Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Técnica de los 4 puntos, el concepto de coste-efectividad en Medicina Estética

4-Point Technique, the concept of cost-effectiveness in Aesthetic Medicine

Autor

Introducción

La piel es un tejido vivo que está sometido a un constante proceso de transformación en su forma, textura y color, que es la suma de envejecimiento cronológico y fotoenvejecimiento, así como por la influencia de fuerzas externas, especialmente el efecto de la gravedad que supone el propio peso y el de las estructuras adyacentes1. El proceso de envejecimiento no se limita a la piel, afecta a otros tejidos que determinan la forma de la cara, porque el efecto de la gravedad induce cambios en el hueso y los tejidos blandos: músculos, ligamentos, grasa y piel2.

Se han descrito múltiples técnicas de rejuvenecimiento facial que abordan el tema desde diferentes perspectivas3‑10, aunque básicamente se basan en contrarrestar los efectos del envejecimiento de los 2 grupos de las principales teorías: gravitacionales y volumétricas. Las primeras se centran en los cambios que acontecen en el sistema de ligamentos de la mejilla, mientras que las volumétricas se basan en la pérdida de los compartimentos grasos faciales. Estas teorías no son excluyentes y, de hecho, lo que parece más eficiente es integrar en un único modelo de envejecimiento todos los cambios morfológicos que originan la pérdida de volúmenes y la caída gravitacional11.

Las dos teorías del envejecimiento facial

Se considera que el envejecimiento del tercio medio se produce de acuerdo a dos grandes teorías, gravitacional y volumétrica, y ambas son necesarias para explicar todo el proceso de envejecimiento.

La teoría gravitacional propone que la flacidez facial y la caída vertical de los tejidos blandos de la cara, es secundaria a la debilitación y pérdida de función de ciertos ligamentos suspensorios. En 1989, Furnas12 fue el primero en describir la presencia de ligamentos en el pómulo con una función de anclaje de la dermis a las estructuras óseas subyacentes. En realidad, aunque su función es clara, es difícil detallar con exactitud la anatomía de estos ligamentos suspensorios, pues se trata de condensaciones fibrosas poco definidas que aportan una conexión compleja entre el periostio, sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS), párpado inferior y canto externo del ojo. Además, la nomenclatura es variable en función de la bibliografía consultada. Básicamente, se deben destacar ciertas adherencias que sujetan el músculo orbicular (ligamento suspensorio del orbicularis) y los ligamentos cigomático-malares, que dan soporte al resto del pómulo y la mejilla13.

En 1992, Stutzin et al establecieron una relación clara entre la elastosis y el debilitamiento de estos ligamentos y el descenso de los tejidos blandos del tercio medio facial, con la consiguiente flacidez asociada a la edad14. En 2001, Mendelson postuló que la laxitud o debilidad de los ligamentos de esa zona serían la causa primaria del envejecimiento facial. Su propuesta era que todos estos ligamentos sirven para estabilizar y mantener las estructuras faciales durante la juventud, pero la actividad muscular continuada, además de los cambios intrínsecos asociados a la edad, conducen a la laxitud de dichos ligamentos15. Posteriormente, hizo varios estudios exhaustivos sobre la anatomía de los ligamentos, septos y adherencias de toda la zona periocular y tercio medio16,17.

La teoría volumétrica empezó a desarrollarse unos años más tarde. Concretamente, fue en 2000 cuando Donofrio expuso que “durante mucho tiempo nos hemos condicionado a aceptar la flacidez secundaria a la gravedad como una máxima y nos hemos olvidado de que esto es sólo una suposición”18. En este estudio llamó la atención acerca del aspecto compartimentado de la facies al envejecer; producido por la yuxtaposición de prominencias y depresiones en la anatomía facial, sugiriendo que, más que el descenso gravitacional de los tejidos, lo que forma los pliegues y surcos profundos de la cara envejecida es la relación entre las pérdidas y las ganancias relativas de volúmenes en regiones anatómicas vecinas.

En 2007, Lambro19 popularizó la teoría volumétrica entre los cirujanos plásticos con un análisis de 130 personas que fueron fotografiadas en dos ocasiones, con una diferencia de entre 10 y 56 años, percibiendo que la unión palpebromalar había permanecido estable, así como otras referencias en la piel (arrugas y lunares) en la región periorbitaria y pómulos, que tampoco habían descendido con el paso del tiempo. Lambros sugirió que el sistema fibroso de la cara realmente apenas desciende. Estos dos autores y una serie de estudios anatómicos posteriores le dieron mucha más fuerza a la teoría volumétrica frente a la gravitacional20,21.

Dentro de la medicina estética española, no quirúrgica, se ha tenido una evolución inversa, pues empezó su auténtico auge a principios de este siglo, coincidiendo con la presentación de las teorías volumétricas. Hasta el año 2008, se encuentran numerosos estudios que basan el rejuvenecimiento en el uso de rellenos en áreas específicas, tanto de ácido hialurónico (AH)4,5 como de otros materiales22,23. El rejuvenecimiento facial se basaba en la aplicación directa de estos rellenos en zonas deprimidas por el proceso de envejecimiento o en realzar determinados rasgos asociados a la belleza, tales como el labio o el pómulo, mientras el tratamiento de la flacidez quedaba en manos de la cirugía.

Pero a partir de 2008, se empezaron a asimilar conceptos mecánicos más avanzados y una visión de la piel como un órgano dinámico, sometido a fuerzas de tensión que determinan su envejecimiento. Se publicaron artículos originales que cambiaron la perspectiva, como el estudio de Manuell Lee que describe columnas de tracción mediante aplicaciones en forma direccional de vectores de AH reticulado, para corregir la ptosis tisular6, o el magistral abordaje tridimensional de Amselem, donde explica los diferentes ejes del espacio y establece la fórmula del rejuvenecimiento facial integral como el sumatorio de rellenos, reestructuración metabólica, reposicionamiento de estructuras que ceden y retroproyección de planos que se pierden, introduciendo el concepto de efecto “tienda de campaña”7. El efecto de neocolagénesis de ciertos materiales (hidroxiapatita de calcio, hilos PDO o incluso el mismo ácido hialurónico) y la aparición de nuevas técnicas de bioestimulación tisular, creó una nueva tendencia de tratamientos de rejuvenecimiento facial, dirigida a tratar la flacidez, dando origen a las técnicas de vectorización8‑10. Si bien causaron un entusiasmo inicial las teorías antemencionadas, tanto la gravitacional como la volumétrica siguen vigentes y conviene hacer un breve recuerdo de las estructuras anatómicas que soportan cada teoría.

Ligamentos suspensorios

Figura 1
Figura 1. Ligamento cigomático-cutáneo. Tomado de Mendelson (2013)24.

Los ligamentos suspensorios actúan como estructuras de soporte para los tejidos faciales. Según los estudios iniciales de Furnas12, hay una estructura crucial de soporte para los tejidos blandos del tercio medio facial, que es una zona que interesa tratar, ya que su laxitud y el consiguiente descenso de la grasa malar son, en gran parte, responsables del envejecimiento global de la cara. En 1989 describió una importante relación entre el hueso cigomático y la piel por medio de los ligamentos cigomáticos (o estructura de McGregor); localizados en el borde inferior del cigoma e inmediatamente posteriores al origen del músculo cigomático menor. Además, resaltó la importancia de los ligamentos mandibulares, que son los encargados de retener los tejidos que forman la línea mandibular. La función de estas estructuras es sujetar la piel facial frente a los cambios gravitacionales. Más tarde, Mendelson24 señala la importancia de dos ligamentos: el ligamento cigomático-cutáneo (que corresponde al descrito por Furnas como estructura de McGregor) y el masetérico (Figura 1).

No se puede definir a ninguno de ellos como estructuras aisladas, sino como un conjunto de estructuras ligamentosas que refuerzan el SMAS. En realidad, se pueden encontrar decenas de ligamentos en el estudio de la anatomía facial, pero la principal característica de estas estructuras, ligamentos cigomático-cutáneo y masetérico, es que se configuran como nexos de unión reales entre el periostio del cigoma y la dermis, así que su bioestimulación y refuerzo mecánico tendrán una repercusión positiva en el tratamiento de la flacidez facial.

Compartimentos grasos

Los estudios de Rohrich y Pessa en 200721, muestran que la grasa facial subcutánea se divide en varios compartimentos que van cambiando su volumen a medida que se envejece. Inyectando azul de metileno en cadáveres, definieron la grasa nasolabial y la grasa temporal y lateral. Pero estudios posteriores de Gierloff et al, con imágenes de tomografía computarizada25, ayudaron a comprender con mayor detalle estos compartimentos grasos de la cara.

Se considera que los compartimentos de grasa puede dividirse en 2 grupos, el de la grasa facial superficial, que comprende la grasa nasolabial, superficial medial de la mejilla e infraorbitaria. A su vez, la grasa facial profunda se subdivide en grasa infraorbicular medial del ojo (Suborbicularis Oculi Fat o SOOF), distribuida en 2 compartimentos: medial o SOOF medial y SOOF lateral; grasa profunda medial de la mejilla y grasa lateral (Figura 2).

Figura 2
Figura 2. Ligamento cigomático-cutáneo. Compartimentos faciales de grasa. Tomado de Gierloff et al (2012)25.

El objetivo del siguiente trabajo es presentar una técnica de tratamiento de la piel envejecida y de la flacidez asociada, basada en aplicar inyecciones de ácido hialurónico en puntos concretos de la cara.

Técnica de los cuatro puntos como fusión de las dos teorías

Se trata de una técnica de rejuvenecimiento facial original que cumple cuatro características importantes:

  1. Es sencilla y fácilmente reproducible, ya que sólo es necesaria la infiltración de cuatro puntos estratégicos en cada hemicara.
  2. Es muy coste-efectiva, ya que sólo es necesaria la infiltración de 0,1‑0,2 ml de producto en cada uno de esos puntos estratégicos.
  3. Es una técnica mínimamente invasiva, ya que el riesgo de hematomas es mínimo y, por tanto, la aceptación de los pacientes es muy buena.
  4. Se basa en actuar sobre las dos teorías del envejecimiento facial comentadas: proyectar volúmenes y reforzar ligamentos.
Figura 3
Figura 3. Los puntos clave de tratamiento mediante materiales de relleno inyectables en el rejuvenecimiento facial. 1) Ligamento cigomático-cutáneo. 2) Ligamento masetérico. 3) Punto de máxima proyección del pómulo. 4) Origen del surco nasogeniano.

Los 4 puntos estratégicos de aplicación del material de relleno coinciden con los ligamentos suspensorios y los puntos de máxima proyección del rostro (Figura 3).

  1. Ligamento cigomático-cutáneo (o estructura de McGregor). Es el ligamento suspensorio más importante del tercio medio facial. Su función es retener el paquete de grasa malar, fijándola al periostio del arco cigomático como si éste fuera una percha. La infiltración de este punto se realiza profundamente, a nivel del periostio, para producir un doble efecto de relleno facial y neocolagénesis de las fibras ligamentosas.
  2. Ligamento masetérico. Localizado lateralmente a la estructura anterior, en el origen del músculo masetero. Es otro ligamento suspensorio importante que se extiende a través del SMAS y conecta la fascia del músculo masetero con la piel. La infiltración de estos dos ligamentos tan cercanos provoca un efecto tensor al compensar la debilitación y pérdida de función de ambos, pero también genera un relleno duradero y estable muy acorde a los cánones de belleza actuales, con un pómulo armónico y proyectado hacia el lateral, al crearse un efecto de tienda de campaña en estos dos puntos7.
  3. Punto de máxima proyección del pómulo. Se localiza trazando una línea desde el trago del oído hasta la base del ala nasal y otra línea desde la comisura labial hasta el borde lateral de la órbita ocular. En la intersección de estas dos líneas se localiza este tercer punto, que se corresponde con la grasa profunda medial de la mejilla. La infiltración de relleno en este punto suaviza el surco palpebromalar y proyecta sutilmente el pómulo hacia delante.
  4. Origen del surco nasogeniano, junto a la base del ala nasal. La infiltración profunda de un bolo de relleno en este punto suaviza el surco nasogeniano.

La infiltración de 0,1‑0,2 ml en cada uno de estos puntos clave es suficiente para conseguir un efecto clínico visible en pacientes jóvenes o de mediana edad, por lo que sólo se necesita un vial de 1 ml de material de relleno para completar el tratamiento. Esto convierte a la técnica de los 4 puntos en una técnica muy coste-efectiva, cuando los pacientes piden una reducción del coste de sus tratamientos. Sin embargo, los pacientes de más edad o con mayor grado de envejecimiento, requieren 2‑3 ml de producto para que esta técnica sea efectiva. Esta nueva técnica es compatible con otras técnicas de rejuvenecimiento facial, como la vectorización y materiales de relleno compatibles.

Material de relleno empleado en la técnica de los 4 puntos

Figura 4
Figura 4. Paciente de 34 años a la que se le ha aplicado 0,5 ml de ácido hialurónico + dextranómero en la hemicara derecha, según la técnica de los cuatro puntos.

Es aconsejable emplear materiales de relleno absorbibles y biocompatibles26. En el análisis de los resultados de 30 pacientes tratados con tres materiales diferentes: 15 con AH reticulado, 12 tratados con hidroxiapatita de calcio y tres tratados con AH y dextranómero, en todos los casos se obtuvieron buenos resultados, que se atribuyeron tanto a la acción del relleno como a la neocolagénesis, que también se produce cuando se utiliza AH (Figura 4).

Ahora bien, como relleno estimulador de colágeno se ha preferido la hidroxiapatita de calcio para mejorar la calidad de las fibras tensoras en los ligamentos suspensorios27.

Discusión

El envejecimiento facial es multifactorial y, aunque en este artículo sólo se ha hablado de pérdida de volumen y de ptosis de ligamentos, juega un papel fundamental la resorción ósea o envejecimiento óseo de los huesos que conforman el macizo facial, y especialmente el cigoma. La aplicación de hidroxiapatita de calcio a nivel de periostio se piensa que puede tener un ligero efecto de estímulo óseo que ayude a frenar el envejecimiento también en este aspecto, aunque los datos no son concluyentes27.

En el contexto de la fármaco-economía, es preciso tener en cuenta la relación coste-efectividad de cualquier intervención terapéutica. Viene definida como la relación que hay entre el coste de la intervención y una medida relevante de su efecto. El coste se refiere al recurso gastado en la intervención; en este caso es una determinada cantidad de relleno facial. La medida de los efectos depende de la intervención que se considere; en este caso, se busca el efecto estético de rejuvenecimiento facial28.

Las épocas de crisis económica también afectan al consumidor de medicina estética que, aunque quiere seguir manteniendo sus tratamientos, pide presupuestos más ajustados, lo que obliga a sacar mejor partido a una menor cantidad de recurso. Estas situaciones justifican buscar técnicas más coste-efectivas, como es la técnica de los cuatro puntos, ya que aporta un resultado visible con la aplicación de un solo mililitro de relleno en pacientes jóvenes o con un pequeño grado de envejecimiento. En pacientes de mayor edad, que pueden necesitar una cantidad mayor, 2‑3 ml, se sigue estando en la línea de óptima relación coste-eficacia.

Conclusión

Entender bien las causas implicadas en el envejecimiento facial ayudará de forma notable a elegir correctamente el lugar de colocación del producto de relleno más adecuado con la mejor relación coste-efectividad.

Conflicto de intereses

El autor declara no haber recibido ningún tipo de financiación para el desarrollo de la técnica ni la redacción de este artículo.

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