Oxígeno hiperbárico en oclusión vascular inducida por materiales de relleno.
Revisión a propósito de un caso

Introducción

La medicina estética tiene en el momento actual una gran demanda social. Después de la toxina botulínica, el segundo tratamiento más demandado es el relleno dérmico, siendo el ácido hialurónico (AH) el más empleado con diferencia¹. El aumento de los implantes con AH y otros fillers en medicina estética está dando como resultado un incremento de las complicaciones asociadas². Una de las complicaciones más graves es la oclusión vascular y sus secuelas. Entre las opciones propuestas, la oxigenoterapia hiperbárica se incluye dentro de las guías de tratamiento de la oclusión vascular inducida por rellenos (filler-induced vascular occlusion, FIVO)^3,4.

La terapia con oxígeno hiperbárico (TOHB) se utiliza de forma habitual en las lesiones vasculares, pero su papel en la FIVO es altamente desconocido, tanto por médicos estéticos como por los médicos al cargo de unidades hiperbáricas^5‑9. No existe en el momento actual un tratamiento hiperbárico específico y consensuado para lesiones FIVO, ni en presiones, tiempo de aplicación y número de sesiones consensuado.

Ante un cuadro de oclusión vascular, que fue derivado a nuestro centro para el tratamiento con oxígeno hiperbárico, se decide exponer el caso, además de revisar los casos publicados en los que se empleó tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica.

Caso clínico

Paciente mujer, de 39 años, sin antecedentes clínicos de interés y sin tratamientos médico-estéticos realizados previamente. El jueves, 15 de junio de 2023, acudió a un centro estético para que le hicieran una limpieza facial; la enfermera le propuso un tratamiento con AH para reducir las arrugas glabelares. La paciente aceptó sin que se le advirtiera sobre los posibles riesgos de la actuación y se le inyectaron 0,2 ml de Revolax fine® (Medyglobal Medical Devices, S.L. Madrid), mediante técnica de blanching según refirió la paciente. Desde el inicio de la inyección notó un dolor agudo que se fue incrementando durante la infiltración. Inmediatamente después presentó eritema y dolor sobre la zona, que se extendió desde la glabela hacia la región frontal, hasta llegar a unos 2 cm antes de la línea de implantación del cabello. La operadora le informó que el enrojecimiento y el dolor eran normales, y que cederían en poco tiempo.

El sábado, 17 de junio, persistía el dolor y la fotografía mostraba eritema acompañado de edema frontal doloroso a la palpación (Figura 1); la lesión evolucionó hasta adquirir un color más oscuro, rojo vinoso, con signos de descamación cutánea. Ante esta desfavorable evolución, la paciente intentó contactar con el centro, pero no lo consiguió al ser fin de semana. El lunes, 19 de junio, la paciente se presentó en el centro y la operadora, con escasas explicaciones, procedió a inyectarle hialuronidasa y la remitió a su domicilio (Figura 2).

El martes, 20 de junio, la paciente acudió a un centro de dermatología para recabar una segunda opinión, donde le informaron que probablemente tuviera una obstrucción de la arteria supratroclear secundaria a la infiltración realizada de AH (Figura 3). Se inició tratamiento con hialuronidasa a dosis de 1.500 UI por 3 sesiones; además se le indicó tratamiento sistémico con ácido acetil salicílico (AAS), ciprofloxacino, prednisona sildenafilo y Wobenzym®, un producto dietético rico en enzimas. Así mismo, se solicitó interconsulta con oftalmología, eco‑Doppler y angio‑RMN, recomendando contactar con un centro que dispusiera de cámara hiperbárica.

En el servicio de oftalmología, miércoles 21 de junio, se descartó que hubiera un foco embolígeno a nivel oftálmico; el mismo día la paciente contactó con SERMESA, empresa que nos consultó el caso por ser una patología que no trataban de forma habitual. Se examinó a la paciente y se objetivó lesión isquémica frontal en estadio II¹⁰, de coloración vinosa, con hematoma secundario a las inyecciones de hialuronidasa y escaso edema frontal. Para no retrasar el tratamiento, se inició la primera sesión ese mismo día, 6 días después del accidente vascular. Se colocó a la paciente en una cámara monoplaza, presurizándola a 2 atmósferas absolutas (ata), mantenidas durante 45 minutos. La paciente refirió mejoría inmediatamente después (Figura 4).

La ecografía cutánea realizada mostró la presencia de pequeñas vacuolas hipoecoicas, compatibles con depósitos de AH. Con el modo Doppler se observó flujo de ambas arterias supratrocleares a nivel del reborde orbitario hasta un cm por encima de este; a partir de este punto, a nivel frontal, se visualizó la supratroclear izquierda, pero no la derecha. La lesión cutánea, en el momento de la valoración de la paciente, no mostraba signos de necrosis. Debido a ello, se decidió un ajuste del tratamiento con AAS a 100 mg diario; suspender ciprofloxacino, por ausencia de signos infecciosos y no haber ruptura epitelial, y descenso de la pauta corticoidea. Se pautaron sesiones diarias de TOHB a 2 ata de isopresión, FiO₂ (fracción inspirada de oxígeno) 1, durante 45 minutos en cámara monoplaza.

El jueves, 22 de junio, se realizó RMN facial con secuencias vasculares dinámicas (Figura 5), y también RMN con secuencias vasculares TRICKS (time-resolved imaging of contrast kinetics) a nivel subcutáneo en la frente, observando menor calibre e irregularidades en la arteria supratroclear derecha con respecto a la contralateral (Figura 6).

En total se administraron 10 sesiones de TOHB, que finalizaron el 28 de junio por viaje laboral de la paciente, aunque se mantuvieron los 100 mg/día de AAS. En el seguimiento se observó mejoría evidente de la lesión cutánea, con recuperación de la permeabilidad de ambas supratrocleares observada tras practicar nueva ecografía cutánea (Figura 7). La paciente indicó que notaba disestesias y leve depresión de la piel en la zona afectada. No obstante, a los 3 meses solo se observó mínima hiperpigmentación cutánea sin cambios tróficos sin otros síntomas.

Discusión

La administración de hialuronidasa resultó fundamental para revertir la oclusión de la arteria supratroclear derecha. Aunque se inició TOHB tardíamente, lo consideramos importante para la recuperación y regeneración tisular del área dañada; de hecho, se obtuvieron unos resultados muy satisfactorios. La TOHB se toleró muy bien por parte de la paciente y no presentó complicación alguna.

Con motivo de este caso, se realizó una revisión bibliográfica de lesiones vasculares inducidas por fillers en las que se hubiese empleado oxígeno hiperbárico como tratamiento. En PubMed se emplearon los descriptores “fillers” e “hyperbaric oxygen”, encontrando 31 resultados. Se seleccionaron 13 artículos que recogían 19 casos tratados con TOHB tras lesión vascular por rellenos^6‑18. En la Tabla I quedan resumidos los estudios, incluyendo al final el caso que nos ocupa.

Predominan los casos de mujeres, 16, sobre los varones, 3. Las edades oscilaban de 32 a 60 años. A 15 pacientes se les trató con AH; habiendo 2 casos de hidroxiapatita cálcica (HaCa) y 2 de polimetilmetacrilato (PMMA). De los 15 pacientes que presentaron oclusión vascular por AH, 12 recibieron hialuronidasa, aunque se desconocen las dosis; dos no la recibieron y sobre el último no se indicaba nada en el artículo. De los pacientes tratados con HaCa, uno recibió hialuronidasa y otro no. Ninguno de los 2 pacientes tratados con PMMA recibió hialuronidasa.

Todos los pacientes se clasificaron según las etapas cutáneas de oclusión vascular, como muestra la Tabla II, tomando como referencia la información que se desprendía de los artículos⁵. Se contabilizó el intervalo desde el evento isquémico hasta el inicio del tratamiento en cámara, encontrando gran variabilidad, desde intervalos muy cortos, de 15 horas, hasta alguno de un año, en un caso de osteonecrosis¹². Las presiones y tiempos de cámara se registraron, encontrando presiones mínimas de 2 ata y máximas de 3, con tiempos que oscilaban de 80 a 135 minutos. También se recogieron las variaciones en el número de sesiones administradas, con un mínimo de 2 y un máximo de 25. El resultado final de mejoría obtenido es difícil de valorar debido a la gran variabilidad de las actuaciones realizadas, recogiéndose desde recuperaciones ad integrum, hasta llegar a la necrosis y el desbridamiento de las lesiones. En ningún caso se comunicaron efectos secundarios al tratamiento hiperbárico ni suspensión de este por intolerancia o complicaciones derivadas de su aplicación.

La TOHB en la FIVO es una terapia establecida y recogida dentro de las recomendaciones de tratamiento por oclusión vascular^3,4. No existen estudios amplios; además, el número de artículos publicados es escaso y se recogen únicamente casos aislados. En primer lugar, las lesiones no se clasifican de forma protocolizada y nosotros lo hemos intentado, aprovechando los datos que los artículos ofrecían, asumiendo los errores pertinentes.

Tras el estudio de los casos publicados es difícil llegar a conclusiones. Hay una gran variabilidad en los tratamientos de base recibidos, aunque no es propósito de esta revisión abordarlo, pero puede influir en los resultados finales; aunque pensamos que los intervalos son importantes en el tratamiento hiperbárico. De tal modo, que la actuación precoz se asocia a tratamiento etiológico de la oclusión vascular y la tardía a tratamiento de las secuelas.

No obstante, esta revisión muestra la seguridad de la administración de oxígeno hiperbárico, no comunicándose ningún efecto adverso a pesar de algún tratamiento puntual con presiones superiores a 2,8 ata, que podría incrementar el riesgo de una crisis hiperóxica^19,20. Cabe señalar de forma breve cuáles son los beneficios del oxígeno hiperbárico: aumento del transporte de oxígeno disuelto en sangre²¹, redistribución del flujo sanguíneo en áreas isquémicas²², efecto antiedema²³, potente antioxidante²⁴, inductor de angiogénesis²⁵ y efecto bactericida/bacteriostático, entre otros²⁶.

Conclusiones

La administración de oxígeno hiperbárico es un tratamiento adyuvante en la oclusión vascular inducida por materiales de relleno, aunque no sustituye ninguna medida de las recogidas en las directrices recomendadas ante esta complicación.

Se considera un tratamiento seguro y eficaz con un óptimo perfil de seguridad. No obstante, es necesaria la unificación de las TOHB en tiempo, presión y número de sesiones para obtener las mejores respuestas posibles ante la gravedad de las lesiones que los rellenos pueden inducir.

Declaración

Ninguno de los autores recibió financiación o apoyo financiero para la elaboración del presente trabajo.

Bibliografía

1. ASPS National Clearinghouse of Plastic Surgery Procedural Statistics. Plastic Surgery Statistics Report. https://www.plasticsurgery.org/​news/plastic-surgery-statistics
2. FDA Executive Summary General Issues Panel Meeting on Dermal Fillers. March 23, 2021. https://www.fda.gov/media/​146870/download
3. Heydenrych I, De Boulle K, Kapoor KM, Bertossi D. The 10‑Point Plan 2021: Updated Concepts for Improved Procedural Safety During Facial Filler Treatments. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021 Jul 6;14:779‑814. Erratum in: Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021 Nov 02;14:1601‑1602. https://doi.org/10.2147/CCID.S315711
4. Fakih-Gomez N, Porcar Plana CA, Verano-Garcia A, Muñoz-Gonzalez C, Kadouch J. Updated Filler Emergency Kit: Next-Generation Emergency Solution. Aesthetic Plast Surg. 2023 Nov 13. https://doi.org/10.1007/s00266-023‑03722‑3
5. Murray G, Convery C, Walker L, Davies E. Guideline for the Management of Hyaluronic Acid Filler-induced Vascular Occlusion. J Clin Aesthet Dermatol. 2021 May;14(5):E61‑E69.
6. Henderson R, Reilly DA, Cooper JS. Hyperbaric Oxygen for Ischemia due to Injection of Cosmetic Fillers: Case Report and Issues. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018 Jan 11;6(1):e1618. https://doi.org/10.1097/​GOX.0000000000001618
7. Oley MH, Oley MC, Mawu FO, Aling DMR, Faruk M. Hyperbaric Oxygen Therapy in Managing Minimally Invasive Aesthetic Procedure Complications: A Report of Three Cases. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2022 Jan 14;15:63‑68. https://doi.org/10.2147/​CCID.S344408
8. Worley N, Lupo M, Holcomb K, Kullman G, Elahi E, Elison J. Hyperbaric Oxygen Treatment of Keratitis Following Facial Hyaluronic Acid Injection. Ochsner J. 2020 Summer;20(2):193‑196. https://doi.org/10.31486/toj.18.0133
9. Jalilian F, Hetz SP, Bostwick J, Boet S. Hyperbaric oxygen therapy for treatment of a late presenting ischaemic complication from hyaluronic acid cosmetic filler injection. BMJ Case Rep. 2022 Jul 7;15(7):e249190. https://doi.org/10.1136/bcr-2022‑249190
10. Simman R, Bach K. Role of Hyperbaric Oxygen Therapy in Cosmetic and Reconstructive Surgery in Ischemic Soft Tissue Wounds: A Case Series. Eplasty. 2022 Dec 7;22:e61.
11. Hong WT, Kim J, Kim SW. Minimizing tissue damage due to filler injection with systemic hyperbaric oxygen therapy. Arch Craniofac Surg. 2019 Aug;20(4):246‑250. https://doi.org/10.7181/​acfs.2019.00059
12. Wang HC, Wang Y, Long X, Wang X. Mandibular osteomyelitis after hyaluronic acid injection. J Cosmet Dermatol. 2021 Feb;20(2):457‑459. https://doi.org/10.1111/jocd.13575
13. Uittenbogaard D, Lansdorp CA, Bauland CG, Boonstra O. Hyperbaric oxygen therapy for dermal ischemia after dermal filler injection with calcium hydroxylapatite: a case report. Undersea Hyperb Med. 2019 Mar‑Apr‑May;46(2):207‑210. https://doi.org/10.22462/​04.06.2019.15
14. Alves DD, Menezes HS, Chacur R, Mafaldo RC, Chacur NMBDS, Gomes LD, Nardi R, de Castro GAM, Borges VPB, Gomes MGD. Vascular complications with injection implants: treatment with hyperbaric chamber. Case Reports Plast Surg Hand Surg. 2021 Jul 1;8(1):81‑86. https://doi.org/10.1080/​23320885.2021.1933492
15. McGuire LK, Hale EK, Godwin LS. Post-filler vascular occlusion: a cautionary tale and emphasis for early intervention. J Drugs Dermatol. 2013 Oct;12(10):1181‑3.
16. Rodriguez-Valera A, Nieto-Lopez F. Hyperbaric oxygenation therapy improve recovery in early or late vascular occlusion generates by tissue fillers. J Cosmet Dermatol. 2023 Feb 9. https://doi.org/10.1111/jocd.15677
17. Kruize RGF, Teguh DN, van Hulst RA. Hyperbaric Oxygen Therapy in Hyaluronic Acid Filler-Induced Dermal Ischemia. Dermatol Surg. 2020 Dec;46(12):1755‑1757. https://doi.org/10.1097/​DSS.0000000000002109
18. Darling MD, Peterson JD, Fabi SG. Impending necrosis after injection of hyaluronic acid and calcium hydroxylapatite fillers: report of 2 cases treated with hyperbaric oxygen therapy. Dermatol Surg. 2014 Sep;40(9):1049‑52. https://doi.org/10.1097/​01.DSS.0000452637.52575.16
19. Madero J, Salvador M. Capítulo 15. Intoxicaciones por gases respiratorios y otros. En Manual de Medicina Subacuática. Manuel Salvador Marín, Ed. Amazing Books. ISBN: 978‑84‑17403‑98‑0.
20. Kellogg RH. "La Pression barométrique": Paul Bert's hypoxia theory and its critics. Respir Physiol. 1978 Jul;34(1):1‑28. https://doi.org/10.1016/0034-5687(78)90046‑4
21. Thom SR. Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plast Reconstr Surg. 2011 Jan;127 Suppl 1(Suppl 1):131S‑141S. https://doi.org/10.1097/​PRS.0b013e3181fbe2bf
22. Kawamura M, Sakakibara K, Yusa T. Effect of increased oxygen on peripheral circulation in acute, temporary limb hypoxia. J Cardiovasc Surg (Torino). 1978 Mar‑Apr;19(2):161‑8.
23. Flanagan CE, Odland RM. Reduction of Edema with Hyperbaric Gas-Induced Osmosis. 2001;33(1):1972.
24. Thom SR. Oxidative stress is fundamental to hyperbaric oxygen therapy. J Appl Physiol. 2009;106(3):988‑95. https://doi.org/10.1152/​japplphysiol.91004.2008
25. Hadanny A, Efrati S. The Hyperoxic-Hypoxic Paradox. Biomolecules. 2020 Jun 25;10(6):958. https://doi.org/10.3390/​biom10060958
26. Memar MY, Yekani M, Alizadeh N, Baghi HB. Hyperbaric oxygen therapy: Antimicrobial mechanisms and clinical application for infections. Biomed Pharmacother. 2019 Jan;109:440‑447. https://doi.org/10.1016/​j.biopha.2018.10.142