Tratamiento combinado de biorrevitalización con microneedling e inyección de ácido hialurónico de muy alto peso molecular. Estudio multicéntrico, prospectivo y analítico en 140 pacientes

Introducción

La piel representa el 15% del peso corporal, siendo una superficie de intercambio entre el organismo y el medio ambiente, que protege los órganos internos y ayuda a mantener la homeostasis, evitando la pérdida de agua y regulando la temperatura corporal¹. La piel humana está constantemente expuesta a estímulos externos que influyen en su funcio­nalidad y, a medida que aumenta la edad, se incrementan los signos del envejecimiento: arrugas, piel seca, alteración de la integridad de la barrera dérmica, adelgazamiento de la epidermis y disfuncionalidad de la matriz extracelular (MEC)². A nivel histológico, la piel está constituida por tres capas bien diferenciadas: epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo. Cada capa cuenta con grupos celulares diferenciados e interactivos^3‑4.

La epidermis, la capa más externa de la piel, realiza la mayoría de las funciones barrera⁵. A su vez pueden distinguirse 5 subcapas, siendo el estrato basal o germinativo el que se une a la dermis mediante desmosomas, y donde residen las células madre que producen los queratinocitos. Los queratinocitos suponen el 90% de las células que integran la epidermis; seguidos de los melanocitos (5%) y, en menor proporción, se encuentran células de Langerhans y de Merkel¹.

La dermis tiene fuerza de cohesión y elasticidad como cualidades destacables, además de contener vasos sanguíneos, glándulas y células nerviosas. Sus funciones principales son aportar oxígeno y nutrientes a la epidermis y regular la temperatura corporal. Está compuesta por proteínas complejas y su principal tipo celular son los fibroblastos, que están involucrados en la síntesis de la mayoría de los componentes de la MEC^1,2,6. La dermis consta de dos capas, papilar y reticular, sin que haya una clara demarcación entre ellas. La capa papilar es la más superficial y se encuentra justo debajo de la unión dermoepidérmica; está constituida por el tejido conectivo laxo, compuesto principalmente por una combinación de colágeno tipo I y III, además de fibras elásticas; las asas capilares que contiene aportan la irrigación a la epidermis. La capa reticular de la dermis es más gruesa que la papilar y está situada más profundamente. Está constituida por tejido conectivo denso irregular, compuesto principalmente por colágeno tipo I con una cantidad menor de fibras elásticas^7‑8.

Por último, se encuentra el tejido celular subcutáneo, situado por debajo de la capa reticular de la dermis. Está constituido por un tejido conectivo más laxo, que da soporte al tejido adiposo subcutáneo. Las células adiposas forman una capa de grosor variable y contribuyen al aislamiento térmico, actúan amortiguando impactos y almacenan grasa para proporcionar energía a los sistemas metabólicos cutáneos y corporales^8,9.

Los fibroblastos son las células más importantes del tejido conectivo¹⁰. Su interés radica en que son la principal diana que tienen muchos tratamientos para mejorar el aspecto y la calidad de la piel. La estimulación de los fibroblastos debe acompañarse de tratamientos que mejoren la homeostasis de la MEC. Sin embargo, los fibroblastos de la piel no son iguales, habiéndose identificado dos subpoblaciones inicialmente, fibroblastos papilares y reticulares, en dependencia del nivel dérmico en el que predominan. Actualmente se otorga un papel fundamental a la subpoblación de fibroblastos que asienta en la unión dermohipodérmica¹¹. Cada vez hay más evidencia de que el envejecimiento de la piel se ve reforzado significativamente por la acumulación de fibroblastos dérmicos envejecidos o senescentes, pero también debido a los fallos de conectividad que ocurren en la MEC, en las moléculas y vías de señalización^10,11.

En una MEC joven se mantiene la tensión mecánica debida a una excelente conformación de las fibras de colágeno que proporcionan una estructura estable. La fragmentación y/o deterioro de esta estructura provoca una pérdida de contacto entre fibroblastos y la MEC, lo que conduce a una reducción de la colagenogénesis. Clínicamente, el deterioro de la función de los fibroblastos, junto con la reducción de la síntesis de colágeno, se traduce en atrofia cutánea y arrugas, signos visibles de una piel frágil y envejecida¹².

Actualmente, diferentes técnicas y sustancias se emplean para estimular los fibroblastos, entre las que destacan los láseres, fuentes de luz y otros aparatos basado en la energía; bioestimuladores mecánicos, como el MN y los productos de síntesis inyectables, entre los que destaca el AH no reticulado de muy alto peso molecular, que estimula directamente al fibroblasto al mejorar las fuerzas mecánicas en la MEC¹³, e indirectamente a través de la hidratación de sus componentes¹⁴.

La inyección de AH es uno de los tratamientos más utilizados para mejorar el aspecto de las arrugas, a la vez que favorece la hidratación y rejuvenece la piel¹⁵. El AH no reticulado de muy alto peso molecular ha demostrado, en estudios in vivo e in vitro, que tiene la capacidad de estimular la síntesis de elastina, influye en la morfología de los fibroblastos y favorece la regeneración del tejido, restableciendo la homeostasis de la MEC. Se debe, entre otras razones, a que su elevado peso molecular, 3000 kDa, es muy similar al que produce mayoritariamente la piel de forma endógena^16‑18.

Diferentes autores consideran que el peso molecular del AH influye en las respuestas de señalización celular y tisular^19‑22. En concreto, el AH de muy alto peso molecular podría tener un efecto estimulador sobre el fibroblasto dérmico, aumentando su capacidad de producir colágeno y elastina, lo que mejoraría la apariencia y las funciones de la piel^12,15,17.

El MN utiliza de dispositivos mínimamente invasivos, dotados de múltiples agujas capaces de penetrar el estrato córneo y crear poros acuosos transitorios en la piel, que alcanzan diferentes profundidades en función de la longitud de las agujas. Se ha estimado que la permanencia de estos microcanales es de tan solo 10 minutos, pasado este tiempo se cierran y la barrera epidérmica queda intacta de nuevo^23‑24. Estas microlesiones producen una estimulación mecánica que induce la deposición de elastina y colágeno, mejora la vascularización del área tratada y activa factores de crecimiento, como el IGF‑1, un marcador de la senescencia de la piel^22,25. El proceso de regeneración incluye las fases clásicas de inflamación, proliferación y remodelación; durante esta última la MEC se sigue transformando, sintetizándose principalmente colágeno tipo III, que se convierte gradualmente en colágeno tipo I. La piel aumenta su grosor y recupera el color y la textura²². Se considera el MN una técnica segura con mínimo riesgo de complicaciones, ya que la epidermis permanece relativamente intacta, lo que limita posibles eventos adversos, como el riesgo de pigmentación postinflamatoria, que es más elevado cuando se emplean otras técnicas, como láseres ablativos o fraccionales, en fototipos altos^22,24,25.

El objetivo de este estudio es demostrar la eficacia de dos técnicas aplicadas sinérgicamente para tratar distintas capas de la piel en una misma sesión, lo que permite realizar menos sesiones y de menor duración. Para ello, se compara la aplicación de un revitalizante mediante MN en el tercio superior de la cara con la aplicación de este protocolo más la inyección de AH de muy alto peso molecular en los tercios medio e inferior y en el cuello. A este protocolo combinado se le ha dado el nombre de Mesosynergy®.

Materiales y método

El presente estudio se llevó a cabo respetando los principios de la Declaración de Helsinki, según la última revisión de 2024. Asimismo, ha recibido la aprobación del Comité de Ética de Investigación y Experimentación Animal (CEI‑EA) de la Universidad de Alcalá de Henares (Madrid), correspondiente al código: CEIP2023/3/057.

Se trata de un estudio multicéntrico, realizado en 14 clínicas de España, prospectivo y analítico sobre la eficacia y seguridad del protocolo Mesosynergy®. El periodo de estudio abarcó de abril a diciembre de 2024. Se reclutaron 140 voluntarios, mujeres de edades entre 25 y 70 años (promedio 48,5 ± 10,6 años). De ellas, se realizaron ecografías previas y posteriores al tratamiento a 54 voluntarias, con la finalidad de comparar los resultados de aplicar un polirrevitalizante mediante MN en el tercio superior de la cara, mientras que en el tercio inferior se realizó el mismo tratamiento añadiendo la aplicación de AH de muy alto peso molecular.

Se consideraron criterios de inclusión que fueran pacientes mujeres de 25 a 70 años, con grado de envejecimiento II a IV según la clasificación de Glogau, sin patologías agudas o infecciones activas, que firmaran el consentimiento informado específico y la documenta­ción de cesión de imágenes. Se consideró que quedaran excluidas mujeres embarazadas o en período de lactancia, con reacciones previas de hipersensibilidad al AH, portadoras de enfermedades autoinmunes y/o de rellenos permanentes, así como aquellas que hubieran realizado tratamientos médico-estéticos en los 6 meses anteriores, utilizado productos con ácido retinoico tópico en el mes previo o retinoides orales 3 meses antes del estudio.

A todas las participantes del estudio se les tomaron fotografías estandarizadas antes y después del tratamiento. En la visita de control, tanto el médico tratante como la paciente completaron un cuestionario GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale).

Protocolo de tratamiento

El estudio constó de 4 visitas; en la primera se realizó la evaluación de cada paciente, explicando el tratamiento de forma verbal y escrita. Las 3 sesiones de tratamiento se espaciaron cada 3‑4 semanas, y se realizó el control de tratamiento 3‑4 semanas después de finalizado el tratamiento.

Ninguna crema anestésica se aplicó previamente al tratamiento. Se realizó una limpieza de la piel con el limpiador TKN® Energizing Cleanser (Toskani, Barcelona, España) y se desinfectó el área de tratamiento con digluconato de clorhexidina (Cristalmina® 1%, Salvat, Barcelona, España).

El tratamiento de MN se realizó, en los todos los centros de estudio, con el mismo dispositivo médico, NeopenMed® (ToskaniMed, Barcelona, España). Este dispositivo tiene un cabezal basculante compacto de 6 agujas, lo que permite adaptarse a todas las superficies, garantizando que la entrada de la aguja se realice de forma totalmente perpendicular a la piel, sin generar arañazos ni rasguños. En todos los pacientes se aplicó de forma simultánea con la técnica de MN, un polirrevitalizante NCPR® (Nutritive Complex Poli Revitalising, Toskani, Barcelona, España), en el tercio superior de la cara. NCPR® está compuesto por AH, vitaminas, polinucleótidos, coenzimas, minerales y aminoácidos. Se utilizaron 2,5 ml de producto por paciente. Para el tratamiento de MN en el área facial y cuello se seleccionó una profundidad de 0,25 mm, realizando 3 pasadas verticales, 3 horizontales y 3 oblicuamente a las anteriores; en la zona palpebral solo se realizó una pasada. El punto final fue obtener un leve eritema sin que llegara a sangrar la piel; deteniendo el MN, aunque no se hubieran realizado el número de pasadas previsto (Figura 1).

En el tercio medio e inferior de la cara y en el cuello, tras la aplicación del MN y el complejo NCPR®, se inyectó a nivel de la dermis profunda, empleando agujas 30G, un bioestimulador de AH de muy alto peso molecular no reticulado (TKN HA3®, ToskaniMed, Barcelona, España). Su peso molecular es de 2700 a 3200 kDa, con una concentración de 9 mg/ml, que se presenta en jeringas de 1,6 ml. A todas las pacientes se les aplicó 0,8 ml por hemicara.

Cuidados domiciliarios

Durante el estudio no estuvo permitido el uso de productos cosméticos habituales, indicando que, mañana y noche, se limpiaran la cara y el escote con Energizing Cleanser®, aplicando posteriormente Skin Architect® cream. En la mañana, tras la crema, se recomendó aplicar un protector solar de amplio espectro (50+). Todos los productos mencionados están comercializados por Toskani, Barcelona, España.

Valoración objetiva

Se tuvieron en cuenta las mediciones ecográficas y la toma de fotografías.

Seguimiento ecográfico

Se diseñaron zonas de medición específicas, como se detallarán, para que las mediciones obtenidas se pudieran valorar objetivamente. Las zonas de medición fueron:

• Frontal. Corte transversal de la sonda a 1 cm por encima del reborde cigomático y alineado el borde medial de la sonda con el extremo interno del arco cigomático.
• Malar. Se colocó la sonda en un plano horizontal, tomando como referencia el punto más sobresaliente del hueso malar, de tal modo que se observara con claridad la parte cóncava del hueso.

Se midió el grosor de la dermis, tomando 3 medidas y calculado el promedio. De la misma manera se procedió para obtener el valor de la SLEB (Sub‑epidermal Low Echogenicity Band, banda subepidérmica de baja ecogenicidad), siendo válido el promedio de las 3 mediciones efectuadas. Las ecografías se realizaron en los centros que disponían de ecógrafo, de ahí que se obtuvieran datos solo de 54 pacientes.

La toma de fotografías se realizó con cámaras de alta definición, recomendando a los centros que utilizaran parámetros de fondo e iluminación similares para poder estandarizar la comparativa de resultados de las 3 tomas fotográficas de cada paciente, una de frente y otras dos de ambos perfiles de la cara.

Valoración subjetiva

En la primera visita, tanto el médico como el paciente realizaron un cuestionario, basado en una escala de satisfacción para pacientes (PSS, patient satisfaction scale). En la visita final, 3‑4 semanas después del último tratamiento, se cumplimentaron los cuestionarios basados en la escala GAIS por médicos y pacientes (Tabla I).

Los grados de satisfacción, evaluados por los investigadores y pacientes, en las escalas PSS y GAIS fueron:

• Mejoría global de la piel
• Disminución de las arrugas
• Hidratación
• Firmeza
• Brillo

En las escalas PSS y GAIS se valoró también, por parte de los investigadores, el efecto biorrevitalizante global.

Análisis estadístico

Los datos obtenidos de las mediciones ecográficas fueron mostrados como media y desviación estándar, mientras que los parámetros subjetivos obtenidos de la valoración del paciente y del investigador se informaron como porcentajes. Con la prueba de Shapiro-Wilk se comprobó la distribución normal de todas las variables objetivas del estudio. La diferencia entre las variables se analizó mediante la prueba t de Student. La significación estadística se consideró si p < 0,05. Para el análisis de datos se utilizó el programa estadístico SPSS v.22 (IBM, Madrid, España).

Resultados

Todos los voluntarios completaron las 3 sesiones de tratamiento y acudieron a la visita final de control de evaluación de resultados. No se registraron efectos adversos ni durante ni en el período posterior al tratamiento. Los efectos secundarios fueron los inherentes a la técnica, equimosis en el 10% de los tratamientos, que desapareció dentro de las 24 horas posteriores al tratamiento, y eritema transitorio en el 2% de las pacientes de duración aproximadamente inferior a una hora. Estos datos fueron extraídos del cuaderno de recogida de datos cada uno de los participantes del estudio.

Valoración ecográfica

Se cuantificaron mediante ecografía el grosor de la dermis y de la SLEB en 54 pacientes, comparando los valores de antes y 4 semanas después de finalizado el tratamiento. Las zonas de evaluación ecográfica fueron el área frontal y área malar de ambos lados de la cara (Figura 2). Los resultados obtenidos muestran que, en el área frontal donde se aplicó únicamente la bioestimulación mecánica, el grosor de la dermis apenas cambió, por lo que no se consideró estadísticamente significativo.

En el área malar, donde se aplicó MN más NCPR® y AH de muy alto peso molecular, se obtuvo un aumento promedio del grosor dérmico del 8%, comparando el estado basal y el obtenido a las 4 semanas del fin de tratamiento, considerado estadísticamente significativo (p > 0,001). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el estado final del área frontal y del área malar (p < 0,001).

La SLEB en el área frontal, donde se aplicó únicamente la bioestimulación mecánica, tuvo una disminución de grosor del 14,3%, considerado estadísticamente significativo (p < 0,001). En el área malar, donde se aplicó bioestimulación mecánica asociada con AH, se obtuvo una disminución del grosor de la SLEB del 23,3% (p < 0,0001) (Figura 3).

Las imágenes ecográficas realizadas en una paciente del estudio, obtenidas antes y a las 4 semanas de finalizar el tratamiento, muestran el incremento del grosor de la dermis y la disminución de la SLEB en las áreas donde se aplicó MN más NCPR® y AH de muy alto peso molecular (Figuras 4 y 5).

Las encuestas de satisfacción (PSS y GAIS) fueron cumplimentadas por pacientes e investigadores. La valoración global según la escala PSS, con la satisfacción del estado de la piel, por parte de los pacientes antes de comenzar el tratamiento fue del 32,8%. Tras la finalización de las sesiones la valoración general de los pacientes, según la escala GAIS, alcanzó el 90% (Figura 6).

Por su parte, los investigadores valoraron el estado de la piel de los pacientes antes de realizar el tratamiento, según la escala PSS a la que se añadió el grado de biorrevitalización, en un 29,3%. Tras la finalización de las sesiones de tratamiento, la valoración de los investigadores alcanzó un promedio de 92,9% (Figura 7). Es destacable que pacientes e investigadores coincidieron en otorgar valoraciones más positivas al estado general, el grado de hidratación y el mayor brillo de la piel.

Los resultados obtenidos, valorados 4 semanas después de terminar la última sesión de tratamiento combinando bioestimulación cutánea con MN más NCPR® y la inyección de AH de muy alto peso molecular, evidenciaron una mejor calidad de la piel, con mayor grado de hidratación y firmeza, atenuación de finas líneas y mayor luminosidad. El grado de mejoría clínico obtenido se correlacionó con el tipo de tratamiento combinado que estimula de forma simultánea las capas superficiales y profundas de la piel (Figuras 8‑11).

Incluso en el cuello, una zona de difícil mejoría debido a las diferentes condiciones que exhibe la piel en esta localización, se observó un resultado notable tras aplicar el protocolo descrito de tratamiento (Figura 12).

Discusión

Los resultados obtenidos en este estudio respaldan la eficacia de un protocolo sinérgico usando diferentes técnicas en la misma sesión de tratamiento. El tratamiento del envejecimiento cutáneo obedece a múltiples causas, por ello la estrategia basada en la bioestimulación de las diferentes poblaciones de fibroblastos que residen en la dermis, en las que se basa el protocolo Mesosynergy®, ofrece mejores resultados que los tratamientos convencionales realizados solo con AH^12,13.

En el área malar donde se aplicó la bioestimulación mecánica mediante MN, junto con la inyección en dermis profunda de AH de muy alto peso molecular, se observó un aumento del 8% del grosor dérmico estadísticamente significativo, con una disminución de la SLEB del 23,3% a las 4 semanas de finalizar el tratamiento. Estos cambios estructurales, visualizados y medidos mediante ecografía, confirman una mejora tanto de la densidad como de la calidad del tejido dérmico, frente a la estimulación mecánica aislada aplicada en el área frontal, donde no se observaron aumentos significativos del grosor de la dermis, aunque sí una reducción significativa de la SLEB del 14,3%²⁶.

La propuesta de realizar un protocolo sinérgico viene sustentada por los estudios realizados sobre los fibroblastos dérmicos²⁷. En los últimos años se ha enriquecido el conocimiento acerca de las diferentes poblaciones de fibroblastos distribuidas en distintos niveles de la dermis; algo que ya se había descrito en los años 70 del pasado siglo sobre la existencia de dos poblaciones de fibroblastos dérmicos, denominadas fibroblastos papilares (Fp) y fibroblastos reticulares (Fr) según su localización en el tejido²⁸.

En diferentes estudios in vitro, en los cuales se habían cultivado fibroblastos aislados procedentes de la dermis superior y profunda, estos mostraban propiedades distintas entre ellos con respecto a su morfología celular y el potencial proliferativo, así como la contribución de cada grupo a la elaboración de la MEC, o la producción y la respuesta a factores de crecimiento y citocinas. Estas diferencias se atribuyen no solo a la localización de estos fibroblastos en la dermis, sino a las necesidades específicas de interacción con el entorno en el que se ubican^29‑36.

Con el envejecimiento, se producen cambios en los fibroblastos que afectan a la morfología celular, el metabolismo, el potencial proliferativo reducido, la pérdida de respuesta a factores de crecimiento, así como la disminución en la producción de proteínas de la MEC o colágenos tipo I y III^37‑41. Además, regulan la sobreexpresión de proteasas involucradas en la degradación de la MEC^42‑43.

Bajo el marco teórico anterior, se escogió el MN para la estimulación de la dermis papilar, capaz de inducir una respuesta inflamatoria localizada que activara los fibroblastos superficiales; mientras que el AH de muy alto peso molecular, administrado en planos profundos, tendría un efecto directo sobre los fibroblastos reticulares, promoviendo la hidratación y la contribución para reorganizar la MEC^30‑35. De este modo, este protocolo sinérgico busca estimular de forma complementaria ambas poblaciones celulares en la misma sesión.

A pesar de los resultados obtenidos, tanto a nivel ecográfico como de satisfacción por los pacientes e investigadores, es necesario completar este trabajo con estudios histoquímicos que permitan evaluar de forma más precisa los cambios producidos en la MEC y los distintos tipos de fibroblastos. Asimismo, se requiere un seguimiento a más largo plazo para determinar la permanencia temporal de los resultados obtenidos.

Conclusiones

El protocolo Mesosynergy® es apto para ser aplicado en pacientes de cualquier edad y/o diferente grado de envejecimiento. Este protocolo es capaz de mejorar la calidad de la piel a través de la bioestimulación selectiva de las diferentes capas y elementos celulares que la conforman, con especial énfasis en la biorrevitalización de los fibroblastos por el papel que desempeñan en la producción de nuevo colágeno y en la regulación de la MEC.

Este protocolo combinado, aplicado en la misma sesión, mejora la calidad de la piel, induce mayor firmeza y contribuye a la hidratación de esta a través de la bioestimulación superficial y profunda; esta última debida a la inyección de AH de muy alto peso molecular.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Justo M. Alcolea su contribución a la redacción, revisión y corrección final del presente artículo.

Declaración

Los autores agradecen a ToskaniMed® (Barcelona, España) el suministro de los materiales para realizar el presente estudio.

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