Rejuvenecimiento mínimamente invasivo mediante aparatología

Introducción

La piel es un órgano de gran superficie con múltiples funciones, ya que actúa como barrera externa, juega un papel en la termorregulación y en el balance hídrico, entre otras muchas¹. Es un órgano más externo, que envejece con nosotros, y puede considerarse a modo de vestido fisiológico que envuelve a los demás y forma parte de la interrelación con las personas, siendo uno de los principales referentes en la sensación de belleza del ser humano². La belleza de la piel está condicionada por su evolución y envejecimiento a lo largo de la vida.

El objetivo de las técnicas de la renovación cutánea mínimamente invasiva debe ser un eslabón más en el cuidado de la piel para evitar que las lesiones por fotodaño aparezcan o, si ya están presentes, no se cronifiquen. No debe olvidarse que el primer paso para evitar el envejecimiento facial es usar de forma correcta y diariamente un factor de protección solar elevado, tener una piel exenta de enfermedad y realizar un tratamiento cosmecéutico complementario, dirigido a cada tipo de piel, como son los retinoides o los alfa hidroxiácidos.

Clínica del envejecimiento facial

El envejecimiento cutáneo facial es un fenómeno complejo que resulta de la suma del envejecimiento cronológico, intrínseco o genéticamente programado, más el envejecimiento extrínseco, determinado en gran parte por el daño solar crónico además de otros factores ambientales como el tabaco, alcohol, drogas diversas, dieta, contaminación ambiental o deshidratación³.

El envejecimiento intrínseco está ligado a los cambios fisiológicos, clínicos e histológicos que ocurren con el paso de los años, debidos al envejecimiento celular, genéticamente establecido. Está mediado por el acúmulo de radicales libres, la menor capacidad de defensa del sistema inmunitario y el estado hormonal cambiante a lo largo de la vida, como sucede en la menopausia; además, esto último puede influir en la correcta regulación del eje hipotálamo-hipofisario.

La piel se caracteriza por ser fina, frágil y elástica. En el envejecimiento, desde el punto de vista estructural, hay una disminución de las papilas dérmicas, alteración de las fibras de elastina de la dermis y pérdida de la función de sostén y relleno de la hipodermis. La pérdida de la almohadilla hipodérmica, la disminución de la elasticidad y la ruptura de la unión dermoepidérmica, junto con la disminución de la masa muscular, contribuye a la pérdida de firmeza, que se ve favorecida por la fuerza de la gravedad o la mímica facial. Todo lo antedicho hace que se marquen las arrugas⁴.

El envejecimiento extrínseco, relacionado sobre todo con las radiaciones solares, se conoce también como fotoenvejecimiento, aunque intervienen otros múltiples factores, siendo el tabaco, la dieta y el alcohol los más relevantes. El fotodaño está inducido principalmente por las radiaciones ultravioleta tipo A y B, que inducen la formación de radicales libres, fotoxidación de la melanina, melanogénesis, fotosensibilidad, deshidratación, angiogénesis, inmunosupresión, fotocarcinogénesis (formación de dímeros de pirimidina en el ADN) y, por último, apoptosis celular. El fotodaño produce aumento de las metaloproteinasas, enzimas degradadoras del colágeno y la elastina, junto a otros componentes del tejido conectivo dérmico, como los proteoglicanos y la fibronectina. Estas metaloproteinasas se secretan en queratinocitos, fibroblastos y células inflamatorias, generándose así el daño que alcanzará todo el tejido cutáneo⁴.

Histológicamente puede apreciarse que la epidermis se adelgaza, con un estrato córneo compacto presentando queratinocitos displásicos o atípicos. Aparece una elastosis porque se provoca una desorganización de las fibras de colágeno y una acumulación anormal de la elastina⁵. Los precursores del colágeno I y III descienden en concentración y aumenta el nivel de entrecruzamiento de las fibras colágenas aumentando el gradiente de colágeno I/III con incremento la elastina a nivel basal. En la vascularización dérmica se observa aumento del diámetro de los vasos y fragilidad en la pared endotelial⁶. Todo esto se traduce en unos cambios macroscópicos como son las arrugas y la laxitud de la piel; la pigmentación irregular en forma moteada; telangiectasias, queratosis actínicas y tumores no melanogénicos.

El objetivo de nuestro trabajo es presentar la tecnología para aplicar correctamente tratamientos mínimamente invasivos (TMI) contra los cambios que producen el envejecimiento de la piel de forma global, intentando frenar su aparición o minimizando sus efectos una vez producidos.

Rejuvenecimiento mínimamente invasivo

Los pacientes quieren mejorar su aspecto sin tener que realizar bajas sociales y/o laborales, de ahí la utilidad de emplear técnicas no ablativas que no conllevan periodo de convalecencia⁷. Por ello, estas técnicas reciben el nombre de rejuvenecimiento mínimamente invasivo (RMI), cuyas características son las que siguen.

• Tratamientos que mejoran visiblemente la apariencia de la piel envejecida.
• Realizados con técnicas no invasivas.
• Escaso o nulo periodo de convalecencia, permitiendo que el paciente siga haciendo su vida social y laboral.
• Resultados previsibles y mantenidos en el tiempo.
• Técnicas seguras con mínimas complicaciones y efectos colaterales.

Selección de los pacientes

Es fundamental una adecuada valoración del fotoenvejecimiento facial, ya que es la base del éxito de cualquier tratamiento. El diagnóstico debe tener en cuenta diferentes aspectos como los que se comentan⁸.

• Grado de envejecimiento.
• Fototipo.
• Conocer los objetivos reales del paciente.
• Conocer las contraindicaciones de las técnicas.

Clasificaciones del fotoenvejecimiento

Las clasificaciones validadas para establecer el grado de fotoenvejecimiento de un individuo más usadas son:

• Clasificación del fotoenvejecimiento de Glogau (Tabla I).
• Clasificación de fotolesiones de Goldberg (Tabla II).

Los tratamientos mínimamente invasivos son adecuados para los pacientes con fotoenvejecimiento tipo I y II de cualquiera de las clasificaciones anteriores. Son pacientes de 35 a 55 años, con signos moderados de fotolesiones derivadas del daño solar crónico y del envejecimiento⁹.

Fototipos. Clasificación de Fitzpatrick

Permite clasificar los fototipos de piel con sus descripciones correspondientes del I al VI¹⁰. Los candidatos al RMI son los fototipos bajos del I al III por tener menos efectos secundarios tras las técnicas (Tabla III).

El abordaje terapéutico que se presenta no es adecuado para pacientes que quieran conseguir un alto grado de mejoría. Hay que conocer las expectativas del paciente antes del tratamiento para alcanzar objetivos realistas con el mismo.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas y relativas dependerán de la técnica elegida y de la aplicación de esta. A modo de ejemplo es importante no practicar una radiofrecuencia a un paciente portador de marcapasos.

Podremos realizar un RMI con éxito en pacientes con signos de envejecimiento de la piel de leves a moderados, según la clasificación de Glogau o fotolesiones de Goldberg (I‑II) y fototipos bajos (I‑III).

Materiales y método

Es necesario aplicar una tecnología que realice el tratamiento global del envejecimiento leve o moderado. Para que sea mínimamente invasiva precisa que no se realice ablación de la epidermis pero que trate los cambios en la dermis y epidermis producidos por el envejecimiento, sobre todo por las lesiones derivadas del daño solar crónico y sin efectos secundarios o con los mínimos posibles.

Hoy en día existen numerosos dispositivos derivadas de la radiación electromagnética (Figura 1), que pueden sistematizarse en 2 tipos principales.

1. Fototerapia.
   1. Láseres de alta potencia no ablativos.
   2. Láseres fraccionados no ablativos.
   3. Láseres de baja densidad potencia.
   4. Luz pulsada intensa (IPL).
   5. Diodos emisores de luz (LEDs).
2. Radiofrecuencia.

Descripción de las técnicas

Para que la luz tenga un efecto biológico debe ser absorbida por el tejido o diana¹¹. Una vez absorbida puede tener varios efectos.

• Térmico, debido al aumento de la temperatura. Es el efecto más frecuente de las fuentes de luz (láseres de alta potencia ablativos o no ablativos, láseres fraccionados ablativos o no ablativos, o IPL).
• Mecánico, por fragmentación de las estructuras debida a la concentración brusca de energía. Son láseres Q‑switched.
• Fotoquímico, que puede subdividirse en:
  • Fotocitotóxico, por modificación de las estructuras moleculares, es la terapia fotodinámica.
  • Fotobioestimulante, con aumento de la proliferación celular.

Interacción luz-tejido. Efecto térmico. IPL y láseres de alta potencia no ablativos

El efecto térmico está basado en el concepto de la fototermólisis selectiva, introducido por Anderson y Parrish en 1983¹². Es necesario que la luz sea absorbida por un cromóforo o diana tisular que en la piel son la melanina, la hemoglobina, el agua y los pigmentos. De esta forma pueden tratarse las discromías pigmentarias, como efélides o lentigos actínicos; las alteraciones vasculares, eritema o telangiectasias, o producir un aumento de colágeno mejorando la textura y las arrugas finas. El aumento de la temperatura sucede de forma selectiva al actuar sobre la melanina, la hemoglobina y el agua respectivamente.

Para lograr efectos positivos de rejuvenecimiento en los tejidos es clave escoger adecuadamente los siguientes parámetros¹³.

1. Longitud de onda en láseres o filtro de corte en IPL. El cromóforo diana es selectivo y absorbe una determinada longitud de onda (λ) (Figuras 2‑4). Otro aspecto es la penetración de la radiación, determinada por el tamaño del disparo (spot). A mayor diámetro de este se alcanza mayor profundidad.
2. Duración del pulso. La duración de la exposición debe ser inferior al tiempo de relajación térmica del tejido, se corresponde con el tiempo que tarda el cromóforo en reducir a la mitad la temperatura alcanzada tras la exposición a la luz.
3. Fluencia de energía (J/cm²). Se debe seleccionar la adecuada para conseguir la temperatura conveniente.

Efecto fotoquímico. LEDs y láseres de baja densidad de potencia

Los láseres de baja potencia pueden producir efectos diferentes, según la técnica empleada¹⁴.

La terapia fotodinámica es capaz de producir un efecto fotocitotóxico. Para ello es necesario que la energía lumínica induzca trasformaciones químicas por la interacción de los fotones con los agentes externos fotosensibilizantes.

El efecto fotobiomodulador se realiza a través de fotorreceptores celulares estimulados por la radiación sin aumento de temperatura, dando lugar a tres efectos bien definidos:

• Efecto trófico. Conlleva el aumento de la remodelación y producción de nuevo colágeno.
• Efecto analgésico. De utilidad en el tratamiento del dolor.
• Efecto antiinflamatorio.

Radiofrecuencia

La radiofrecuencia es una radiación electromagnética que produce su acción por un efecto de diatermia en la profundidad del tejido¹⁵. La interacción de las ondas sobre el tejido provoca una agitación de las moléculas polares (agua) cuyo resultado es un aumento de la temperatura del tejido. Se pretende un calentamiento entre 55 a 65 °C, lo que producirá una contracción inmediata del colágeno y una remodelación y aumento de este a medio plazo.

Procedimiento terapéutico

1. Valoración paciente.
   • Fototipo.
   • Diagnóstico clínico del envejecimiento.
   • Tipo de lesión (superficial, profunda, tamaño diana tisular, cantidad y tipo de cromóforo).
2. Tratamiento individualizado.
   • Elección de la técnica.
   • Planificación personalizada.
3. Procedimiento terapéutico.
   • Preparación del paciente.
   • Aplicación de técnica.
   • Cuidados en consulta y diferidos.
4. Valoración de las respuestas deseadas y no deseadas.
5. Programación de nuevas sesiones.
6. Seguimiento de efectos secundarios.
7. Cosmeceútica adecuada a cada tipo de piel.
8. Valoración paciente.
   • Fototipo.
   • Diagnóstico clínico del envejecimiento.
   • Tipo de lesión (superficial, profunda, tamaño diana tisular, cantidad y tipo de cromóforo).
9. Tratamiento individualizado.
   • Elección de la técnica.
   • Planificación personalizada.
10. Procedimiento terapéutico.
    • Preparación del paciente.
    • Aplicación de técnica.
    • Cuidados en consulta y diferidos.
11. Valoración de las respuestas deseadas y no deseadas.
12. Programación de nuevas sesiones.
13. Seguimiento de efectos secundarios.
14. Cosmeceútica adecuada a cada tipo de piel.

Conclusiones

Los TMI son efectivos en el envejecimiento leve a moderado de la piel, con un postratamiento casi asintomático y con nulo periodo de convalecencia. No obstante, se precisan varias sesiones (4 a 6) para conseguir el objetivo, siendo importante una buena selección del paciente.

La combinación de técnicas no ablativas tiene efecto complementario, aditivo y/o sinérgico, aumentando la eficacia y los resultados, siendo la experiencia del médico y sus conocimientos técnicos específicos determinantes para el éxito del tratamiento. Además, las TMI pueden combinase con otros procedimientos comunes en medicina estética, tales que toxina botulínica, implantes de relleno o peelings.

Premio

Este trabajo fue presentado en el XXVIII Congreso de la SEME (Barcelona, 2013) y recibió el premio a la mejor ponencia presentada.

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