Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Protocolo de biorrevitalización
con hialuronato, aminoácidos,
polifenoles y antioxidantes

Biorevitalisation protocol with hyaluronate, amino acids, polyphenols and antioxidants

Autores

Introducción

La molécula clave que interviene en la hidratación natural de la piel es el AH, un polisacárido del tipo de los glucosaminoglicanos, capaz de retener grandes cantidades de agua. Entre otras propiedades, al AH se le atribuye la capacidad de contribuir a la organización de la matriz extracelular (MEC) y a la homeostasis de las células dérmicas; además, participa a la eliminación de radicales libres1. También es conocida su intervención preeminente en las etapas más tempranas de la curación de heridas en los adultos; por ello, se considera que el AH interviene en el mecanismo de reparación sin cicatrices2.

Las formulaciones eficaces de los implantes dérmicos deben influir positivamente y/o sustituir las moléculas clave para la estructura y la función de la piel, como el AH y el silicio orgánico (SO). La aplicación de implantes dérmicos que contengan SO y/o AH para la biorrevitalización corrige los signos del envejecimiento y la atrofia dérmica al restaurar la hidratación y la fisiología normal de la piel. El AH actúa como un importante eliminador de radicales libres, además de estimular indirectamente la neocolagénesis tras su inyección, a través del estiramiento mecánico de la dermis y la posterior activación de los fibroblastos dérmicos. Las inyecciones de AH se utilizan para rellenar las arrugas, para el aumento de los tejidos blandos y para la corrección de la mayoría de los signos clínicos relacionados con la edad, las cicatrices y la lipoatrofia3.

Actualmente hay más de 160 implantes de relleno, procedentes de 50 fabricantes diferentes en todo el mundo. Según la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos, durante 2017 se realizaron 2.691.265 procedimientos de rellenos dérmicos blandos en Estados Unidos, lo que representa un aumento del 312% en comparación con el año 2000; siendo los rellenos con AH los más destacados con el 67,6% de todos los procedimientos.

El fotoenvejecimiento de la piel es una condición patológica, catalogada como enfermedad en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS bajo la referencia L57 (CIE‑10 actual) y EJ20 (nueva revisión CIE‑11) y pertenece a otras 77 condiciones patológicas relacionadas con el envejecimiento4. En la revisión de la CIE‑11, aceptada por los estados miembros de la OMS el 25 de mayo de 2019, y que entrará en vigor el 1 de enero de 2022, la atrofia dérmica aparece como una categoría residual "no especificada" bajo la referencia EE40.Z (Atrofia o degeneración del tejido conectivo dérmico o subcutáneo, tipo no especificado).

El AH es abundante en la dermis y se cree que contribuye al contenido de agua, la turgencia de la piel y la difusión de factores solubles y nutrientes4. Se ha demostrado que la irradiación UV repetitiva induce la pérdida de AH de la dermis murina debido a la regulación transcripcional a la baja de las enzimas HAS1, HAS2 y HAS3 responsables de su producción5.

Los signos clínicos del fotoenvejecimiento de la piel incluyen atrofia dérmica severa, telangiectasias, laxitud, elastosis solar, púrpura actínica, pigmentación moteada (hipo o hiperpigmentación), piel seca y áspera, lesiones precancerosas y cáncer de piel. No obstante, los síntomas visibles más molestos para el paciente son las arrugas, los surcos profundos, la pérdida del tono de la piel, la flacidez y sequedad de la piel, el aspecto de textura áspera, los lentigos solares y la pigmentación desigual6.

Las zonas de la piel expuestas al sol, como la cara, el cuello, el escote, las manos y los antebrazos, son los lugares donde se producen estos cambios con mayor frecuencia6,7. Otra zona de gran preocupación es el área periorbitaria debido a las características anatómicas y a la calidad de la piel en esta particular localización.

Las inyecciones de implantes dérmicos son uno de los tratamientos disponibles para la piel fotodañada, junto con las inyecciones de toxina botulínica, el tratamiento con láser, la dermoabrasión y los peelings químicos8. La aplicación de implantes dérmicos que contengan AH para la biorrevitalización corrige los signos de envejecimiento y la atrofia dérmica al restaurar la hidratación y la fisiología normal de la piel. Dependiendo del grado de fotoenvejecimiento y estado de la piel, el AH puede proporcionar resultados satisfactorios como tratamiento único y/o como una etapa del tratamiento en sinergias, siendo uno de los tratamientos estéticos con nivel de riesgo bajo9.

El objetivo es evaluar la eficacia alcanzada por un producto que contiene AH en la mejoría de los pacientes con distintos grados de fotoenvejecimiento, teniendo en cuenta el grado de satisfacción y la seguridad de su aplicación.

Material y método

Es un estudio prospectivo, multicéntrico e internacional sobre la eficacia y seguridad de un implante dérmico con AH. Se llevó a cabo siguiendo los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y dentro de las buenas prácticas clínicas, sobre una muestra de 51 pacientes (hombres y mujeres, de 29 a 70 años, edad media de 64 años). El estudio tuvo una duración de 7 meses (desde enero hasta agosto de 2021). Se incluyeron hombres y mujeres, dentro del rango de edad, con signos de fotoenvejecimiento en la piel de la cara.

Los criterios de exclusión fueron: embarazo o periodo de lactancia, presencia de alteraciones o enfermedades cutáneas en el área tratada, infecciones y secuelas de infecciones estreptocócicas, historial de enfermedades autoinmunes, diabetes no compensada, angina inestable, endocarditis, terapia con inmunosupresores y/o corticoides, problemas con la cicatrización de la piel o cualquier patología que, a juicio de los investigadores, pudiera influir negativamente en el estudio.

Se utilizó un implante dérmico estéril RRS® Hyalift® 75 Proactive en jeringa precargada de 3 ml con AH no reticulado en concentración de 15 mg/ml en un búfer protector con propiedades antioxidantes, incluyendo aminoácidos (glicina, leucina, clorhidrato de lisina, prolina, alanina, aspartato de arginina, histidina, isoleucina, glutamina, serina, valina, treonina, fenilalanina, tirosina), polifenoles (extracto de Vitis vinifera) y antioxidantes (taurina y resveratrol).

Protocolo

Figura 1
Figura 1. El producto se inyecta en el tercio medio de la cara sobre 4 líneas imaginarias que pasan por los ligamentos de retención, depositando el producto en 4 puntos por cada línea.

La solución biorrevitalizante se aplicó mediante mesoterapia transdérmica con aguja 30G y jeringa Luer‑Lock, dejando pápulas sobre la piel que descansa sobre los ligamentos de retención. El producto se aplicó según el mapa de inyección, que divide el tercio medio de la cara en 4 líneas, aplicando en 4 puntos por línea (Figura 1). Además, se inyectó en 3 puntos, siguiendo la línea del ligamento orbito-malar (Figura 2). En cada sesión se inyectaron 1,5 ml por cada lado de la cara, depositando 0,05‑0,1 ml de solución en cada punto de los mencionados. Se realizaron 2 sesiones, separadas 2 semanas entre sí, efectuando el control una semana después de la última aplicación.

Figura 2
Figura 2. Se muestran los 3 puntos que siguen la línea del ligamento orbito-malar, desde el canto externo hasta el punto situado en la línea media pupilar.

En la primera visita se realizó la selección del paciente según los criterios de inclusión/exclusión y el estado general de la piel, para programar el tratamiento como principal o preparativo. El examen de la piel se basó en una escala visual descriptiva según diversos parámetros: textura, grosor, tipo de piel, turgencia, flacidez y condición general. Los grados de la escala se consideraron así: 4, muy bueno; 3, bueno; 2, moderado; 1, malo. La primera fotografía de la cara del paciente se tomó antes de la aplicación del producto. Después, se aplicó la primera sesión del tratamiento.

En la segunda visita, antes de proceder con el tratamiento, se hizo la monitorización de efectos adversos que pudieran haber ocurrido durante el periodo entre dos sesiones. Una semana después de la segunda sesión, se realizó la visita de control para la evaluación de resultados, empleándose escalas numéricas de 0 a 10, tanto para médicos como pacientes, considerando la seguridad, eficacia, facilidad de uso y efectos locales de aplicación. La escala numérica aplicada (WSRS, Wrinkle Severity Rating Scale) se cuantificó como sigue: 0‑2, no hay efecto; 3‑4, discreto; 5‑6, medio; 7‑8, bueno; 9‑10, excelente. También se realizó el examen de la piel, para valorar los mismos parámetros que en la primera visita, y se monitorizaron los efectos adversos. Para medir la satisfacción de pacientes y médicos se aplicó una escala tipo GAIS (Global Aesthtetic Improvement Scale).

Resultados

Respecto de la seguridad no se detectaron reacciones alérgicas locales ni sistémicas. El producto mostró una buena tolerabilidad local y general.

Figura 3
Figura 3. Paciente de 48 años, fototipo II, antes del tratamiento (izquierda) y una semana después del segundo tratamiento (derecha).
Figura 4
Figura 4. Paciente de 48 años, fototipo II, antes del tratamiento (izquierda) y en la visita de control una semana después del segundo tratamiento (derecha).
Figura 5
Figura 5. Paciente de 58 años, fototipo II, antes del tratamiento (izquierda) y en la visita de control una semana después del segundo tratamiento (derecha).

En cuanto a la eficacia se observó una mejora evidente en la calidad de la piel, mejor hidratación y disminución de las pequeñas arrugas (Figuras 3, 4 y 5). La evaluación de los parámetros de la piel se calculó como promedio del valor de cada uno según la escala visual descriptiva mencionada. La mejoría del estado general de la piel obtuvo una puntuación de 2,35 antes del tratamiento y de 3,24 una semana después del segundo tratamiento (Figura 6). Así mismo, se observó aumento significativo de la turgencia, pasando de un grado medio de 2,50 antes del tratamiento a 3,62 en el día de control (Figura 7).

Figura 6
Figura 6. Aumento del parámetro del estado general de la piel, según la escala visual descriptiva, de 2,35 antes del tratamiento (intervalo de 2 a 3) a 3,24 (intervalo de 3 a 4) una semana después del segundo tratamiento.
Figura 7
Figura 7. Aumento significativo del parámetro de la turgencia de la piel en el día 21 según escala visual descriptiva, pasando de un grado medio de 2,50 (intervalo de 2 a 3) antes del tratamiento a un grado medio de 3,62 (intervalo de 3 a 4).

Respecto de las valoraciones generales se obtuvieron los siguientes resultados:

  • En relación con las expectativas de tratamiento del producto, los médicos lo evaluaron como excelente (82%) y bueno (18%).
  • En la valoración de la condición de la piel después del tratamiento, con respecto a los valores basales, un 78% de los médicos la consideraron como excelente y un 22% como buena (Figura 8).
  • El 90% de los pacientes evaluó que el tratamiento había cumplido con sus expectativas y valoró la eficacia del producto como excelente (76%) y buena (14%). El 10% valoró la eficacia como moderada (Figura 9).
  • El 98% de los pacientes valoró la condición general de la piel después del tratamiento como excelente (76%) y buena (22%), respectivamente.
Figura 8
Figura 8. La condición de la piel después del tratamiento, comparativamente con antes, fue evaluada como buena por el 22% de los investigadores y excelente por el 78%.
Figura 9
Figura 9. El 90% de los pacientes vieron cumplidas sus expectativas con el tratamiento calificándolo como excelente (76%) y bueno (14%).

Discusión

En medicina estética, como en otras disciplinas médicas, se considera la prevención como parte importante de los cuidados de la piel que envejece. Sin embargo, las pacientes acuden a consulta cuando el estado de la piel y el grado de foto y crono envejecimiento es claramente manifiesto. Se considera fundamental preparar la piel de forma adecuada antes de realizar procedimientos de aumento de volumen, reposición tisular o inducción de colágeno. El envejecimiento afecta a todas las estructuras faciales, desde el hueso hasta la piel. La exfoliación cutánea controlada es idónea para renovar y revitalizar el estrato cutáneo para continuar con tratamientos dirigidos a la estimulación de la matriz dérmica10. Este aspecto es de especial relevancia en pacientes jóvenes que buscan aportar luminosidad y tersura a la piel; mientras que en los pacientes de edad madura supone preparar la piel para que los tratamientos que se realizarán en estructuras profundas alcancen un mejor resultado11.

La inyección de un complejo de hialuronato sódico, aminoácidos y antioxidantes permite una adecuada estimulación del colágeno dérmico que, además, favorecerá la hidratación que se verá reflejada como un aumento de la luminosidad y tersura11‑13. Es un tratamiento idóneo en ambos sexos, sin limitaciones de fototipo, estaciones del año o clima y con alta demanda.

El protocolo está diseñado para que el efecto inductor de colágeno tenga lugar sobre las zonas en las que teóricamente se anclan al plano cutáneo los principales ligamentos de retención de la cara. Se ha prestado especial atención al área suborbital y, en concreto, al ligamento orbito-malar14. No obstante, es difícil objetivar la posible mejora de retención por parte de los ligamentos, dado que son difícilmente observables con la aparatología disponible. Aunque las fotografías pueden ser muy demostrativas y la satisfacción con el tratamiento es muy elevada, tanto por parte de los evaluadores como de los pacientes15,16.

Los pacientes con más envejecimiento cutáneo precisarán procedimientos adicionales, aunque el tratamiento presentado ofrece un alto grado de sinergia con el resto de estrategias, especialmente con el empleo de AH de mayor densidad y reticulación17. Las investigaciones que se están llevando a cabo, para desvelar las interacciones moleculares que el AH de bajo peso molecular origina, parecen prometedoras, especialmente si involucran la estimulación de células madre situadas en el límite dermo-hipodérmico18‑20.

Como limitaciones principales en el presente estudio está no haber contrastado los resultados en diferentes grupos etarios. Hacerlo hubiera supuesto fragmentar demasiado la muestra. Tampoco se ha realizado un seguimiento largo en el tiempo para evaluar la duración de los resultados alcanzados. Por ello, se recomiendan nuevos estudios con diferentes poblaciones de rangos más limitados y cuyo seguimiento en el tiempo sea mayor.

Conclusiones

El tratamiento con solución inyectable que contiene AH de bajo peso molecular y una mezcla específica de aminoácidos, para promover fisiológicamente la neocolagénesis y elastogénesis locales, ha demostrado su eficacia y buena tolerancia, mejorando los principales signos de envejecimiento del rostro en todas las valoraciones clínicas contempladas.

El juicio global sobre la tolerabilidad fue bueno/excelente, tanto en la opinión de los investigadores como en la autoevaluación de las pacientes. Es preciso hacer hincapié en la mejora significativa que se alcanzó en las escalas empleadas: clasificación de gravedad de las arrugas (WSRS), y mejoría estética global (GAIS), tanto para médicos como para pacientes.

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración de la Dra. Anca Rădukan, directora Clinica Dermatologie Dr. Anca Răducan. Constanza, Rumanía.

Agradecemos al laboratorio Skintech Pharma Group (Castelló d’Empúries, Girona) su contribución para realizar este estudio multicéntrico.

Declaración

El presente artículo fue premiado en la sección de Póster Científico del 37º Congreso Nacional de la SEME, celebrado en Málaga, de 24 a 26 de febrero de 2022.

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