Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Longevidad y migración del ácido hialurónico. Efectos a largo plazo

Longevity and Migration of Hyaluronic Acid.
Long‑term Effects

Autor

Ionescu Vlad,C
Foto de Cristina Ionescu Vlad
Revista Nº 83

06/05/2025

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Introducción

El envejecimiento facial resulta de una combinación de cambios que involucran la piel y producen pérdida de su elasticidad, arrugas, alteraciones en la pigmentación o cambios vasculares, entre otros. Además, se ven afectados todos los tejidos subyacentes; desde el tejido graso subcutáneo, pasando por la grasa profunda, músculos, fascias y hueso. Todo ello conlleva una pérdida progresiva de volumen debido a la atrofia y desplazamiento de la grasa subcutánea, así como una reducción del soporte estructural por la remodelación ósea. Todos estos eventos comenzarán a edades variables y progresarán dependiendo del género, la raza, la huella genética, la exposición al medio ambiental y los hábitos de vida, entre otros factores1.

El AH es un glucosaminoglicano natural y componente esencial de la matriz extracelular de la dermis. Esta molécula desempeña un papel clave en el mantenimiento de la estructura y función de la piel, y su alta capacidad de retención de agua es valiosa para el mantenimiento de la humedad de la piel. Cuando se inyecta en la piel, no solo mejora las arrugas y la pérdida de volumen, sino que hidrata el área inyectada gracias a su afinidad por el agua2,3. La reología del AH ofrece datos acerca de su comportamiento como relleno dérmico, ya que estudia las propiedades fisicoquímicas, como la resistencia a la deformación, cuando es sometido a esfuerzos mecánicos; su elasticidad o capacidad de recuperar la forma tras ser inyectado; su cohesividad y viscosidad3.

La infiltración de AH exógeno en la piel reduce eficazmente los signos visibles de pérdida de volumen y, al mismo tiempo, proporciona una apariencia natural. Su biocompatibilidad, no inmunogenicidad, biodegradabilidad, además de un riesgo relativamente bajo de efectos adversos, su costo relativamente bajo y ser una aplicación mínimamente invasiva, en comparación con la cirugía estética, han convertido a los rellenos de AH en los inyectables más utilizados en todo el mundo2,3.

La eficacia de los rellenos de AH se ha atribuido principalmente a la capacidad de proporcionar volumen cuando se inyecta con este propósito en los distintos compartimentos y/o áreas de la cara. Además, se ha demostrado que estimula la síntesis de colágeno, lo que contribuye a la eficacia del tratamiento4,5.

Se debe tener en cuenta la duración deseada del efecto de relleno, así como el tiempo estimado de degradación. El AH no reticulado ofrece la ventaja de la reversibilidad en el caso de una colocación indeseable, pero requiere múltiples tratamientos posteriores para mantener el efecto deseado. Por el contrario, el AH de alta reticulación posee mayor resistencia a la rápida degradación por la hialuronidasa3. No obstante, la consideración de que los efectos clínicos del tratamiento con infiltración de AH suelen persistir entre 6 a 18 meses debe ser revisada6,7. Otros estudios también demuestran la persistencia de AH, incluso tras 12 años desde la infiltración, confirmándolo por medio de resonancia magnética nuclear (RMN), aunque hallazgos similares pueden depender del tipo de AH y la localización8.

El objetivo de este análisis bibliográfico es estudiar la longevidad del AH y los problemas asociados a su persistencia a largo plazo, incluida la posible migración. Se ha elegido con este propósito la RMN como mejor opción para identificar el AH infiltrado; ya que permite diferenciarlo de otros tejidos y realizar un seguimiento en el tiempo.

Material y método

Este trabajo se ha diseñado como una revisión bibliográfica de todos los estudios publicados hasta el momento que evalúen la longevidad del AH como relleno dérmico, basándose en pruebas de imagen, en un plazo igual o superior a 2 años desde la primera infiltración.

Se consultaron diferentes bases de datos: PubMed (Medline), Mendeley, Dynamed, UpToDate, Scholar y SciELO), y se seleccionaron un total de 40 artículos que cumplían los criterios indicados: que los estudios publicados no tuvieran más de 10 años de antigüedad, tras lo cual se excluyeron 11 artículos; que la infiltración de AH se hubiera realizado al menos 2 años anteriores al estudio, tras lo cual se excluyeron 18 artículos. De los 9 artículos restantes, se eliminaron 3 artículos que no evaluaban la longevidad del AH con prueba de imagen que fuese RMN, TAC o ecografía, quedando solo 6 artículos. El resto de artículos citados en la bibliografía forman parte de la discusión.

Resultados

En un estudio realizado con RMN en 14 pacientes se objetivó la presencia de AH después de 12 años de haber sido infiltrado8. De los 14 pacientes, 10 referían no haberse tratado con AH en los últimos 2 años; sin embargo, todos mostraron signos de AH en la RMN. Otros 4 pacientes negaron haber recibido infiltración de AH en los últimos 6 años, y también se encontraron imágenes de AH en las áreas que se habían tratado. Un paciente que había sido tratado en el área orbital hacía 12 años, también mostró señal de AH en esta zona. La queja más frecuente de los pacientes era que notaban hinchazón en las zonas tratadas (Figuras 1‑3).

Figura 1
Figura 1. Imagen sagital en T2, obtenida pasados 2 años, de paciente que fue tratada con Restylane y Juvéderm en labios, ojeras y mejillas. La RMN dio señal de AH en las localizaciones mencionadas y se observó, además, migración desde el labio superior hacia el m. orbicular de los labios (flecha). Tomado de Master (2021)8.
Figura 2
Figura 2. Imagen coronal en T2. Paciente que había recibido inyecciones de AH (desconocido) en los surcos nasogenianos hacía 6 años. La RMN demostró persistencia de AH en esta zona (flechas). Tomado de Master (2021)8.
Figura 3
Figura 3. Imágenes de RMN en T2. Izquierda, imagen obtenida inmediatamente después de realizada la infiltración. La flecha negra indica el depósito de AH en el surco mentoniano, la flecha blanca larga indica el m. mentalis y el depósito en gnation; la flecha corta indica en depósito en el mentón. Derecha, imagen tras 19 meses. La flecha negra indica el surco mentoniano, sin observar imagen de AH. La flecha blanca larga señala que tampoco hay AH en gnation y la flecha corta indica restos de AH en el mentón. Tomado de Master et al (2022)9.

En otro estudio del mismo autor, a un paciente le realizaron 3 infiltraciones de AH; la primera de 1 ml en la zona suborbicular, 0,5 ml en cada ojera (Restylane® Lyft, Galderma, Suiza)9. Dos años más tarde le hicieron una nueva infiltración de 1 ml, distribuido en zona suborbicular, surco nasogeniano y en el compartimento de grasa bucal (Juvéderm® Ultra, Allergan Aesthetics, Irvine, EE. UU.). Dos meses después del segundo tratamiento se le practicó una nueva infiltración con 3 ml en el compartimento anatómico lateral de grasa de la mejilla, que se extiende desde el arco cigomático hasta el ángulo de la mandíbula (1,5 ml por lado) utilizando una técnica de abanico, y 1 ml adicional en las líneas de marioneta, pliegue mentoniano, pogonion, gnation y mentón (Restylane® Defyne, Galderma, Suiza). Las RMN se realizaron a los 2 días, 19 meses, 21 meses y 27 meses después del tercer tratamiento. A los 27 meses, no se observó AH en el pliegue mentoniano, pogonion y gnation; solo quedaron trazas de señales en el mentón. Todas las RMN mostraron depósitos persistentes de AH en la ubicación anatómica de los dos primeros tratamientos (región suborbicular, compartimento de grasa bucal y surcos nasogenianos). No hubo evidencia de que el AH hubiera migrado a otros compartimentos grasos durante este estudio de 27 meses. El AH inyectado en la zona del compartimento de grasa bucal mantuvo la señal de AH durante los 27 meses, el mentón mostró una degradación casi completa a los 19 meses. Un factor que contribuye a esto último puede ser que AH inyectado en el compartimento de grasa lateral fue más profundo y con más cantidad que el utilizado en el mentón. Otro factor de persistencia puede ser la menor movilidad de la zona lateral de la cara9.

Figura 4
Figura 4. Arriba se muestran las fotografías de un paciente antes de ser infiltrado con AH; 25 días tras el tratamiento en las mejillas, y 9 años después de la infiltración. Abajo pueden observarse las imágenes de las RMN en T2, 25 días después de la infiltración y 9 años después. Las flechas muestran señal activa de AH en ambas. Tomado de Pünchera et al (2022)10.

El estudio de Pünchera et al evaluó la longevidad a largo plazo, hasta 10 años, de un AH polidensificado monofásico reticulado inyectado en 4 pacientes que presentaban lipodistrofia asociada al tratamiento antirretroviral (VIH)10. Se infiltró un promedio de 3,18 ± 1,85 ml de AH, distribuidos en ambas mejillas. En los 4 pacientes, la RMN de seguimiento tras 9 años no mostró cambios significativos en el volumen de AH (Figura 4).

Figura 5
Figura 5. Imagen de RMN en secuencia T2, que corresponde a una paciente tratada con AH en el surco nasolabial izquierdo para corregir una asimetría por parálisis de Bell. Tres años más tarde tuvo una obstrucción del lagrimal ipsilateral. La imagen de la RMN mostró señal compatible con el relleno de AH en la mejilla y el conducto lagrimal. Tomado de Hamed-Assan et al (2021)11.

El artículo de Hamed-Azzam et al (2021) presenta varios casos relacionados con inyecciones de AH; destacando el problema detectado en una paciente de 44 años, tratada con AH para corregir la asimetría secundaria a su parálisis de Bell11. Después de 3 años presentó una obstrucción completa del conducto lagrimal izquierdo, tras practicarle una RMN se constató la presencia de AH en la mejilla y conducto lagrimal izquierdo, y tuvo que ser intervenida de dacricistorrinostomía (Figura 5). En el segundo caso, una paciente con relleno de AH en la zona malar, realizado 2 años atrás, presentaba desde hacía 1 mes lo que parecía un edema en el área suborbitaria inferior derecha. En la TAC se identificó un material inespecífico, tras su extracción, la biopsia lo informó como relleno de AH con reacción granulomatosa11. En el último caso estudiado, a la paciente se le había practicado 6 años atrás una infiltración con AH en ambos surcos nasogenianos, y presentaba desde hacía 2 años engrosamiento del párpado inferior derecho, que tras la biopsia se confirmó como migración de este (Figura 6).

Figura 6
Figura 6. Arriba, imagen de la TAC de una paciente tratada con AH. Puede observarse un infiltrado difuso, especialmente notorio en la zona malar derecha, que se extiende hasta el reborde orbitario ipsilateral. La imagen de la TAC se corresponde con el edema que presentaba la paciente. Tomado de Nathoo et al (2014)12.

El último artículo de Master et al (2024) informa que, de los 33 pacientes estudiados, el AH fue detectable hasta 15 años después de la inyección13. Entre ellos, 21 pacientes no habían recibido inyecciones adicionales durante 2 a 5 años, 12 durante más de 5 años y algunos presentaban intervalos mayores, de 8 a 15 años. Ningún paciente de la serie estudiada mostró una disolución completa del relleno dentro de los 2 años posteriores. La gran mayoría de los productos de AH conocidos estaban en la gama Juvéderm y Galderma, muy probablemente relacionados con su tiempo y dominio en el mercado14.

Discusión

Los estudios que implican el uso de la RMN para identificar el AH son escasos. Como alternativa, es posible utilizar la TAC o la ecografía; aunque la TAC puede ser más difícil de identificar el tipo de relleno, recurriéndose con frecuencia a practicar una biopsia13. La ecografía requiere de una curva de aprendizaje larga para que sus resultados no sean tan técnico-dependientes15. Las escalas visuales, en los estudios con relleno de AH, pueden estar condicionadas a percepciones subjetivas; por lo tanto, no se han tenido en cuenta los estudios ecográficos en esta revisión.

Los rellenos de AH reticulado emplean como reticulante o crosslinker más común el 1,4‑butandioldiglicidil éter (BDDE), que se une de forma covalente e irreversible a las moléculas de AH. Esta unión da como resultado un compuesto de AH, que puede procesarse de diferentes maneras para producir geles homogéneos o suspensiones de partículas1,3. Cada relleno de AH presenta distintas cantidades de BDDE, de concentraciones de AH y procesados diferentes, por lo que cada producto presenta propiedades únicas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de aplicar un relleno de AH.

En todos los estudios presentados, el AH como relleno dérmico presenta una longevidad mayor de lo esperado según el paradigma actual, que indica una duración de 6 a 18 meses, siendo reabsorbido posteriormente3. A la vista de los estudios presentados se debería, por lo tanto, cuestionar si esta afirmación es correcta y corregirla en caso de demostrarse una longevidad mayor de lo afirmada.

La longevidad del AH como relleno dérmico parece depender de la localización, la profundidad de la colocación del relleno y el volumen de AH inyectado8,16. El tipo de AH usado, en función de sus propiedades reológicas, también puede influir en la duración3.

Los rellenos bifásicos o granulares se caracterizan por tener partículas de AH reticulado, dispersas en un vehículo de AH no reticulado o muy poco reticulado, que actúan como una matriz fluida. Esta presentación parece favorecer que este AH se degrade más rápidamente que los monofásicos o cohesivos, una mezcla homogénea de cadenas de AH reticuladas de alto o bajo peso molecular3. Estas diferencias en sus propiedades viscoelásticas, los hace menos susceptibles a la hidrólisis química y enzimática de la hialuronidasa, mostrando una persistencia prolongada. Esto crea una barrera estérica que reduce la penetración y la movilidad de la hialuronidasa dentro del gel, aumentando así la longevidad del relleno en el tejido blando17.

La duración del AH más de lo previsto, hasta 15 años, como se ha constatado en algunos estudios, puede que no sea el problema, sino la posibilidad de que pueda migrar a otras zonas de forma tardía13; lo que significa tener efectos adversos o complicaciones a largo plazo que, hoy en día no se están teniendo en cuenta, y podría llevar a diagnósticos erróneos si no se valora correctamente que se puede tratar de un AH migrado. La migración se refiere a la presencia del relleno en una localización diferente, cercana o no, del sitio de inyección primario. La presencia de inflamación o edema debido al AH, debe tenerse en cuenta para no realizar un diagnóstico erróneo6,7.

Se han indicado diferentes mecanismos por los que ocurre la migración, como un volumen de inyección excesivo, inyección del relleno con una alta presión en la jeringa, una mala técnica de inyección, la gravedad, la actividad muscular, la diseminación linfática, la presión inducida por una segunda inyección de relleno y el masaje vigoroso, entre otros8,11,13‑18. Los procedimientos con AH han ido en aumento en las últimas décadas y, por esta razón, también han aumentado las complicaciones relacionadas con éste19,20. Se plantea la cuestión de qué pasará a largo plazo en todos estos pacientes tratados con rellenos de grandes cantidades de AH o pacientes con correcciones periódicas, acumulando un total de AH que no se está degradando en su totalidad, dependiendo del tipo de AH y de la localiza­ción en la que se infiltre22. Si la sobrecorrección, la persistencia o la migración se confirman con RMN, y el AH es el culpable de este hecho, la inyección de hialuronidasa podría revertir estas complicaciones23‑25. Siempre teniendo en cuenta que se puede llegar a la cirugía, ya que hay ciertos tipos de AH que son más resistentes a la degradación de la hialuronidasa.

La causa de la persistencia de determinados AH en el tejido no está clara, pero debe tenerse presente. De cualquier manera, este trabajo plantea una preocupación respecto al manejo a largo plazo del AH como relleno dérmico. Una posible limitación de este estudio es que existe escasa bibliografía que estudia con RMN el relleno de AH a largo plazo, lo que indica la necesidad de seguir realizando estudios de este tipo.

Conclusiones

En el trabajo presentado se demuestra una longevidad prolongada del AH, lo que obliga a cuestionar si se emplea demasiado producto inicialmente o si los retoques se realizan más frecuentemente de lo necesario, llegando a producir una acumulación final excesiva. Para prevenir este efecto, los médicos estéticos deberían tener presente la longevidad real del AH y usar cantidades más pequeñas inicialmente o retoques más espaciados en el tiempo.

Asociado a su longevidad inesperada, destaca la migración del AH. La presunción de que el AH se degrada en 6 a 18 meses parece errónea y debe ser reconsiderada. Los médicos estéticos deberían ser conscientes de este hecho y de que el fenómeno de la migración puede ocurrir meses o incluso años tras la inyección inicial. El retraso de la aparición de complicaciones puede hacer que el paciente se someta a investigaciones innecesarias en un intento de identificar el origen de estas.

Declaración

Las autoras declaran no tener conflicto alguno de intereses.

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