Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Prevención de la resorción ósea.
Abordaje alternativo seguro en la
mentoplastia con rellenos

Prevention of bone resorption.
A safe and effective alternative to mentoplasty with fillers

Autores

Del Río Escola,Daniel
Foto de Daniel Del Río Escola
González Díaz,Claudia Patricia
Foto de Claudia Patricia González Díaz
Hidalgo López,Yadira
Foto de Yadira Hidalgo López
Revista Nº 81

24/10/2024

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Introducción

El aumento volumétrico en la región de la barbilla es un procedimiento popular a nivel de la población general, y se viene realizando desde la década de los 60 del pasado siglo1. Tanto las de tipo correctivo (secundarias a defectos de la mordida tipo retrognatia, atrofia o hipotrofia de la borla grasa mentoniana, retrusión ósea…), o simplemente por mejora estética, son de especial interés y demanda en los pacientes masculinos2.

Existen multitud de inyectables disponibles para el tratamiento no quirúrgico de la línea de la mandíbula y la barbilla. Ciertas ventajas han facilitado la socialización de estos tratamientos: costo relativamente asequible, sin cicatriz, sin tiempo de inactividad, prácticamente indoloro, resultados inmediatos y recuperación rápida. Para este procedimiento, se han utilizado todo tipo de técnicas, desde las más sencillas, con rellenos basados en tecnologías de materiales inyectables absorbibles, principalmente ácido hialurónico (AH), y otros fillers, tipo agarosa o colágeno3. También se emplean los denominados inductores de colágeno, hidroxiapatita de calcio o ácido poliláctico, así como los derivados del polimetil metacrilato, que son materiales no reabsorbibles. Asimismo, las técnicas quirúrgicas empleadas con esa finalidad son numerosas, tales que autotrasplantes de grasa y elementos protésicos, principalmente de silicona. A las anteriores se suman las más recientes, que son prótesis a medida por impresión de material biológico 3D4.

Varios estudios indexados de los últimos años, y de forma más intensificada, publicaciones desde 2018, hablan de un aumento de casos de resorción ósea mentoniana, con el uso de todos los métodos de implante empleados, tanto quirúrgicos como inyectables5, y más especialmente los debidos a inyecciones de AH (Figura 1).

Figura 1
Figura 1. Mujer de 31 años con resorción ósea a nivel mentoniano secundaria a la inyección de AH. A) Reconstrucción 3D preoperatoria con TAC. B) Fotografía intraoperatoria, en la que se evidencia la resorción ósea franca en el mentón. Tomado de Guo et al (2018)11.

El remodelado óseo es una reestructuración natural del hueso existente, que se halla en constante formación y reabsorción equilibrada, renovando un 5‑10% de hueso total por año. Se produce en las unidades básicas multicelulares (osteoclastos, macrófagos, preosteoblastos y osteoblastos), donde los osteoclastos reabsorben una cantidad concreta de hueso y los osteoblastos forman matriz osteoide, mineralizándola para rellenar la cavidad creada. El remodelado óseo es un proceso dinámico regulado por factores hormonales, mecánicos y locales que permiten el normal funcionamiento del hueso y el mantenimiento de la masa ósea. Cuando este proceso se desequilibra aparece la osteoporosis, una patología ósea por defecto de la deposición de calcio en la matriz ósea6.

La resorción ósea presenta una creciente incidencia debido a las perfiloplastias para la corrección de la retrognatia, las rinomodelaciones para modificar el ángulo de Ricketts y el aumento de los pacientes masculinos a nuestro entorno. Se considera ligada a las técnicas habituales de inyección perpendicular supraperióstica, por detrás de los grupos musculares, con materiales de alta G' (Figura 2). Asimismo, se han documentado en la literatura médica casos de isquemia en el territorio lingual, consecuencia de inyecciones supraperiósticas en la región mentoniana, que han afectado a la arteria homónima7. Por ello, es necesario reevaluar las técnicas de aplicación de los materiales de relleno en el mentón y se proponen tratamientos alternativos diferentes a las vías de inyección tradicionalmente utilizadas, que ofrezcan mayor seguridad con menos posibilidades de efectos adversos y complicaciones graves.

Figura 2
Figura 2. Reconstrucción 3D preoperatoria con TAC. B) Corte de TAC en vista axial, mostrando una evidente resorción ósea central en el mentón, secundaria a la inyección supraperióstica de 4 ml de AH de alta G’ (3 ml de Vycross y 1 ml de NASHA) en una mujer de 38 años. Tomado de Hanna et al (2021)12.

Material y método

Se ha realizado una revisión de las técnicas de implantología de materias reabsorbibles y protésicos8,9, y de lipotransferencias autólogas en la zona del mentón para diseñar alternativas viables y seguras de inyección en pacientes de medicina estética10.

Todos los artículos analizados se basan en la inyección de materiales de relleno, con técnica perpendicular supraperióstica, en las fosas canina e incisiva; así como sobre pogonion, en inyección retromuscular respecto al músculo mentoniano (mentalis) y cuadrado principalmente. Todas se realizaron con agujas de calibre 25 a 29G. Las cantidades de material inyectadas fueron variables, de 1,5 a 5 ml según la serie. Se han analizado más de 10 publicaciones sobre modalidades de inyección para aumento de mentón, junto con las específicas de resorción ósea, a fin de obtener una perspectiva válida de cómo influye la técnica de inyección, los productos y el componente muscular en la resorción ósea local; ya que ésta no solo queda limitada al periostio, sino que afecta capas medias y profundas de hueso, con pérdidas óseas muy valorables1,5,11.

Las causas más probables que influyen en el recambio óseo de la zona del mentón, y por lo tanto pueden producir la resorción de este, son múltiples, siendo principalmente las mencionadas a continuación.

  1. Presión directa del material, sobre todo el depositado en la fosa incisivo-canina y en pogonion, debida a la erosión que produce a nivel de la inserción del m. mentalis y cuadrado.
  2. Balance muscular potente (m. mentalis, cuadrado, depresor labial y orbicular) y baja compresibilidad del producto inyectado contra el periostio mandibular.
  3. Afinidad del AH por los osteoclastos, que actúa desequilibrando el balance osteoblastos/osteoclastos6.

Además, se observan las siguientes evidencias: a) ocurre con todos los materiales y en dependencia directa de sus características y cantidad; en mayor medida cuanto más volumen inyectado y mayor sea la G’, el tamaño de partícula y el peso molecular que tenga el producto; b) mayor prevalencia en pacientes jóvenes, con alto recambio óseo, especialmente observado en series con mujeres de etnia oriental de 30 a 40 años; y c) cuantos más años de seguimiento se encuentra mayor profundidad de la resorción en pruebas diagnósticas1,5,11,12. El síntoma de alarma para la sospecha de resorción ósea es el dolor local en la región mentoniana, que es de carácter crónico, tanto en reposo como en los movimientos de gesticulación y masticación. A ello se añade la retrusión del mentón, total o parcial según los volúmenes inyectados, que suele ser mayor de la que exhibía el paciente previa al tratamiento.

Figura 3
Figura 3. Angiografía de arteria lingual profunda; se aprecia isquemia terminal, secundaria a relleno con AH en el territorio de la a. submentoniana (recuérdese la anastomosis sublingual-lingual profunda). Tomado de Wang et al (2018)7.

Por otro lado, vinculados también a esta vía de inyección en la zona de la barbilla, han aparecido casos de isquemia en zonas distales de la arteria lingual profunda, por embolismos con productos de relleno en la arteria submentoniana o sus ramas (vía anastomótica submentoniana-sublingual-lingual profunda)7. Son muy evidentes los hallazgos en casos publicados con realización de arteriografía (Figura 3).

Una vez revisados los estudios y sus conclusiones, se plantea la posibilidad de un acceso alternativo para la colocación de material de relleno en la región de la barbilla, de tal modo que no concurran las posibilidades de efectos adversos ya descritos2,11,12. La literatura ya publicada y los criterios anatómicos han sido claves a la hora de diseñar una entrada segura tanto con aguja como con cánula13‑15.

Técnica de inyección

La eficacia y seguridad de una técnica de inyección alternativa se ha valorado en un estudio prospectivo, longitudinal, en 119 pacientes (67 pacientes varones y 52 mujeres), de 20 a 58 años (promedio 37,3 ± 9,5 años) que cumplieron el plan de tratamiento y seguimiento previstos. La muestra inicial era de 130 pacientes, 70 varones y 60 mujeres; quedaron excluidos 11, que no cumplieron con los criterios establecidos.

En todos los pacientes se midieron los ángulos faciales según la línea de Ricketts y la naso-frontal13. Para el cálculo de los ml de AH a inyectar se empleó la escala de retrusión de Moradi8,14. Este estudio fue realizado de forma multicéntrica en las clínicas del Grupo MED, con unidades U.48 habilitadas para tratamientos médico-estéticos de Málaga, Marbella y Madrid (España).

Tabla I
Tabla I. Causas de consulta de los pacientes, mujeres y hombres incluidos en el estudio, de enero de 2021 a enero de 2024.

La procedencia de los pacientes, desde el punto de vista de la causa de consulta estética, no parece ser un parámetro importante para cuantificar efectos secundarios inmediatos y diferidos, pero sí para evaluar las necesidades volumétricas a inyectar dependiendo de qué tipo de hipoplasia mentoniana presentaran (Tabla I). Para el tratamiento, se eligió inyectar a los varones con Restylane Lyft® (Galderma Lab. Uppsala, Suecia), un AH facial tipo NASHA (NonAnimal Stabilized Hyaluronic Acid); para las mujeres se prefirió la tecnología OBT (Optimal Balance Technology), concretamente Restylane Defyne® (Galderma Lab. Uppsala, Suecia). Ambos se escogieron por sus características reológicas específicas e indicación aprobada15. Las inyecciones se realizaron en T0 (Inicio) y T1 (revisión/retoque) a las 3‑4 semanas. El siguiente tratamiento se realizó al año (T2), al tiempo que se completó con una encuesta de valoración subjetiva de resultados.

La medición y valoración del cambio volumétrico se hizo mediante evaluación ecográfica de los pacientes, efectuada de 12 a 18 meses después del tratamiento, seleccionando de manera aleatoria 40 pacientes (20 varones y 20 mujeres). El transductor utilizado fue un ecógrafo portátil, con sonda lineal de alta frecuencia de 20 MHz y alta resolución (Clarius®, Clarius Mobile Health Int. Vancouver, Canadá). Ante la pérdida de volumen o sospecha de resorción, según los síntomas y signos de alarma ya descritos, se planteó la práctica de RMN, TAC o RESO‑TAC para obtener una medida y valoración precisa del posible daño óseo.

Tabla II
Tabla II. Pacientes tratados, distribuidos por género, y cantidades promedio (en ml) de AH empleadas en el tratamiento del mentón.

En el grupo de mujeres se inyectó un promedio de 0,86 ml de AH, entre las sesiones T0 y T1. En el grupo de varones, las necesidades volumétricas fueron mayores, con 1 ml inyección de inicio, y de 0,5 a 2 ml en la revisión realizada a las 3‑5 semanas, siendo el promedio inyectado de 2,04 ml en total. Este parámetro parece estar directamente vinculado a la causa estética de la consulta, más que a los rangos de edad (Tabla II).

Las inyecciones se realizaron por detrás del trayecto del m. depresor del ángulo de la boca (depressor anguli oris), insertando una aguja 27G (12 mm) o cánula 25G (40 mm) con un ángulo de 30‑40°, comprobando la correcta colocación del dispositivo de inyección que debe permanecer estable incluso si se moviliza la borla grasa superficial (Figuras 4 y 5). La inyección se realizó lentamente, en bolus único o múltiple, con cantidades de 0,1 a 0,5 ml por sesión y zona. También es posible el uso alternativo de aguja 27G y cánula de calibre no inferior a 25G16.

Figura 4
Figura 4. Esquema de acceso lateral para la proyección de la región mentoniana. La inyección se efectúa por delante del paquete vascular facial, sobre el cuerpo del m. cuadrado y por detrás de los paquetes grasos superficiales. Pueden observarse los esquemas y el acceso en un paciente real, con aguja 27G (12 mm) y angulación de 35°.
Figura 5
Figura 5. Se muestran los compartimentos grasos, de superficial a profundo. a) Grasa subcutánea superficial. b) Grasa mentoniana profunda, y los posibles depósitos de AH al inyectar el mentón, en azul inyección en el compartimento superficial y en verde en el profundo. c) Técnica de abordaje lateral. Tomado de Braz y Eduardo (2020)18.

La inyección del AH puede realizarse, no sólo en la zona de implante mencionada sino dentro de los paquetes grasos profundos y superficiales. Las diferentes presentaciones inyectables de AH han demostrado tener un buen efecto lipofílico, lo que contribuye de manera secundaria a la preservación del tejido adipocitario y, en consecuencia, se necesitará menos cantidad de implante a medio-largo plazo17.

La evaluación con el grado de satisfacción con los resultados obtenidos se realizó con una escala tipo Likert en el control T1; los ítems fueron comunes para pacientes y observadores, cuantificándose del 1 al 5 (1, nulo; 2, insatisfecho; 3, moderadamente satisfecho; 4, satisfecho; 5, muy satisfecho).

Resultados

Las mediciones realizadas en T1 recogieron aumentos medios de la longitud mentoniana de 4 a 11 mm en los varones y de 2 a 9 mm en las mujeres, con respecto a las medidas basales8,14,16,18. No hubo ningún caso cuya distancia mentoniana fuera igual o menor a la hallada inicialmente (Figuras 6 y 7).

Figura 6
Figura 6. Medición comparativa en T0 y T1, según Moradi, en un paciente varón de 45 años. Se objetiva un aumento de 9 mm de proyección del mentón, después de una inyección inicial de 1 ml de AH en T0 y 1 ml más en T1.
Figura 7
Figura 7. Medición comparativa en T0 y T1, según Moradi, en un paciente varón de 37 años. Se objetiva un aumento de 11 mm de proyección del mentón, después de una inyección inicial de 1 ml de AH en T0 y 1,5 ml más en T1.

Se cuantificó la incidencia de efectos secundarios de los 238 procedimientos de inyección, realizados a los 119 pacientes en dos tiempos. En 48 pacientes fueron incidencias leves (20,2%), y no necesitaron medidas adicionales para su resolución; en 3 fueron moderadas (1,2%), que sí precisaron de medidas medicamentosas suplementarias para su resolución, aunque se resolvieron sin secuelas. Solo se registró un caso de infección local en uno de los puntos de acceso, que precisó antibioterapia oral. Es destacable que no hubo eventos vasculares ni neurológicos19. Ningún paciente exhibió síntomas relacionados con una posible resorción ósea, y tampoco se objetivaron defecto óseos compatibles con resorción en las 40 ecografías de control realizadas. Tras este resultado ampliamente contrastado, se estimó que no se precisaban otras actuaciones adicionales de diagnóstico por imagen. Las exploraciones ecográficas mostraron la posición y el tamaño de la vacuola del implante de AH, comprobándose que el periostio se mantuvo con un grosor constante, constatando que no sufrió alteraciones (Figura 8).

Figura 8
Figura 8. Ecografía que muestra el implante de AH en vacuola única, sobre el m. cuadrado y el depresor del labio inferior, distanciado de tejido óseo, sin imágenes sugestivas de resorción ósea.

El grado de satisfacción subjetivo de los pacientes con el tratamiento alcanzó un promedio de 4,4; el de los observadores fue de 4,7. No obstante, es preciso indicar que, en el caso de los pacientes, se obtuvieron 96 respuestas, 57 de hombres y 39 de mujeres, lo que representa un 81% de los pacientes tratados.

En la evaluación T2, evaluación llevada a cabo a los 12 meses o más de la T1, se valoró un posible nuevo tratamiento. De los 119 pacientes inicialmente tratados, fueron revisados 39 (24 varones y 15 mujeres); de ellos 16 precisaron un nuevo tratamiento, 11 varones fueron tratados con tecnología NASHA y 4 mujeres con OBT. En todos los casos se administró 1 ml de producto, siguiendo la misma técnica de inyección con acceso lateral. Muchos de los pacientes que no acudieron al control T2 fueron entrevistados en el curso de otras consultas para otros tratamientos. Al ser preguntados sobre su no comparecencia, argumentaron que estaban muy satisfechos con los cambios de volumen que habían conseguido, siendo esta la razón de no haber acudido al control.

Discusión

Desde un punto de vista estético, el mentón se define como la zona comprendida por el pliegue labiomentoniano superior, los surcos labiomandibulares lateralmente y el borde submental cervical inferior. Un mentón cuadrado en un hombre, y una mandíbula suave y más puntiaguda en la mujer, se considera un estándar de belleza y puede influir en el bienestar psicosocial de un individuo20. Se considera el envejecimiento una causa principal de la retrusión del mentón; así como los defectos óseos, heredados o adquiridos, y los defectos de mordida suelen ser la principal causa de deformidad mentoniana2,6,11.

En el tratamiento de esta zona deben ser tenidas muy en cuenta la distribución de las arterias mentonianas y submentonianas. Estas arterias discurren en un alto porcentaje en el plano medial, cercano a pogonion, en sus trayectos ascendentes20,21. De ahí la importancia de realizar un abordaje lateral, que permite una introducción dérmica del producto fácil, homogénea y controlada, por delante del músculo cuadrado y por detrás de la grasa superficial del mentón. En los pacientes masculinos se tendrá la precaución de inyectar más lateralmente, y en las pacientes femeninas más centralmente, para realzar los rasgos diferenciales en esta zona.

La técnica de inyección empleada está basada en las consideraciones de las estructuras óseas, musculares y neuro-vasculares, analizadas ampliamente en los estudios vinculados con inyecciones seguras en la región mentoniana de los últimos 10 años. La peculiar distribución de los paquetes arteriales y nerviosos a nivel de mentón y ramas mandibulares facilita el acceso lateral seguro, pues apenas existen troncos neurovasculares principales a nivel subdérmico o en el mencionado plano de la grasa subcutánea22.

Los procedimientos utilizados en la técnica de aumento de mentón deben emular la forma estética ideal del contorno del esqueleto de la barbilla. En cuanto a la elección de los pacientes, los ideales son aquellos que tienen una altura vertical correcta en el mentón, pero necesitan más proyección anterior, porque eso es lo que pueden producir los implantes principalmente23,24. El acceso masivo de los pacientes masculinos a consultas de medicina estética ha amentado de manera significativa las necesidades de esta indicación concreta.

La inyección con AH es una alternativa temporal, no quirúrgica, que no requiere incisiones ni anestesia. No es un procedimiento de aplicación complejo ni precisa tiempo de baja laboral o social; permite la corrección de volumen en los diversos planos, sagital, transversal y vertical, pero no se aconseja que lo realicen médicos sin la debida experiencia, ya que se trata de una zona de alto riesgo, tanto por las implicaciones vasculares como por la resorción ósea secundaria, cuando no se aplica de forma correcta1,5,7,11,12.

Los efectos adversos son más frecuentes cuando se emplean técnicas de inyección clásicas, perpendiculares y supraperiósticas con un acceso mentoniano anterior, o al depositar cantidades considerables de productos de alta G’ de forma retromuscular, ya que aumenta la compresión directa sobre las fosas caninas e incisivas, así como en pogonion. Cuando las circunstancias comentadas se suman, tal como se ha comentado, existe el riesgo de que no haya una correcta regeneración fisiológica del hueso, lo que repercutirá más negativamente a medida que progresa el tiempo1,5,6,11,12.

Los accesos acometidos desde la zona del jowl lateral, con inyección controlada por detrás del músculo triangular, con entrada de 30° a 40°, tienen una base científica y anatómica que aporta seguridad con menos cantidades de material de implante por sesión y paciente; además de obtenerse buenos resultados estéticos, que pueden ser comprobados por medios ecográficos, analizando la coherencia y posición de los implantes, así como la integridad ósea18‑21. Por otro lado, al utilizar menores volúmenes de producto se previene lo que se ha denominado “huella estética, aunque debiera decirse antiestética”.

La inyección de AH con fines de reposición de volumen en el mentón contribuye a mejorar defectos importantes secundarios al envejecimiento, o defectos de mordida o retrognatia franca, o simplemente por estética. Este protocolo descrito minimiza los riesgos asociados con otras técnicas previas; además de ahorrar producto de relleno. Esta técnica de implante empleada está alineada con los estudios publicados y demuestra tener resultados viables con una curva de aprendizaje adecuada22‑24.

Finalmente, otro posible apoyo terapéutico, es la utilización de la toxina botulínica tipo A (TBA), cuando se inyecta en el plano muscular superficial para la relajación parcial del m. mentalis. Esta indicación off label está ampliamente consensuada y referenciada en la literatura científica25. La TBA no solo previene y corrige las arrugas superficiales dérmicas del denominado mentón en empedrado, sino que al reducir la contractilidad muscular disminuye la presión sobre los materiales de relleno, favoreciendo la durabilidad del material al tiempo que atenúa la posible compresión sobre el periostio mandibular26.

Conclusiones

La corrección anatómica del mentón es una técnica en auge, que requiere de procedimientos sencillos, pero precisa de una necesaria curva de aprendizaje. Se puede considerar de alta demanda con la creciente irrupción del paciente masculino.

La inyección de AH se ha posicionado como método ideal para reposición de volumen en la zona de la barbilla, mejorando el impacto del envejecimiento, o los problemas que conllevan los defectos de mordida, la retrognatia en todos sus niveles; aunque puede realizarse por pura mejora estética subjetiva.

A la revisión de la literatura, que pone de manifiesto los efectos no deseados en el medio o largo plazo cuando se emplean técnicas de abordaje central, se suma la descripción de un protocolo accesible y sencillo, que minimiza los riesgos descritos en publicaciones y revisiones recientes, con la ventaja suplementaria de requerir menores cantidades de implantes de relleno. Esta técnica disminuye los efectos adversos de forma notable, y los escasos que se han producido han sido de rápida resolución. Asimismo, el grado de satisfacción es muy elevado, tanto para los pacientes como para los observadores, a medio y largo plazo.

Es imprescindible una adecuada formación en la técnica, fundamentada en el conocimiento anatómico de esta particular zona, no exenta de riesgos elevados si no se ejecuta con precisión y maestría. También se requiere de la conveniente elección de los productos a inyectar, conociendo bien sus características reológicas.

Sería muy conveniente realizar un estudio prospectivo, multicéntrico, para estudiar la respuesta de las diferentes tipologías de AH reticulados y estabilizados, con una N más amplia y revisiones a los 24 y 36 meses. La ecografía es una buena técnica de evaluación, aunque pueden emplearse otras, como la RMN para evaluar en detalle la eficacia y seguridad de la técnica a largo plazo y su impacto en el tejido óseo. También sería conveniente, realizar estudios anatómicos in vivo y en cadáver, para afianzar esta técnica propia de inyección.

Declaración

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con ninguna entidad, compañía, laboratorio o particular al desarrollar y editar el contenido de este artículo. Certifican que es edición original para ser publicado por primera vez.

Agradecimientos

Quisiera transmitir mi gratitud a la SEME, su directiva y colaboradores; destacando al Dr. Enrique Fernández, incansable compañero e infatigable defensor de la dignidad de nuestra especialidad y que me animó a realizar la ponencia. Asimismo, agradezco al Dr. Justo Alcolea su revisión y comentarios de la presente publicación.

Por último, agradezco al personal de Clínicas MED su colaborado en la gestión y recopilación de datos, y a los pacientes que han accedido a ceder su imagen y datos clínicos para la realización de este artículo.

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