Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Tratamiento de la hipertrofia del músculo masetero con toxina botulínica. Consideraciones y manejo

Treatment of masseter muscle hypertrophy with botulinum toxin. Considerations and management

Autores

Introducción

Descrito por primera vez en 1880 por Legg1, la hipertrofia del músculo masetero se define como el crecimiento excesivo de la masa muscular de dicho músculo en sentido transversal sin que exista alteración en su situación anatómica2,3,4. Inicialmente, el cuadro clínico se trataba con sedantes.

La hipertrofia del músculo masetero es una patología incluida dentro de los trastornos temporomandibulares, un complejo grupo de alteraciones de importante prevalencia que afecta hasta el 40% de la población5. Dentro de este grupo de trastornos es más frecuente en mujeres (en proporción 9:1). No obstante, si se considera de forma aislada la hipertrofia del masetero es igual de frecuente en hombres que en mujeres (1:1). La edad media de aparición es 30 años, con un rango desde 20 a 40 años.

La etiología es multifactorial, relacionada con conducta bruxista, patología de la articulación temporomandibular, disoclusión por alteraciones dentales y asociada a estados de ansiedad, estrés y depresión4.

La presentación clínica es muy variable, muchas veces subclínica o paucisintomática, con relativa frecuencia los pacientes consultan por notar un abultamiento a nivel del ángulo mandibular. Además de la desfiguración facial, es frecuente encontrar a la exploración una inflamación blanda cerca del ángulo mandibular, que se endurece con la contracción muscular al pedir al paciente que realice un movimiento de mordida. Este gesto provoca dolor, acompañado en ocasiones de dolor reflejo hacia la región auricular y temporal ipsilateral.

Es importante tener en cuenta que, a pesar de que el motivo de consulta sea un inestetismo, es un signo clínico de una patología subyacente, de etiología multifactorial y abordaje multidisciplinar. Por su elevada prevalencia en la consulta de medicina estética, el papel del médico estético en esta patología es fundamental; de ahí la importancia de su correcta formación en el manejo de esta patología.

Se han intentado múltiples tratamientos, desde médicos hasta quirúrgicos6,7, siendo el tratamiento con TB el que ha demostrado mayor eficacia y menores complicaciones2,7,8.

Anatomía relevante

Los músculos que actúan en la apertura y cierre mandibular se dividen en superficiales y profundos. Los superficiales son el músculo temporal y el masetero, siendo habitualmente sobre ellos que se realiza la infiltración de TB. La principal musculatura profunda la forman los músculos pterigoideos medial y lateral. Complementan la función mandibular los músculos milohioideo, digástrico, hiogloso y estilohioideo9.

Figura 1
Figura 1. Zonas anatómicas según la división del músculo masetero de Kim et al (2010)10.

La articulación temporomandibular está formada por la fosa glenoidea, el cóndilo mandibular sobre el que actúan los músculos pterigoideos y el músculo temporal; entre ambos componentes articulares se encuentra el disco articular fibrocartilaginoso.

El músculo masetero se subdivide, de acuerdo con Kim et al10, en seis zonas (Figura 1). Se considera que las dos zonas óptimas para la infiltración de toxina botulínica son la IV y la V. Es importante tener en cuenta que las zonas I, II y III tienen mayor riesgo de lesionar el conducto de Stenon. La zona VI por su parte no está implicada en la hipertrofia de masetero.

Etiopatogenia

La patología de la región temporomandibular se puede clasificar, de forma simplificada, en desórdenes musculares y articulares11. Ambos comparten factores predisponentes, entre los que destacan el estrés, la ansiedad, la artritis, la conducta bruxista y las alteraciones esqueléticas dentofaciales. Sobre estos factores actúan otros factores, que se consideran iniciadores y perpetuadores, como los traumatismos en la región facial, no necesariamente sobre la propia articulación; la sobrecarga funcional, la laxitud articular, la osteoartritis degenerativa y el espasmo muscular.

Entre los desórdenes musculares cabe mencionar las miopatías temporomandibulares, cuyo origen parece encontrarse en una hiperactividad muscular, que desencadenan anormalidades musculares locales (puntos gatillo), condicionando una alteración en la mecánica muscular. Como resultado se observa una desarmonía mandibular que se acompaña de dolor, alteración de los movimientos mandibulares y, a largo plazo, alteraciones intraarticulares.

La contractura mantenida durante horas de la musculatura masticatoria, en el caso de apretadores o bruxistas de predominio nocturno, condiciona una contractura crónica que suele requerir de tratamiento complementario, como las férulas de descarga, relajantes musculares, fisioterapia y/o electroestimulación. En los casos rebeldes a este tratamiento conservador se utiliza la infiltración de TB con mejores resultados clínicos12.

Entre los desórdenes articulares se encuentra en una inflamación articular que provoca alteraciones en la superficie condilar, lo que conlleva a su vez alteraciones biomecánicas con alteración de los movimientos articulares, dando lugar a una clínica de dolor y ruidos articulares.

Materiales y método

Para la elaboración de este estudio se realizó una revisión actualizada de la bibliografía en las bases de datos Medline (PubMed) y en Cochrane Library. Además, se basó en los conocimientos y experiencia clínica del equipo médico del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario La Paz (Madrid).

Para la elaboración de este artículo se utilizaron como referencia los casos clínicos correspondientes al año 2021, siendo un total de 134 pacientes tratados con toxina botulínica tipo A para tratamiento de hipertrofia de músculo masetero.

La toxina empleada, fue toxina botulínica tipo A (Botox®, Allergan Pharmaceuticals Ireland, Westport, County Mayo, Irlanda). La elección de la toxina botulínica no se realiza por los facultativos del servicio, sino conforme a la normativa de concurso por parte del Hospital Universitario La Paz.

Los criterios de inclusión se basaron en los siguientes términos empleados para la búsqueda:

"Masseteric" [All Fields] AND ("hypertrophy" [MeSH Terms] OR "hypertrophy" [All Fields] OR "hypertrophied" [All Fields] OR "hypertrophies" [All Fields] OR "hypertrophying" [All Fields]) AND ("botulinum toxins" [MeSH Terms] OR ("botulinum" [All Fields] AND "toxins" [All Fields]) OR "botulinum toxins" [All Fields] OR ("botulinum" [All Fields] AND "toxin" [All Fields]) OR "botulinum toxin" [All Fields])

Se tomó como criterio de exclusión, que la fecha de publicación de los trabajos no fuera superior a 7 años.

Resultados

En la revisión bibliográfica actualizada lo primero que destacó fue la gran cantidad de artículos publicados sobre esta materia. El primer criterio de selección fue por fecha de publicación, se descartaron los artículos de más de 7 años desde la fecha de publicación por considerar esta materia en constante evolución. En segundo lugar, se descartaron aquellos artículos que incluían casos en los que se realizó tratamiento combinado con alguna otra técnica, quirúrgica o no, que no pudiera ser realizado en una consulta de medicina estética.

En cuanto a los resultados, se observó una baja evidencia científica en la mayoría de los artículos, en muy pocos se encontró significación estadística. En la mayor parte de ellos por ser series de casos de pocos pacientes y también por la dificultad de la medición de resultados de una forma objetiva. Esto es concordante con la revisión sistemática de 683 referencias bibliográficas en la base de datos Cochrane3, publicada en 2013. Tras el cribado de estas referencias, se excluyeron 660 por no ser aplicables. Se evaluó la elegibilidad de 23 artículos de texto completo y todos estos estudios fueron excluidos de la revisión.

Los resultados de esta revisión confirman que cuando la toxina botulínica tipo A se inyecta en un músculo, provoca una interferencia en el mecanismo de los neurotransmisores, produciendo una pérdida selectiva de la función muscular y la consiguiente disminución de la masa del músculo.

Aunque el uso de las inyecciones de toxina botulínica podría parecer tener ciertas ventajas sobre la cirugía, los autores de esta revisión no encontraron estudios de alta calidad que evaluaran la efectividad y los efectos secundarios potenciales de la toxina botulínica tipo A para el tratamiento de la hipertrofia benigna de los maseteros.

Además, en la revisión de la literatura de la base de datos Medline (PubMed), se objetivó que gran parte de la bibliografía se centra en comparar la inyección en un solo punto con inyecciones multipunto. En este sentido seleccionamos una revisión sistemática de 748 casos clínicos en septiembre de 2021 2. Los resultados indican que en la mayoría de ellos se utiliza la infiltración en masetero en tres puntos por ser la que mejores resultados clínicos obtiene. En contraste destaca que la mayor reducción media de músculo masetero se consigue con un solo punto de infiltración, aunque el riesgo de complicaciones, como herniación, es mayor.

En cuanto a los resultados de nuestra experiencia clínica en el tratamiento de nuestros pacientes, de los 134 pacientes que se trataron durante el año 2021, la mejoría clínica subjetiva, referida por el paciente, es significativa o muy significativa en 97 pacientes.

En 32 pacientes se observó mejoría clínica parcial, la mayoría de ellos por ser síndromes mixtos, combinados con patología articular. En 5 pacientes no se objetivó mejoría alguna. Se registraron 4 casos de pacientes pacientes con efectos adversos todos en relación con alteraciones de la motilidad facial por afectación de otros músculos de la mímica facial. Todos presentaron resolución completa de los síntomas a los seis meses.

Discusión

Una vez comprendida la etiopatogenia de ambos trastornos, queda patente que la presentación clínica es similar. De hecho, en ocasiones, esta separación es más teórica que práctica porque en gran parte de los pacientes se encuentran ambos trastornos combinados. Sin embargo, es de gran importancia comprender que el manejo de ambos grupos es diferente y mientras que en los desórdenes musculares puede estar indicado el tratamiento con TB, éste no está indicado en los trastornos articulares puros.

Siendo la presentación clínica similar y el manejo diferente es comprensible que se conozca el correcto manejo de esta patología, ya que es un motivo de consulta cada vez más frecuente en medicina estética. Es habitual que se consulte por la alteración de la anatomía muscular, que es percibida como un inestetismo por el paciente13. Aunque no toda hipertrofia del masetero precisa tratamiento con TB. Se está produciendo un sobretratamiento con TB, que puede no estar indicado y no logrará el beneficio terapéutico deseable. Al contrario, puede conducir a un enmascaramiento de patologías que precisen otro tratamiento de base y no solo de la alteración estética consecuente. En atención a lo anterior se ha subdividido la actuación sobre los pacientes en los apartados que siguen.

Diagnóstico diferencial simplificado

Al realizar la historia clínica es importante preguntar al paciente sobre tres síntomas clave: dolor, ruidos articulares y limitación de la apertura oral. El dolor se acompaña muchas veces de cefalea o dolor referido a la región auricular, con empeoramiento funcional al abrir la boca o al masticar11. En cuanto a los ruidos articulares, el paciente refiere notar, o escuchar, un chasquido a nivel articular al abrir o cerrar la boca; es importante preguntar por la frecuencia de estos ruidos. Por último se debe preguntar si el paciente presenta episodios de dificultad para la apertura o cierre de la cavidad oral.

En el momento de la exploración física se debe comenzar con un análisis facial que incluya la inspección del perfil mandibular, buscando deformidades o asimetrías, y cavidad intraoral; en la que puede observarse, en algunos casos avanzados, desgaste oclusal a nivel de las piezas dentarias. La palpación mandibular es importante, en especial a nivel muscular, sobre el vientre del músculo masetero y sus inserciones, en busca de los puntos gatillo de contractura muscular que le provocan dolor localizado al paciente14. La exploración termina con la palpación articular en combinación con movimientos mandibulares de protrusión y lateralidad por parte del paciente.

En los casos claros en que está involucrada la patología muscular, puede estar indicado el tratamiento con TB. Suele tratarse de un paciente que refiere sobrecarga muscular, con dificultad para la apertura oral al levantarse, y que presenta clínica muscular en otras áreas del cuerpo, tales que la región cervical y/o dorsal. El paciente no presenta clínica articular y suele encontrarse en un contexto de estrés, percibido o no. A la exploración se palpa el vientre muscular del músculo masetero engrosado y con puntos gatillo, a nivel intraoral se objetiva el desgaste oclusal15. También se evaluará si presenta dificultad para la apertura oral, que en estos pacientes tendrá una sensación terminal (end feel) blanda y no una limitación dura.

Es fundamental reconocer los signos de alarma, por los que se debe derivar al paciente a un cirujano maxilofacial, previamente a la realización de cualquier tratamiento. Debe hacerse si hay bloqueos articulares, con y sin dolor asociado; chasquidos y ruidos articulares; desviación mandibular en máxima apertura oral y desgaste dental avanzado.

Manejo multidisciplinar

La hipertrofia del músculo masetero es una patología que precisa de un abordaje multidisciplinar en la que el médico estético puede ser una figura fundamental. El manejo de este trastorno precisa de cambios conductuales, tratamiento médico con relajantes musculares e infiltración de TB en los casos en los que se precise. Cabe contar, igualmente, con el médico rehabilitador16 y el fisioterapeuta para el tratamiento de terapia física; el médico estomatólogo u odontólogo se encargará de la confección de la férula de descarga.

Protocolo de tratamiento

El tratamiento de la hipertrofia del músculo masetero deberá ser protocolizado y escalonado. En primer lugar se comienza con medidas conservadoras, dietéticas y de higiene de sueño, en el segundo escalón puede utilizarse tratamiento médico con relajantes musculares. El tercer escalón lo conforman las sesiones de fisioterapia y la colocación de una férula de descarga. El tratamiento de infiltración con TB en el m. masetero y/o temporal se realiza en los casos indicados, tras comprobar la insuficiencia de las medidas conservadoras.

Técnica de infiltración con toxina botulínica en músculo masetero

Para la infiltración del m. masetero se utiliza como máximo 100 UI de TB tipo A, diluida en 2 ml de suero fisiológico que se reparten en dos jeringuillas de 1 ml, que se podrán emplear una en cada lado. Se recomienda, especialmente en los casos de primera infiltración de toxina, diferir la infiltración en cada lado al menos 15 días para valorar efectividad y complicaciones17, empleándose una dilución de 50 UI en 1 ml para un solo masetero.

Figura 2
Figura 2. Referencias anatómicas que delimitan el área segura de infiltración.
Figura 3
Figura 3. Puntos de infiltración recomendados a nivel de músculo masetero y músculo temporal.

Las referencias anatómicas para la delimitación de un área segura de infiltración pueden observarse en la Figura 2.

  • Límite superior, delimitado por una línea imaginaria trazada desde el lóbulo auricular hasta la comisura labial.
  • Límite anterior, coincide con el borde anterior del propio m. masetero.
  • Límite posterior, coincide con el borde posterior del m. masetero.
  • Límite inferior, lo constituye el reborde mandibular.

Los puntos de infiltración recomendados, según la experiencia de nuestro equipo, pueden observarse en la Figura 3:

  • 3 puntos de infiltración, a nivel de cada m. masetero. Se recomienda depositar en cada uno 0,2 ml de la dilución, lo que suponen 10 UI por punto de inyección.
  • 2 puntos de infiltración a nivel de cada m. temporal; 0,2 ml por punto que contienen 10 UI.

Complicaciones

A diferencia del empleo de la TB con fines estéticos, el hecho de utilizar grandes dosis para la relajación de la musculatura puede producir efectos no deseados, como sonrisas asimétricas por difusión hacia otros músculos de la mímica facial, pérdida de naturalidad en la expresión facial y, en casos más graves, afectación directa o indirecta de la función del nervio facial18. Por este motivo es de gran importancia el adecuado conocimiento de la anatomía, fisiopatología, técnica y experiencia del médico que realiza el procedimiento.

Conclusiones

La TB ha demostrado eficacia para el tratamiento de la hipertrofia del músculo masetero. A pesar de las numerosas publicaciones este tratamiento sigue sin estar indicado en las guías clínicas, por lo que no aparece en las fichas técnicas, es una indicación off-label.

La hipertrofia del m. masetero es un signo clínico de posibles desórdenes musculares con afectación de la articulación temporomandibular. Por lo tanto, el diagnóstico clínico es un paso previo fundamental y de máxima importancia antes del tratamiento. En algunas ocasiones, se precisa la derivación al cirujano maxilofacial, previamente al tratamiento, para un correcto diagnóstico de la patología articular o deformidades dentofaciales.

El uso de la TB para el tratamiento de la hipertrofia del masetero implica mayor riesgo que para uso estético, por lo que la formación y experiencia del médico que realiza el procedimiento debe ser acorde.

Declaración

Los autores manifiestan que no tienen conflicto de intereses en esta publicación.

Premio

Este trabajo mereció el Primer Premio a la Mejor Comunicación Oral en el 37º Congreso Nacional de la SEME, celebrado en Málaga en febrero de 2022.

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