Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Nevus de Ota. Tratamiento combinado
de láseres
en un caso clínico

Nevus of Ota. Combined laser treatment.
Clinical case

Autores

Flores Jiménez,Iris
Foto de Iris Flores Jiménez
Fortuño Ruiz,Yolanda
Menacho Viladot,Beatriz
Tufet Opi,Jaime
Foto de Jaime Tufet Opi
Revista Nº 82

17/12/2024

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Introducción

El nevus de Ota o nevus fuscocaeruleus oftalmomaxilaris es una melanocitosis dérmica, clínicamente caracterizada por una hiperpigmentación, generalmente unilateral, de color gris azulado, parcheada, que suele implicar la piel y la mucosa de áreas inervadas por la primera y segunda rama (V1, oftálmica; V2, maxilar) del nervio trigémino. Es más frecuente en el sexo femenino y es de origen congénito en el 50‑60% de los casos, presentándose desde el nacimiento. No obstante, algunos casos aparecen o se incrementan en la pubertad o durante el embarazo, asociados a los cambios hormonales. No se produce regresión espontánea, aunque la intensidad de la pigmentación es variable con el paso del tiempo. Es frecuente en países asiáticos, pero muy rara en individuos caucásicos o africanos1.

La etiopatogenia es desconocida, aunque suele estar relacionada con la migración anormal de melanocitos desde la cresta neural durante el desarrollo embriológico, que quedan atrapados en la dermis en lugar de alcanzar la epidermis. El diagnóstico es clínico, con ayuda de la luz de Wood y el dermatoscopio. La biopsia se reserva para casos dudosos, cuando se acompaña de áreas ulceradas o pápulas2.

El tratamiento del nevus de Ota es fundamentalmente médico. El tratamiento inicial se realizaba con técnicas como la crioterapia, la dermoabrasión o la cirugía; sin embargo, los resultados eran poco satisfactorios, cuando no decepcionantes. La introducción de láseres Q‑switched (QS) de emisión en nanosegundos, basados en la teoría de la fototermólisis selectiva de Anderson y Parrish3, supuso una alternativa para la eliminación del nevus de Ota. Se han comunicado buenos resultados empleando láseres QS de rubí (emisión en 694 nm), alejandrita (755 nm) y Nd:YAG 1064 nm4, atribuidos a su correcta absorción por el cromóforo y no por las estructuras circundantes5.

Posteriormente, la implantación de los láseres Mode-Locked (ML) de emisión en picosegundos ha optimizado la eliminación de nevus de Ota con menor número de sesiones y menos riesgo de complicaciones, principalmente el eritema e hiperpigmentación postinflamatoria. Debido a los resultados alcanzados, se podría considerar como un láser de primera elección6.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente varón de 24 años, de ascendencia asiática, que acude a la consulta dermatológica por presentar una mácula de coloración grisácea a nivel del surco nasogeniano y la fosa nasal derecha. Refiere que se había realizado un tratamiento previo en China sin mucho resultado, aunque ignoraba el tipo de láser empleado. Al ser interrogado por sus antecedentes dice tener alergia a la aspirina y que padeció asma infantil, aunque ahora se encuentra asintomático.

Tras la valoración dermatoscópica se diagnosticó el caso como nevus de Ota y se le propuso al paciente realizar un tratamiento con láser de picosegundos, Nd:YAG 1064 nm (PicoWay®, Candela, Massachusetts, EE. UU.), indicando que necesitaría de varias sesiones para alcanzar un resultado satisfactorio.

En las 2 primeras sesiones se inició tratamiento con spot amplio y profundo, utilizando la pieza de mano Zoom, y fluencias bajas sin mucho resultado. En la 3ª sesión se decide cambiar de estrategia y combinar láser QS Alejandrita 755 nm (Alex 1®, Candela, Massachusetts, EE. UU.) a fluencias altas con láser de picosegundos Nd:YAG 1064 nm a diferentes profundidades (pieza de mano Zoom) y fluencias altas y láser difractivo de picosegundos (pieza de mano Resolve). Los resultados tras esta sesión fueron muy significativos. Se realizaron un total de 6 sesiones, separadas entre ellas aproximadamente 6 semanas. En las Figuras 1 a 4 se muestran los parámetros elegidos en cada sesión de tratamiento, así como los resultados alcanzados.

Figura 1
Figura 1. A) Nevus de Ota antes realizar la primera sesión con láser ML Nd:YAG 1064 nm (Picoway®), empleando la pieza de mano Picoway Zoom con spot de 8 mm  y fluencia de 0,6 y 1 J/cm². B) Aspecto del nevus antes de la segunda sesión, que fue tratado con Picoway Zoom doble pase, el primero con spot de 7 mm y fluencia de 1 J/cm² y el segundo con spot de 5 mm y fluencia de 2 J/cm².
Figura 2
Figura 2. A) Nevus de Ota antes realizar la tercera sesión. Se utilizó láser ML Nd:YAG 1064 nm (Picoway®) con la pieza de mano Picoway Zoom, spot de 4 mm y fluencia de 3 J/cm² en la zona nasal. En la zona geniana láser QS de Alejandrita 755 nm (Alex 1) con spot de 3 mm y 8 J/cm². B) Cambio del nevus antes de la cuarta sesión, que fue tratado globalmente con láser QS de alejandrita 755 nm (Alex 1) spot de 3 mm y fluencia 8,5 J/cm² y posteriormente con ML Nd:YAG 1064 nm (Picoway®) con pases de Picoway Zoom con spot de 10 mm y fluencia de 0,5 J/cm²; spot de 5 mm y fluencia de 2 J/cm² y spot de 3 mm y 4 J/cm². Por último, se empleó la pieza de mano difractiva Picoway Resolve con spot de 6 mm y fluencias de 0,9 y 1,7 J/cm².
Figura 3
Figura 3. A) Nevus de Ota antes realizar la quinta sesión. Se realizó un primer pase con láser QS de alejandrita 755 nm (Alex 1) con spot de 3 mm a 8,5 J/cm² e inmediatamente después ML Nd:YAG 1064 nm (Picoway®) 3 pases con Picoway Zoom y spot de 8 mm a 0,8 J/cm², spot de 5 mm a 2 J/cm² y spot de 3 mm a 4 J/cm². Por último, Picoway Resolve con spot de 6 mm a 0,9 y 1,7 J/cm². B) Antes de la sexta sesión apenas hay rastro del nevus de Ota. Para el aclarado final se emplearon los mismos parámetros que en la anterior sesión.
Figura 4
Figura 4. A) Nevus de Ota antes realizar la primera sesión. B) Resultado final del tratamiento del nevus de Ota.

Discusión

Los láseres para la eliminación de lesiones dermatológicas, y el nevus de Ota no constituye una excepción, necesitan el ajuste apropiado de parámetros: duración de pulso, longitud de onda y fluencia. Por una parte, atendiendo a la duración de pulso, los láseres QS producen ráfagas de luz de alta energía, ultracortas, que se dirigen específicamente a los melanosomas de los melanocitos dérmicos7. La duración de pulso de nanosegundos coincide con el tiempo de relajación térmica (TRT) del melanosoma, de aproximadamente de 1 ms, lo que evita daños térmicos colaterales8; siendo el efecto marcadamente fotoacústico, debido a que se entrega la energía en muy poco tiempo, produciendo cambios ultrarrápidos de temperatura que generan fuertes ondas de choque acústicas dentro de los cromóforos objetivo, lo que resulta en tensiones de tracción que exceden el umbral de fractura de los cromóforos9.

El láser de picosegundos puede fraccionarse mediante una variedad de lentes difractivas u holográficas. El fraccionamiento permite obtener energías máximas más altas, concentradas dentro de los microrrayos láser, evitando dañar el tejido adyacente. Los efectos tisulares de este láser dependen de la formación de plasma ionizado asistido por cromóforos, fenómeno denominado ruptura óptica inducida por láser (laser induced optical breakdown, LIOB). Esta aplicación de la energía produce la formación de vacuolas en la dermis, que no dañan la epidermis, pero son capaces de inducir la formación de nuevo colágeno y elastina10.

Figura 5
Figura 5. Gráfico que muestra la curva de absorción de la melanina y la hemoglobina en relación con la longitud de onda de emisión de los diferentes sistemas lumínicos. Tomado de Tanghetti y Jennings (2018)11.

También la longitud de onda juega un papel importante, las de más corta duración tienen una mayor afinidad por la melanina que las longitudes de onda más largas. Estas longitudes más largas (cercanas al espectro infrarrojo) se escogerán, no obstante, para el tratamiento de lesiones pigmentadas más profundas por su mayor capacidad de penetración, siendo más seguras en fototipos altos (Figura 5).

Según el espectro de absorción de la melanina, el láser alejandrita de 755 nm de emisión tiene una afinidad por la melanina superior a otros láseres que emiten en longitudes de onda en el infrarrojo cercano, haciéndolo indicado para tratar el nevus de Ota; además, es más seguro para tratar fototipos altos que los láseres de rubí que emiten en 694 nm11. Sin embargo, su longitud de onda más corta impide que su acción alcance planos profundos, y si se pretende alcanzarlos elevando la fluencia puede derivar en efectos adversos, como quemaduras y la hipo o hiperpigmentación consecuente. De ahí que sea deseable combinarlo con el láser de Nd:YAG a 1064 nm, cuya longitud de onda más larga permite una penetración profunda, adecuada para alcanzar a los melanosomas de capas más profundas, ya que en el nevus de Ota presenta melanocitos en todo el grosor de la epidermis. Además, la longitud de onda de 1064 nm es muy segura en fototipos altos, permitiendo elevar la fluencia.

Conclusiones

Aunque, tanto los láseres de nanosegundos como los de picosegundos se adaptan al TRT del melanosoma, el efecto fotoacústico está demostrado que es mayor en el caso de estos últimos, pudiendo obtener buenos resultados con menor número de sesiones, debido a que produce menos efectos colaterales, lo que permite realizar varias pasadas en una misma sesión sin aumentar el riesgo de eventos adversos.

En este caso, se han combinado el láser de alejandrita QS a 755 nm en nanosegundos con ML Nd:YAG 1064 en picosegundos, así como el láser difractivo ML Nd:YAG 1064, también de emisión en picosegundos.

La combinación de láseres logra resultados sinérgicos combinando longitudes de onda cortas y largas, con duraciones de pulso adecuadas para el TRT de la piel, a fin de conseguir la máxima fragmentación de los melanosomas con los mínimos efectos secundarios.

Bibliografía

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