Tratamiento de la hiperpigmentación
con peeling de ácido tranexámico y
luz pulsada intensa
tranexamic acid peeling and intense pulsed light
Introducción
Las hiperpigmentaciones (HP) son un grupo heterogéneo de presentación de enfermedades de la piel, de múltiple etiología y, a veces, no bien determinada; por lo que su diagnóstico diferencial es amplio y complejo. Se caracterizan además por su repercusión estética, siendo en general de difícil tratamiento; lo que en ocasiones puede resultar decepcionante. El tratamiento de las HP no está exento de posibles efectos secundarios al incluir tanto medidas farmacológicas, fundamentalmente sustancias despigmentantes y peelings, como terapéuticas físicas, tales que láser o IPL1.
Las HP son entidades muy frecuentes en la práctica clínica diaria, especialmente en pacientes con fototipo alto, lo que supone una peor respuesta al tratamiento. Se caracterizan por la presencia de máculas de un color más oscuro que el de la piel sana y se clasifican de acuerdo con diferentes criterios2,3. Es importante tener en cuenta la etiología. Aunque pueden ser congénitas, lo más habitual es que sean adquiridas, siendo su presentación circunscrita como en los lentigos, o difusas como el melasma4. Son muy comunes las que aparecen sobre una zona de la piel que haya sufrido una inflamación local, como es el caso del acné o de tratamientos estéticos previos (peelings profundos o láseres ablativos), son las denominadas hiperpigmentaciones postinflamatorias (HPI). En general, la mayoría son melánicas, debidas a la actividad hormonal (melasma) o por la acción solar (lentigos). En algunos casos obedecen al depósito de otras sustancias como carotenos, amiloide o hemosiderina. El presente estudio se centrará en las HP del melasma, lentigo solar y postacné.
Melanocitos y síntesis de melanina
Los melanocitos son células encargadas de la síntesis de melanina que se localizan en la capa basal de la epidermis. La melanina es un pigmento cuya función es la absorción de la luz ultravioleta, protegiendo la piel de los efectos nocivos de UVA y UVB. El melanocito posee terminaciones dendríticas que liberan los melanosomas en los queratinocitos de la capa basal y del estrato espinoso1,5.
La melanina se produce en los melanosomas a partir de la tirosina, siendo la reacción crítica la conversión de la L‑tirosina en L‑DOPA (3,4-hidroxifenilalanina), y de L‑DOPA a DOPA‑quinona, por hidroxilación catalizada por la tirosinasa; en ausencia de esta enzima la reacción resulta muy lenta (Figura 1). El melanosoma pasa por diversos estadios antes de madurar y activar la cadena de reacciones que terminan en la melanina (melanosoma IV)6. La tirosinasa, desde la posición inicial yuxtamembranosa, pasa al aparato de Golgi donde es activada por la presencia de cobre formando vesículas que se unirán a los premelanosomas o melanosomas en estadio I o II del retículo endoplásmico rugoso (RER), que son organelas no pigmentadas. Los melanosomas en estadio III son los que poseen actividad de síntesis del pigmento, que se pierde cuando cambian al estadio IV; estos melanosomas son los que se liberan a través de las prolongaciones dendríticas del melanocito hacia las células cromatóforas que captan el pigmento mediante fagocitosis, que se continúa con la degradación y redistribución del pigmento7.
La transferencia de melanina a la dermis se produce por la captación de los macrófagos (melanófagos); siendo los estímulos más importantes de la melanogénesis la luz y la radiación ultravioleta (UV); especialmente cuando la estimulación proviene de la fracción b del UV (UVB) más que de la A (UVA). No obstante, hay que reconocer la importancia de la influencia genética2.
Melasma
El melasma es una hipermelanosis adquirida circunscrita, asintomática, de bordes irregulares y simétrica que afecta a zonas fotoexpuestas. Clínicamente se manifiesta en forma de máculas irregulares de color marrón, más o menos oscuras, distribuidas por la frente, sienes, labio superior y mejillas; la pigmentación se desarrolla de forma lenta y sin signos de inflamación. Clínicamente se clasifica como melasma centrofacial, malar y/o maxilar. El examen con luz de Wood, en dependencia de la reflexión que produce se clasifica como de localización epidérmica, dérmica o mixta.
La etiología exacta del melasma es aún desconocida; aunque se conocen muchos de los factores implicados. Sin embargo, el más importante es la exposición solar, junto con cierta predisposición genética. Los fototipos III y IV de Fitzpatrick son los más afectados8. La influencia hormonal, ligada al embarazo o al uso de anticonceptivos orales; las disfunciones tiroideas, así como el uso de medicamentos anticonvulsivantes, como fenitoína y otros fármacos fotosensibilizantes, no pueden ignorarse; aunque no hay resultados concluyentes y las asociaciones estudiadas con diversas hormonas arrojan resultados controvertidos3. En ocasiones, las lesiones revierten progresivamente después del embarazo, o al suspender el tratamiento desencadenante y al disminuir la exposición solar. Aunque, por lo general, tienen tendencia a persistir de forma indefinida8.
En algunos estudios histológicos se advierte un moderado aplanamiento de las crestas interpapilares, junto a una elastosis, de moderada a grave, con mayor cantidad de melanina en todo el espesor de la epidermis, por lo que se considera que hay un incremento en la síntesis y transferencia de melanina y un descenso de su degradación, además de un número incrementado de melanosomas. En otros, se ha implicado al factor de las células madre (Stem Cell Factor, SCF), capaz de incrementar el número y tamaño de los melanocitos in vitro9. Otra característica a tener en cuenta es que en el melasma se encuentra alterada significativamente la vascularización, debido al incremento del VEGF (Vascular Endothelial Growyh Factor), lo que tiene relevancia para su tratamiento10.
Hiperpigmentación postinflamatoria
Las causas de hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) son muy numerosas, desde procesos infecciosos cutáneos, dermatitis de contacto, liquen plano, acné vulgar o pseudofoliculitis de la barba entre otros muchos. La HPI es más frecuente en fototipos altos.
No se conoce el mecanismo exacto, pero el aumento de la actividad melanocítica mediada por prostanoides, citoquinas y otros mediadores inflamatorios esté bien documentada11. El aumento de la actividad de los melanocitos se sigue de mayor producción de melanina e incremento de la transferencia de melanosomas a los queratinocitos.
Lentigos
Son máculas pigmentadas, bien circunscritas, con pigmentación homogénea o irregular de un color que oscila entre el marrón y el negro. La superficie puede ser plana o deprimida y, en ocasiones, con pequeñas arrugas, rodeada de piel con aspecto normal. Es una lesión característica de la piel fotodañada, marcadora de la exposición a radiaciones ultravioleta de alta intensidad de forma intermitente y acumulada. Es raro que aparezcan como una lesión única, suelen ser múltiples y son inducidas por fuentes naturales o artificiales de luz ultravioleta. Las lesiones de lentigo solar son características de las pieles con fototipo I‑III; con mayor frecuencia se observan en la cara, antebrazos, dorso de las manos y parte superior del tronco. Si bien estas lesiones son benignas, significan un problema estético, no solamente por el aspecto en sí mismo sino por su asociación con el envejecimiento. Es importante prestar atención al tamaño y al estudio dermatoscópico, indagando si presentan características propias del lentigo maligno, ya que es un riesgo elevado de cáncer cutáneo12,13. Alrededor de los 70 años el número de melanocitos decrece en un 40% y como consecuencia la radiación UV penetra más fácilmente en la piel.
El ácido tranexámico
El ácido tranexámico es un despigmentante que reduce la producción de prostaglandinas, inhibe la tirosinasa y reduce la liberación del VEGF. También tiene una influencia directa sobre el melanocito, a través de su receptor, produciendo un efecto antiinflamatorio al disminuir la síntesis de plasmina y, en consecuencia, la liberación de ácido araquidónico14. Por lo que es útil en el tratamiento del melasma vascular, HPI, acné y rosácea, principalmente.
De lo antes mencionado se comprende la complejidad de estas alteraciones dérmicas, el efecto negativo que tiene en la estética, así como su difícil diagnóstico, tratamiento y el alto porcentaje de reincidencia que hay postratamiento. Los pacientes deben ser más conscientes de la importancia de la protección solar para obtener mejores y más satisfactorios resultados para el paciente y el médico.
El objetivo del presente estudio abierto y prospectivo es comparar y determinar la tolerancia, efectividad, seguridad y satisfacción con el uso de la luz pulsada intensa (IPL) y el peeling de ácido tranexámico en el mismo paciente, tanto de forma consecutiva como separada en el tiempo.
Material y método
Población de estudio
Se seleccionaron 12 mujeres voluntarias, de forma no aleatoria, con signos clínicos de HP y una edad promedio de 37,6 ± 7,8 años. Una paciente presentaba melasma centrofacial de tipo mixto; 3 pacientes, melasma malar mixto; 4, lentigo solar y 4, HPI post acné. Según la clasificación de Fitzpatrick, 5 pacientes eran tipo II, 4 tipo III, 2 tipo IV y uno tipo V. Según la escala de Glogaw, 4 pacientes tenían grado II y 8 grado III de envejecimiento. En 3 paciente había antecedentes de peeling previos, aunque estaban sin tratamiento desde hacía más de 9 meses previos al presente estudio. En 2 casos había antecedentes de uso de anticonceptivos hormonales (2 en melasma y 1 HP post acné) y en 3 casos el melasma se presentó post gestacional. Todas las pacientes fueron evaluadas mediante luz de Wood.
Criterios de inclusión
Pacientes sanos con HP (melasma, lentigos o HPI), que no se encontraran en tratamiento dermatológico, ni con antecedentes de tratamientos previos a los 6 meses del inicio del estudio. Leer y aceptar las condiciones del estudio.
Criterios de exclusión
Pacientes que no aceptaran una rigurosa protección solar. Con antecedentes de uso de láser, IPL, ácido tranexámico o tratamientos ablativos 6 meses previos al presente estudio. Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
Protocolo utilizado
Se realizó una historia clínica completa, con una serie de fotografías (perfil, frontal y laterales) al inicio del estudio, posteriormente a cada sesión y a la finalización el tratamiento, con el fin de valorar la eficacia de la intervención en diferentes momentos del estudio. En las evaluaciones posteriores a cada sesión y al finalizar el tratamiento, se dieron indicaciones de los cuidados requeridos que consistían en el uso de una protección solar de 50 FPS, evitar la exposición solar lo más posible y una adecuada hidratación.
El presente estudio utilizó Target Nanopeel® (Sesderma), que combina ácido tranexámico, cuya acción ya se ha comentado; 4 butilresorcinol, que inhibe la tirosinasa y la TRP‑1 (Tirosinase Related Protein‑1); ácido azelaico, que controla la hiperactividad del melanocito, al disminuir la transferencia de los melanosomas a los queratinocitos, además de poseer un efecto antioxidante y antiinflamatorio; diacetil boldina y arbutina que inhiben y bloquean la acción de la tirosinasa y, por último, retinol, cuyo efecto es acelerar el recambio celular, controlar la transferencia de los melanosomas, favorecer la eliminación de depósitos de hemosiderina de los fibroblastos y estimular la síntesis de matriz dérmica.
Evaluación de peeling con ácido tranexámico e IPL en distintas hemicaras
En 6 pacientes (2 con melasma, 2 con HPI y 2 con lentigos), en la hemicara derecha se realizaron 3 sesiones de IPL, con la misma pauta de intervalo de 7 a 10 días entre sesiones, utilizando los siguientes parámetros:
- En lentigos, filtros de 515 a 560 nm, 23 a 28 J/cm², doble pulso, de 2 y 4 ms.
- En melasma e HPI, filtro de 560 a 590 nm, 18 a 20 J/cm², doble pulso, de 5 y 6 ms.
En la hemicara izquierda se realizaron 3 sesiones de peeling (Target Nanopeel®). Tras finalizar el peeling se aplicó en la hemicara tratada retinol, indicando a la paciente que lo dejara actuar durante 8 a 10 horas. La repetición de este protocolo se hizo cada 7 o 10 días.
Evaluación de peeling de ácido tranexámico e IPL alternada en el mismo paciente
En las otras 6 pacientes (2 casos de melasma, 2 de HPI y 2 de lentigo) se realizaron 3 sesiones de peeling (Target Nanopeel®), finalizando el tratamiento con retinol, dejándolo actuar entre 8‑10 horas. El intervalo entre sesiones fue, en este caso, de 30 a 35 días. En este intervalo se alternaron 6 sesiones de IPL (2 por cada peeling), con un intervalo entre ellas de 14 a 16 días, utilizando los siguientes parámetros:
- En lentigos, filtros de 515 a 560 nm, 23 a 28 J/cm², doble pulso, 2 a 4 ms.
- En melasma e HPI, filtros de 560 a 590 nm, 18 a 20 J/cm², doble pulso, 5 a 6 ms. Es importante mencionar que, por cada sesión de peeling, se realizaron 2 sesiones de IPL.
Resultados
Tolerancia al peeling de ácido tranexámico
En general fue buena, durante y después de su aplicación. En la primera sesión el 33% de las pacientes refirió nada de dolor y el 67% lo indicó como leve. En la segunda sesión las respuestas fueron idénticas a la primera. Durante la tercera sesión el 16,5% no sintió dolor; el 67% leve y un 16,5% leve-moderado.
Tolerancia a la IPL
La tolerancia a la IPL fue buena, refiriendo durante la primera sesión un 33% de las pacientes ninguna molestia y un 67% poca. En la segunda, tercera y cuarta sesión las valoraciones fueron un 50% nada y un 50% poco. En la quinta y sexta sesión, las valoraciones fueron un 67% nada y un 33% poco.
Comparación del protocolo de IPL en hemicara derecha y ácido tranexámico en hemicara izquierda
Los resultados obtenidos muestran que las pacientes con melasma e HPI, tratadas con IPL en la hemicara derecha, obtuvieron menos mejoría que las tratadas con ácido tranexámico en la hemicara izquierda (Figura 2). Sin embargo, las pacientes que presentaban lentigos se beneficiaron más del tratamiento con IPL que con peelings.
En general, el 84% de las pacientes evaluaron los resultados como moderados y buenos. Siendo las puntuaciones como siguen.
Evaluación de resultados tras el tratamiento con IPL en las hemicaras derechas
Tras la primera sesión, el 83,3% de las pacientes observó una mejoría leve y el 16,7% restante la evaluó como moderada. Tras la segunda sesión, el 33,4% calificó el resultado como leve y el 66,6% moderado. Al terminar la tercera sesión, el 16,6% calificó la mejoría como leve, el 50% moderada y el 33,4% notable.
Evaluación de resultados tras el tratamiento con peeling de las hemicaras izquierdas
Tras la primera sesión, el 83,3% refirió observar una mejoría leve y el 16,7% moderado. En la segunda sesión el 16,7% calificó los resultados como leves y el 83,3% moderados. En la tercera, el 10% calificó los resultados como leves, el 60% como moderados y el 30% como buenos.
Satisfacción al tratamiento de protocolo por hemicaras
El tratamiento con IPL de la hemicara derecha fue valorado globalmente como 10% muy bueno, 60% como bueno y el 26% como moderado.
En la hemicara izquierda, tratada con peeling de ácido tranexámico, los resultados se consideraron: 22% como muy bueno, el 62% como bueno y el 18% como moderado. Además, estas pacientes refirieron que sentían esta hemicara más hidratada y con mejor textura que la contralateral.
Protocolo alternando IPL y peeling de ácido tranexámico
Las valoraciones de las sesiones de peeling fueron: tras la primera sesión, el 67% de las pacientes refirió no observar ningún cambio y el 33% leves. Tras la segunda sesión, las valoraciones fueron: 16% leves y 84% moderados. Al finalizar la tercera sesión el 67% de las pacientes valoró los cambios como leves y el 33% moderados.
Las valoraciones por separado de las sesiones de IPL fueron: tras la primera sesión el 16,6% de los pacientes refirió no observar ningún cambio, el 33% leves y el 50,4% moderados. Los cambios observados posteriormente a la segunda sesión fueron 50% leves y 50% moderados. Tras finalizar la quinta sesión los resultados fueron 50% moderados y 50% buenos. Tras la sexta sesión los cambios fueron valorados: 33% moderados y 67% buenos (Figura 3).
Satisfacción al protocolo alternando ácido tranexámico e IPL
El 34% lo refirió como muy bueno, el 50% bueno y el 16% moderado.
Conclusiones
En base a los resultados obtenidos en el presente estudio, y considerando la dificultad terapéutica que representan las discromías con HPI y en especial el melasma, podemos concluir que el uso de peeling de ácido tranexámico alternado con IPL demostró tener utilidad clínica en el tratamiento de estas discromías. Es importante mencionar que las evaluaciones por separado, tanto de peeling de ácido tranexámico como IPL siempre fueron inferiores a las obtenidas con un protocolo alternado. El tratamiento con IPL en lentigos fue más satisfactorio que en melasma e HPI. Así mismo, observamos una mejor respuesta con peeling de ácido tranexámico en melasma e HPI.
Conflicto de intereses
Los autores afirman no tener conflicto de intereses y agradecen a Sesderma que facilitara el producto Target Nanopeel®.
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