja interacción descrita con participación de células que se comunican a través de los estratos cutáneos, de ahí que los tratamientos deban responder a la mejor comprensión de los mecanismos patogénicos^4‑6.

Entre los nuevos activos, se ha prestado atención al ácido tranexámico (ATX), la flutamida y el ácido ascórbico. Se ha sugerido que la triple terapia del futuro podría ser una combinación de hidroquinona, un anti estrógeno y un inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular. Sin embargo, al haber más factores implicados y debido a que el curso del melasma es muy variable es preciso contar con un amplio arsenal de tratamientos.

Además de la tirosinasa, hay genes implicados en la melanogénesis: TYRP1 (tyrosinase related protein 1), TYRP2 (tyrosinase related protein 2) y MITF (melanocyte inducing transcription factor) que regulan positivamente la piel lesionada de pacientes con melasma, en la que predominan melanocitos que exhiben un mayor número de dendritas, mitocondrias, cuerpos de Golgi y retículo endoplásmico rugoso (Figura 1). Estos hallazgos sugieren que una mayor actividad biológica a nivel celular es responsable de la hiperpigmentación en el melasma; siendo clave inhibir la actividad de los melanocitos, además de reducir la síntesis de melanina para mejorar el melasma⁷. La alteración de la integridad del estrato córneo indica una regulación negativa, inducida por los RUV, de algunos genes del metabolismo de los lípidos, como el PPARα (receptor alfa activado por proliferadores de peroxisomas), originando una alteración de los ácidos grasos libres (AGL), responsables de los cambios patológicos de la barrera epidérmica⁶.

Dada la etiopatogenia del melasma, el principal tratamiento es controlar la irradiación solar y las fuentes de luz en el azul cercano que alcanzan la piel^7,8. Deben indicarse protectores solares de amplio espectro y educar a los pacientes para que adquieran unos hábitos correctos de exposición al sol y fuentes lumínicas como pantallas de ordenador, tablets y móviles.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento del melasma está basado en la combinación y sinergia de fármacos con el objetivo de frenar la producción de melanina y favorecer su eliminación. Si la respuesta es positiva debe pautarse un tratamiento de mantenimiento para consolidar los resultados y evitar las recurrencias.

Protección contra los RUV y la luz visible

Se considera crítica en el tratamiento del melasma porque previene las recaídas y recurrencias. Los filtros de protección para el melasma deben ser de amplio espectro, protegiendo de los RUV, la luz azul presente en las pantallas de uso habituales, la luz visible y el infrarrojo cercano⁹. El mal uso de la protección solar es la principal causa de fallos en el tratamiento; además se sabe que la aplicación regular de fotoprotectores reduce la incidencia de melasma. La fotoprotección debe extenderse al empleo de gafas solares y sombreros, junto a sombrillas en jardines, terrazas y playas con la finalidad de reducir el melasma en particular y el fotoenvejecimiento en general^10,11.

Tratamiento clásico

Está basado en el empleo de activos despigmentantes como tratamiento domiciliario alternado con fórmulas más potentes, pero también más irritativas. Los más empleados son los retinoides y retinoles en diferentes presentaciones; exfoliantes como el ácido azelaico (AA), la niacinamida, el ácido kójico (AK), la vitamina C tópica; el resveratrol (Vitis vinifera) y otros antioxidantes como el extracto de Polypodium leucotomos, vitamina E, picnogenol (Pinus pinaster), zinc, acido fítico, ácido ferúlico, extracto de cardo mariano (Silybum marianum), semillas de uva, extractos de perejil, de ginseng y melatonina, entre otros^12‑15.

La clásica fórmula de Kligman, basada en la tríada hidroquinona 4%, ácido retinoico 0,05% e hidrocortisona 0,5% sigue siendo útil; aunque algunos autores prefieren el empleo de fluocinolona acetónido 0,01% y otros la formulación con dexametasona 0,1%, en sustitución de la hidrocortisona. También puede limitarse la concentración de hidroquinona al 2‑3%; aunque hay autores que incrementan su concentración hasta el 5% por períodos limitados. El ATX, oral o tópico, puede unirse a esta combinación^16,17.

El empleo prolongado de hidroquinona en alta concentración puede inducir una dermatitis irritativa de contacto y, en ocasiones, ocronosis. Igualmente, se han descrito leucoderma en confeti, eritema prolongado y desarrollo de telangiectasias: Se estima que los efectos adversos pueden prevenirse cuando se indica la aplicación vespertina, por períodos no superiores a 4‑6 meses y evitando los meses de verano¹⁷.

Otros agentes despigmentantes

Al ser muchos los agentes despigmentantes, unos con más estudios que otros, que forman parte de cremas comercializadas o formulaciones magistrales específicas de cada paciente, solo se incluirán los que siguen.

Niacinamida

También denominada nicotinamida, es la forma activa biológicamente de la niacina (otrora denominada vitamina D3). Es un precursor de los nucleótidos antioxidantes NADH (nicotinamide adenine dinucleotide) y NADHP (nicotinamide adenine dinucleophosphate)^12,15. Se han descrito diferentes modos de acción: inhibición de la transferencia de los melanosomas a los queratinocitos, estabilización de la barrera epidérmica, incremento de la síntesis de ceramidas y efecto antiinflamatorio^12,14. La niacinamida suele formar parte de diversas formulaciones o adquirirse en farmacia; siendo uno de los despigmentantes que pueden emplearse durante el embarazo y la lactancia.

Cisteamina

El papel de este aminotitiol en el tratamiento del melasma no está bien dilucidado. Se teoriza que puede actuar inhibiendo enzimas como la tirosinasa y la peroxidasa, además de bloquear la conversión de tirosina a dopaquinona¹⁸. Sin embargo, una de sus acciones, como es el aumento de conversión de eumelanina a feomelanina, se ha señalado que podría incrementar el riesgo de melanoma; no obstante, el estudio fue realizado en ratones y no se ha comprobado en humanos.

Tiamidol

El tiamidol (isobutilamida tiazolil resorcinol) es de más reciente incorporación; es un inhibidor de la tirosinasa que, en muchos ensayos clínicos, se ha mostrado tan eficaz como la hidroquinona, mostrando un buen perfil de tolerancia, con menos efectos adversos que esta^18,19. Suele emplearse a concentraciones de 0,2%, en aplicaciones de mañana y noche.

Conviene recalcar que los despigmentantes tópicos citados, aunque se prescriban en formulaciones con concentraciones y excipientes idóneos, no mostrarán los beneficios hasta transcurridos 2 o 3 meses, lo que debe comunicarse al paciente.

Picnogenol

Procede del extracto de la corteza del pino marítimo (Pinus pinaster) y posee propiedades antiinflamatorias e inhibitorias de la tirosinasa. Además, inhibe el VEGF (vascular endothelial growth factor) lo que resulta útil en el melasma¹⁵. En los estudios clínicos ha mostrado su eficacia con buena tolerancia y sin efectos adversos significativos²⁰. La dosis recomendada por vía oral es de 75 a 100 mg diarios repartidos en una o dos tomas Se puede prescribir junto a otros despigmentantes tópicos, peelings y fuentes lumínicas.

Exfoliación química

Los peelings, exfoliantes y mascarillas son una buena opción en el tratamiento del melasma. Se emplean alfa y beta hidroxiácidos previa preparación de la piel con despigmentantes tópicos, que han de aplicarse al menos 4 semanas antes para evitar una posible HPI. Cuando se emplean retinoles hay que recordarle al paciente suspender su empleo en los días previos a la exfoliación; caso de no hacerlo puede haber una reacción inflamatoria con eritema importante. Una vez efectuado el peeling, tras la epitelización el paciente deberá continuar con el tratamiento domiciliario, sin olvidar el protector solar^20‑22.

Diferentes activos han sido evaluados en estudios clínicos: ácido glicólico (AG), láctico, AA, TCA; determinando que su eficacia en el melasma es superior cuando se emplean a concentraciones más bajas que al tratar el fotoenvejecimiento¹⁴. El AG en concentraciones de 30 a 50% suele ofrecer tan buenos resultados como el TCA al 15‑20%, pero con menos efectos colaterales. Ambos difieren en su modo de acción, ya que el TCA coagula las proteínas hasta la dermis superficial, y el AG puede penetrar más, en dependencia del tiempo de actuación, debido a su pequeña molécula^13,22.

Ácido tranexámico (ATX)

El ATX deriva del aminoácido lisina, cuya recomendación en ficha técnica es utilizarlo para prevenir o reducir el sangrado por un corto período de tiempo; por ello se incluye entre los fármacos antifibrinolíticos. Es un inhibidor competitivo del sistema plasminógeno/plasmina a dosis bajas; la inhibición de la unión del plasminógeno a los queratinocitos reduce los mediadores de la inflamación: ácido araquidónico, prostaglandinas y la hormona estimulante de los melanocitos (melanocyte-stimulating hormone, MSH)^22,23. También inhibe la actividad de la proteasa ligada al receptor 2 (PAR‑2) de los mastocitos, de modo similar a lo que acontece en pacientes afectos de rosácea^24,25. Además, posee capacidad anti angiogénica al reducir el número de células CD13+ y la expresión del factor de crecimiento vascular (VEGF)²⁶.

Determinadas acciones del ATX, que involucran la inhibición de las metaloproteinasas 1, 3 y 9, disminuyen las citocinas proinflamatorias, como la interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF‑α)²⁷. Igualmente, se ha observado que el ATX disminuye la expresión de la endotelina (ET‑1) en las células endoteliales de los microvasos dérmicos²⁸. Sin duda, el mejor conocimiento del ATX puede conducir al desarrollo de nuevos fármacos o a la aplicación más afinada del arsenal terapéutico disponible.

Ácido tranexámico oral

La vía de administración inicial de ATX para tratar el melasma es oral, en dosis de 250 mg dos veces al día. Este tratamiento, mantenido durante varios meses, es eficaz para disminuir el índice de melanina y el eritema de los pacientes con melasma²⁹. El análisis histológico revela una mejora significativa de la pigmentación epidérmica y la reducción del número de mastocitos y vasos sanguíneos.

No obstante, el uso oral no está exento de contraindicaciones y riesgos. Asociados a su empleo se han descrito efectos secundarios gastrointestinales: eructos, dolor abdominal, diarrea y náusea, y alteraciones cardiovasculares, destacando el riesgo de trombosis venosa o arterial. Con menor frecuencia se producen mialgias, artralgias, somnolencia, palpita­ciones, urticaria y angioedema. Las contraindicaciones de empleo incluyen a pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica, insuficiencia renal severa o convulsiones³⁰.

No deben olvidarse las interacciones con otros fármacos, destacando en primer lugar los anticonceptivos hormonales en cualquiera de sus presentaciones; incluyendo el empleo de parches, implantes subdérmicos (pellets), dispositivos intrauterinos, píldoras anticonceptivas y anillos vaginales (Tabla I). El ATX no debe administrarse cuando concurre todo lo anterior, ya que aumenta el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos, derrames cerebrales o ataques cardíacos, especialmente en pacientes fumadores^31,32.

Ácido tranexámico tópico

En atención a los riesgos asociados a la vía oral se considera el uso de la vía tópica, empleando concentraciones de ATX variables, de 2 a 10% en forma de cremas, geles o formulaciones con nanosomas^33,34. Se debe emplear durante periodos largos, de 8 a 12 semanas al menos. Los estudios encuentran cifras de aclaramiento similares al uso de otros despigmentantes clásicos^15,35. Los resultados obtenidos, buena tolerancia, y que puede emplearse en la época estival hace que su uso se esté extendiendo. Es deseable la combinación con otros despigmentantes, como la hidroquinona o el AK, siendo recomen­dable formularse con hidrocortisona base 0,5% para evitar posibles irritaciones^14,36.

Ácido tranexámico y microneedling

El ATX puede combinarse con microneedling³⁴. La absorción de ATX se favorece por las microlesiones cutáneas, y se considera indicado en pacientes cuyo melasma no responde bien a las formulaciones clásicas^35‑37. El tratamiento con roller o dispositivos mecánicos alcanza el punto final cuando la piel presenta un eritema leve y mínimos punto de sangrado; si se excede con la profundidad de las agujas o la intensidad de las pasadas se desarrollará una inflamación que, de una parte, dificultará la penetración del activo y, de otra, se aumenta la posibilidad de inducir una HPI^38,39.

Ácido tranexámico y dispositivos basados en la energía

Los dispositivos basados en la energía (DBE) se han ido incorporando al arsenal terapéutico del melasma a medida que se han implementado cambios tecnológicos que permiten utilizar dosimetrías más ajustadas en la utilidad de la radiofrecuencia con agujas^39,40. No obstante, es preciso recordar que no son parte del tratamiento de primera línea, debido a que eliminan la melanina acumulada en la piel, pero no inhiben su producción y, además, pueden tener efectos adversos como el aumento paradójico de la pigmentación⁴¹.

IPL y láseres

Dado que hay poca experiencia con radiofrecuencia, se describirán brevemente los sistemas de luz más utilizados.

Luz pulsada intensa (IPL)

Los aparatos de IPL emiten en un amplio espectro de longitudes de onda, de 400 a 1200 nm. La IPL disminuye la inflamación asociada al melasma si se emplean pulsos dobles o triples, emitidos a intervalos más largos, baja fluencia y cortes de filtro a mayor longitud de onda, 560, 590, o 615 nm; de esta forma el impacto térmico sobre la piel es menor y hay menos posibilidades de inducir una HPI; además, el tratamiento es mejor tolerado por el paciente^42,43. Los filtros vasculares tienen su utilidad cuando las telangiectasias son visibles, particularidad que la IPL y los láseres de colorante pulsado comparten⁴¹. La frecuencia de aplicación de IPL no debiera ser inferior a 4‑6 semanas, continuando con el tratamiento domiciliario prescrito.

Láser Nd:YAG en modo Q‑Switched

Posiblemente sea el más utilizado de los láseres en el tratamiento de trastornos pigmentarios, debido a que los pulsos emitidos son de alta energía y breve duración (nano o picosegundos). De esta manera se logra un efecto fotomecánico capaz de destruir la melanina⁴⁴. Para tratar el melasma se ha impuesto el término laser toning, una modalidad de tratamiento que implica el empleo de baja fluencia (1‑3 J/cm²), con mayor tamaño de la onda de impacto (spot), alta frecuencia de repetición de los pulsos (hasta 12 Hz) e intervalos de tratamiento cortos, de una a 2 semanas; requiriéndose un alto número de sesiones⁴⁵. Los láseres de emisión en picosegundos tienen un nivel de evidencia 2b, y se recomienda su empleo como complemento al tratamiento con fotoprotección, despigmentantes o asociados a otras fuentes de luz^4,46.

Láser fraccional de CO₂

La aplicación de láser CO₂ en modo ablativo fraccional puede considerarse ante melasmas con alta densidad de melanina que no responden bien a los tratamientos ya comentados^37,47. Debe evitarse su aplicación en los fototipos más altos, aunque el daño térmico se induzca en columnas dejando el tejido de alrededor indemne. Este mecanismo es compartido también por láseres que operan en modo no ablativo fraccional⁴⁸.

Administración de fármacos asistida por láser

Otro modo de utilizar los láseres fraccionales, CO₂ y Er:YAG, es emplear programas que permiten tratar áreas variables de tejido (de 1 a 2 cm²) y abrir microcanales en la piel de 120‑125 µ (micrómetros) hasta alcanzar los 600‑800 µ de profundidad, suficiente para penetrar la barrera epidermo-dérmica y asegurar el paso de activos.

Se tiene más experiencia con el láser de CO₂, capaz de vehiculizar ATX 5‑10% o hidroquinona 4% en nanosomas, que son aplicados inmediatamente después realizar de 2 a 4 pases de láser^47,49. Sobre el láser de Er:YAG hay menos comunicaciones, aunque algunas de las publicadas refieren obtener buenos resultados⁵⁰.

Casos clínicos

Los casos que se presentan han seguido protocolos, a veces diferentes, en función del tiempo de evolución, tratamientos efectuados con anterioridad y grado de respuesta. No obstante, la característica común es que precisaron de combinaciones varias para obtener una resolución satisfactoria; se ha considerado así cuando el índice mMASI (modified Melasma Area and Severity Index) ha obtenido una reducción mínima del 65% (Figura 2).

Caso clínico 1

Paciente de 45 años, con fototipo III. Refiere que el melasma apareció con su primer embarazo; tras seguir un tratamiento cosmético con hidroquinona y otros activos, su melasma mejoró para intensificarse con su segundo embarazo. Desde entonces siguió diferentes tratamientos domiciliarios y se le realizaron varios peelings, cree que, con AG. Sufría recidivas, especialmente en verano; aunque afirmaba emplear fotoprotección. En la primera visita se le prescribió ATX oral, 250 mg cada 12 horas junto con una fórmula modificada de Kligman con dexametasona 0,1% y fotoprotector (50+), que debía emplearlo desde primera hora de la mañana, inmediatamente después de la limpieza de la cara y tras la aplicación de su formulación tópica. En consulta se le realizaron 3 sesiones de microneedling con aplicación inmediata de ATX 10 mg/ml. Se obtuvo un resultado un mes más tarde, con la paciente muy satisfecha, que se mantenía 3 meses después. Su índice mMASI se redujo de 6,93 hasta 2,42 (67%) (Figura 3).

Caso clínico 2

Paciente de 32 años y fototipo II‑III, con melasma exacerbado por insuficiente uso de fotoprotector en verano. La paciente carecía de antecedentes de interés, sin embarazos. Se le indicó tratamiento tópico, evitando el retinol, con gel de hidroquinona 4% más formulación magistral de niacinamida, AK y AA, recalcando que no olvidara aplicar el fotoprotector. Se recomendó mantener el tratamiento durante 4 semanas. Después fue tratada en consulta con 3 peelings, uno de TCA 15% y 2 AG 50%. Tras la descamación inicial, se esperaron 3 semanas y se realizaron 2 sesiones de microneedling con antioxidantes (niacinamida y resveratrol). La evaluación efectuada 15 después del último tratamiento en consulta mostró como resultado la desaparición de las clásicas demarcaciones del melasma con notable disminución de la pigmentación inicial (Figura 4). El índice mMASI disminuyó de 10,84 hasta 2,72 (75%). El resultado se mantenía en el control efectuado 4 meses después de su última evaluación.

Caso clínico 3

Paciente de 55 años, fototipo III, con notables signos de fotoenvejecimiento junto a un melasma de más de 20 años de evolución. Había seguido numerosos tratamiento con escaso éxito. En su primera visita se le prescribió una formulación magistral de hidroquinona 3%, ácido retinoico 0,05% y fluocinolona acetónido 0,01% para ser aplicada cada noche. Oralmente se le indicó tomar picnogenol, 50 mg cada 12 horas, con la indicación de mantener ambos tratamientos durante 2 meses antes de iniciar tratamiento con IPL. Se realizaron 3 sesiones con filtro de 560 nm, fluencia de 14 J/cm² y pulsos de 5 ms con delay de 30 ms, aplicándose después ATX 10 mg/ml. Tras finalizar las sesiones de IPL se prescribió isotretinoína oral 10 mg diarios, hasta aumentar a 20 mg si la tolerancia era buena; este tratamiento se indicó para disminuir sus lesiones actínicas y seborreicas. En la valoración de la paciente de 3 meses después, el resultado fue altamente satisfactorio, con reducción de un 71% del índice mMASI y apreciable desaparición de sus lesiones dermatológicas (Figura 5).

Caso clínico 4

En el caso de esta paciente de 31 años, fototipo III, destaca un gran lentigo en el área malar, producto de sus exposiciones reiteradas al sol sin la fotoprotección adecuada. Consecuencia de ello fue también la aparición de un melasma de índice mMASI de 5,84, con notable afectación de las áreas malares (Figura 6). A la paciente se le indicó seguir tratamiento oral de ATX 250 mg/12 horas, con fórmula de despigmentación tópica; procediéndose a realizar 2 sesiones de IPL. El lentigo fue tratado con filtro de 560 nm en el segundo, en doble pase siendo las fluencias de 18 y 16 J/cm² respectivamente, con doble pulso de 3 ms y delay de 20 ms en cada pase. Después se procedió a tratar el melasma con filtro de 590 nm, doble pulso de 4 ms, delay de 25 ms y baja fluencia (12 J/cm²). Las sesiones se distanciaron 6 semanas para observar los cambios de pigmentación. Tres meses después del último tratamiento con IPL se observó una gran mejoría, tanto del lentigo como del melasma, pasando a ser el mMASI de 1,82 (mejoría del 69%).

Caso clínico 5

La paciente, 43 años y fototipo IV, acudió a consulta presentando un melasma de índice mMASI de 10,84 y más de 15 años de evolución. Tras la valoración inicial se le indicó tratamiento tópico con hidroquinona 4% y retinol 0,5%, comenzando con pulsaciones en días discontinuos para no irritar en exceso la piel. Por vía oral se prescribió ATX 250 mg/12 horas. Se le practicaron 3 peelings, 2 con AA 15% y uno con TCA 15%, separados por un mes de intervalo. Los resultados, aunque apreciables, cambiaron su índice mMASI a 6,24 (45% de reducción). Tras ello se decidió emplear un láser de CO₂ en modo Deep para abrir microcanales que facilitaran la penetración de ATX 10%. Después de una sesión su índice mMASI descendió a 4,73 (hasta alcanzar una mejoría del 77%), que se mantuvo en el último control de 2 meses después (Figura 7).

Discusión

En el tratamiento del melasma se considera que no emplear la protección solar conduce al fracaso del tratamiento. La aplicación regular de fotoprotectores debe hacerse desde el comienzo del tratamiento; recomendando el uso habitual de gafas solares y sombreros a fin de reducir el melasma en particular y el fotoenvejecimiento en general^10,11. En todos los casos clínicos comentados la fotoprotección se ha considerado como la piedra angular del tratamiento, insistiendo en que debía utilizarla desde la mañana hasta la tarde, una aplicación cada 3 o 4 horas si no había exposición solar directa; en cuyo caso se recomendó disminuir el intervalo de aplicación.

La fórmula de Kligman modificada, con fluocinolona acetónido 0,01% o dexametasona 0,1%, en sustitución de la hidrocortisona, parece regular mejor la inflamación y contribuye a la tolerancia de la hidroquinona en períodos prolongados; aunque esta última es muy eficaz en el control del melasma no hay que menospreciar la ocronosis como efecto secundario principal^14‑17. La fórmula de las pacientes se ha realizado con dexametasona 0,1% y la hidroquinona se ha mantenido en 3‑4%; siendo bien tolerada en todos los casos presentados. No obstante, se indicó no realizar este tratamiento 3 días antes de cualquier procedimiento y no reiniciarlo hasta 4 días después.

El uso de otros agentes despigmentantes mencionados debe contemplarse como refuerzo a la formulación clásica y no como sustitutos de esta. Muchos productos que los contienen son de libre dispensación, lo que significa que no suelen disponer de estudios suficientemente contrastados. No obstante, puede ser útiles si los activos se formulan en concentraciones adecuadas^18‑20.

Cuando se asocia el empleo de peelings químicos, tras haber preparado previamente la piel con los productos mencionados, incluida la fotoprotección, los resultados se ven incrementados. En principio porque se eliminan capas de queratinocitos cargadas de melanina, lo que aclara la piel¹³. No obstante, es primordial no aplicar ningún exfoliante tras descontinuar el retinol, durante unos días; si no se hace, el eritema resultante puede ser muy intenso¹⁴. En general, el AG en concentraciones de 30 al 50% suele ofrecer tan buenos resultados como el TCA empleado al 15‑20%, pero con menos efectos colaterales. Ambos difieren en su modo de acción, ya que el TCA coagula las proteínas hasta la dermis superficial, mientras que el AG puede incluso penetrar más, en dependencia del tiempo de actuación debido a su pequeña molécula^13,22.

En los casos en los que han aplicado se han obtenido mejorías, a veces discretas, aunque en las concentraciones empleadas se han mostrado seguros. El AA no se ha mostrado tan beneficioso en la reducción del mMASI como el TCA y el AG, en línea con lo publicado^14,17.

Hay que diferenciar los peelings empleados en la consulta médica de las exfoliaciones y mascarillas domiciliarias; los primeros son objeto de estudios clínicos y los otros carecen de ese control, habiendo en los últimos grandes variaciones en la aplicación por parte del usuario, así como de la composición según el producto recomendado. En una entidad de tratamiento tan complejo, el seguimiento médico es primordial. Debe tenerse en cuenta el fototipo del paciente, al ser más frecuente en pieles más pigmentadas, peelings más agresivos pueden inducir una hiperpigmentación postinflamatoria (HPI), contribuyendo a empeorar el pronóstico²¹.

El ATX inhibe algunas metaloproteinasas, como las 1, 3 y 9; disminuye la concentración de citocinas proinflamatorias, como la interleucina 6, y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF‑α)^23,26,27. También se ha observado que el ATX disminuya la expresión de la endotelina (ET‑1) en las células endoteliales de los microvasos dérmicos²⁸. Lo consideramos un fármaco que debe mantenerse en el arsenal terapéutico contra el melasma, pues induce notables mejorías, aunque debe mantenerse en el tiempo. La dosis de 250 mg cada 12 horas es correcta y debe tomarse dividida para que se mantengan sus efectos, así como ha de mantenerse por tiempos largos^29,30.

El microneedling supone una intervención de bajo costo, más asequible para los pacientes que el empleo de equipos láser, y con eficacia demostrada en numerosos trabajos publicados^33‑36. El tratamiento es altamente tolerable cuando se eligen bien la longitud de las agujas y se ejerce la presión adecuada sobre la piel, evitando inflamación y sangrado innecesarios. El ATX 10%, en solitario o alternado con otros activos despigmentantes, es de notable eficacia en sus resultados, induciendo una mejoría persistente del melasma^38,39.

Otro de los aspectos prometedores en el tratamiento del melasma es el empleo de DBE. Sin embargo, cuando se emplean estos sistemas debe entenderse bien la interacción entre la energía y el tejido sobre la que se aplica^40‑41. En el caso de la IPL deben buscarse filtros de corte más altos para que la energía se deposite a mayor profundidad, lo que evita el oscurecimiento del melasma si se realiza en modo superficial (515‑540 nm); lo mismo cabe decir sobre los filtros vasculares, ya que habrá menor captación por la melanina en longitudes de onda superiores^42,43.

El desarrollo de láseres de emisión en modo Q‑Switched, especialmente los que emiten en picosegundos con alta tasa de repetición de pulso (10‑12 Hz), parecen contribuir a obtener mejores resultados; entre otros detalles porque el depósito de energía es mínimo, ya que su acción ha de entenderse como choque mecánico entre los fotones y la melanina^44‑46. También se especula si estos haces fotónicos de alta energía, al atravesar los melanocitos pueden destruir los melanosomas y si las células agredidas entran en apoptosis. Pero no conviene fiar el éxito solo a los tratamientos láser, sigue siendo obligada la combinación con activos despigmentantes y fotoprotectores. Por último, insistir en que los láseres que mejor han demostrado su capacidad de actuar contra el melasma son los que emiten en 1064 nm como el Nd:YAG⁴⁶.

La aplicación de láseres fraccionales ablativos para tratar el melasma no representa la primera opción; aunque pueden emplearse en melasmas con un grado muy severo de pigmentación, procurando que la fluencia sea lo más baja posible para abrir los microcanales necesarios para la penetración de activos⁴⁸. No obstante, hay disparidad de criterios en la aplicación de estos láseres, y no hay todavía un protocolo estandarizado. Se proponen sesiones semanales o bisemanales^47,49. Tampoco hay acuerdo sobre las fluencias empleadas. Hay disparidad de criterios en la aplicación de láseres, por lo que no hay todavía un protocolo estandarizado⁴⁸. Se proponen sesiones semanales o bisemanales, y tampoco hay acuerdo sobre los mejores intervalos. En cualquier caso, el paciente debe cumplir, tanto antes como después de las sesiones, con el tratamiento domiciliario prescrito.

Entre las limitaciones de este trabajo es que no se ha realizado una revisión sistemática, a pesar de la amplia bibliografía consultada. De igual manera los casos clínicos presentados, aunque alcanzan resultados satisfactorios en línea con las publicaciones consultadas, hay que entenderlos como problemas dermatológicos crónicos y en evolución, en los que no conviene bajar la guardia.

Conclusiones

La complejidad del tratamiento del melasma obliga a entender bien su etiopatogenia, comenzando el tratamiento por los activos despigmentantes y la fotoprotección continuada.

Dados los buenos resultados obtenidos con la incorporación del ATX al tratamiento, creemos que debe utilizarse tanto en la vía oral como en la tópica. En el caso de esta última, la eficacia aumenta cuando se facilita su entrada, lo que puede lograrse a través del microneedling o el empleo de un láser de CO₂ fraccional en modo Deep.

El melasma tiene tasas elevadas de recurrencia y es preciso insistir en el cumplimento de las pautas expuestas, contando con la complicidad del paciente para cumplir rigurosamente con su tratamiento domiciliario. De igual manera, se exhorta a que la relación médico-paciente sea estrecha para actuar de forma rápida ante posibles cambios desfavorables en el control del melasma.

Declaración

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización del presente artículo.

Bibliografía

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