La linfogammagrafía en la valoración
del edema crónico de los miembros
inferiores según nuestra experiencia

Introducción

El aumento de grosor crónico de los miembros inferiores (MMII) puede aparecer por múltiples causas y supone un reto diagnóstico. Se han descrito varias causas sistémicas que frecuentemente ocasionan una afectación de ambos MMII, como la insuficiencia cardiaca congestiva, la hipoalbuminemia, la insuficiencia renal, el síndrome nefrótico y la hepatopatía avanzada. Además, existen otras causas locales que suelen cursar con edema unilateral, como el linfedema, la enfermedad venosa crónica (EVC), el lipedema y la trombosis venosa profunda (TVP). Estas causas pueden ser más difíciles de diagnosticar. De todas las mencionadas, el 70% de los pacientes son diagnosticados de linfedema primario, seguido de lipedema o flebedema (por insuficiencia venosa)^1,2.

El linfedema es un tipo de edema producido por una disfunción linfática que ocasiona un acúmulo de líquido rico en proteínas (concentración de 1‑5,5 g/ml) en el espacio intersticial, lo que provoca un aumento de tamaño o hinchazón de la región corporal afectada por ósmosis. Posteriormente, se inicia una marcada actividad inflamatoria en el espacio intersticial con destrucción de las fibras elásticas y la hipertrofia del tejido conjuntivo, lo que permite el acúmulo de adipocitos y, en consecuencia, el aumento crónico de la retención hídrica, propiciando el desarrollo de gérmenes. El linfedema puede ser de origen primario (congénito) o secundario a otras patologías; las más frecuentes son la filariasis en los países subdesarrollados y los procesos oncológicos en los países desarrollados (cáncer de mama con afectación de cadenas ganglionares de las extremidades superiores y cáncer ginecológico en la mujer o prostático en el varón para las inferiores). El melanoma puede afectar a ambos sexos.

El tratamiento del linfedema tiene como objetivo controlar la hinchazón y las posibles complicaciones. En estadios iniciales, el tratamiento se basa en medidas conservadoras, como el ejercicio físico moderado, la pérdida de peso, el cuidado de la piel, el empleo de prendas de compresión, el drenaje linfático manual o la terapia descongestiva completa. En estadios avanzados, es frecuente complementar estas medidas con la idea de incrementar su efectividad mediante un tratamiento quirúrgico. Existen varias opciones, como la linfangioplastia y las técnicas de puenteo, las anastomosis linfovenosas o el autotrasplante de ganglios linfáticos³.

El lipedema se define como una lipodistrofia causada por el depósito de grandes cantidades de tejido graso a nivel subcutáneo, de forma simétrica, aunque respetando específicamente el pie desde la articulación del tobillo, lo que se conoce como signo del anillo⁴. Es característico el dolor, en muchos casos invalidante, y la formación de equimosis ante pequeños traumatismos. Su evolución es crónica, aunque el peso de las extremidades puede generar incapacidad. El tratamiento de esta enfermedad se fundamenta en una dieta estricta acompañada de ejercicio físico regular, junto con el empleo de prendas de compresión. Entre los tratamientos médicos indicados está la mesoterapia; aunque algunos pacientes necesitan cirugía reductora o liposucción^4,5.

El flebedema es una de las etiologías más frecuentes del edema de los MMII. Las causas más habituales de obstrucción venosa proximal son la TVP o la compresión extrínseca de origen tumoral o por fibrosis retroperitoneal en el sector ilio-cava. No obstante, la TVP puede producirse en cualquier sector a lo largo de la extremidad. Además, la inflamación crónica del tejido subcutáneo, debido a la estasis venosa, genera con el tiempo un aumento del ultrafiltrado extracelular, con la consiguiente sobrecarga linfática, que lleva a la destrucción de los canales linfáticos, ocasionando un edema mixto, venoso y linfático, también denominado flebolinfedema. Existen unos signos y síntomas más propios de la enfermedad venosa que pueden orientar inicialmente el diagnóstico, como son el dolor, sobre todo vespertino, tras la bipedestación prolongada con calambres; claudicación intermitente (aunque este signo es más propio de la insuficiencia arterial); presencia de varices que, en estados avanzados, se acompañan de alteraciones tróficas significativas del tercio inferior de las piernas, o bien dar lugar a úlceras venosas de tórpida evolución. El tratamiento de la EVC basado inicialmente en medidas conservadoras (medidas compresivas, presoterapia, etc.) con tratamiento farmacológico (venotónicos, anticoagulantes y tratamientos tópicos) no son eficaces. Actualmente la escleroterapia es de elección en los estadios iniciales, reservando las opciones más invasivas, como el láser endovascular, las flebectomías, la fleboextracción o la cirugía convencional para estadios más avanzados o graves^6‑8.

Aunque existen varios artículos científicos, incluyendo revisiones sistemáticas, sobre el diagnóstico del linfedema, actualmente no se dispone de guías bien definidas y consensuadas para el diagnóstico diferencial del edema de extremidades^9,10. Un diagnóstico erróneo supone un aumento del número de estudios a realizar para los pacientes, así como la exposición a tratamientos inadecuados, con los consecuentes riesgos innecesarios, lo que prolonga sus síntomas y la posibilidad de aparición de complicaciones.

El diagnóstico precoz del linfedema resulta fundamental a la hora de instaurar un tratamiento temprano que permita reducir los síntomas y prevenir la progresión de la enfermedad y la aparición de infecciones y demás complicaciones. Este diagnóstico es fundamentalmente clínico, teniendo en cuenta que los síntomas referidos por los pacientes (tirantez, hinchazón, pesadez, etc.) se caracterizan por una marcada subjetividad.

Una adecuada exploración física del paciente debe incluir la inspección y palpación de la zona afectada, que permitan detectar alteraciones de la temperatura del miembro, o cambios en la coloración de la piel, induración o posibles lesiones cutáneas y subcutáneas. Además, se recomienda realizar la comprobación del signo de Stemmer, que es positivo si existe dificultad para poder pellizcar la piel dorsal del segundo dedo del pie o de la mano y levantarla en tienda de campaña⁵. Este signo es patognomónico del linfedema, debido a la pérdida de elasticidad de la piel, aunque su ausencia no descarta la enfermedad. Cabe recordar que el edema con fóvea puede ser indistinguible de otras causas de edemas locales o sistémicos. Como medida objetiva, es posible realizar una valoración del tamaño de los miembros, bien sea con mediciones perimétricas (el más aceptado), volumétricas o con el uso de aparatos específicos. El cociente entre la suma de los perímetros de ambos miembros expresado en porcentaje se ha utilizado tanto para la definición de linfedema como para valorar su gravedad, estableciendo que un exceso del 7% en la relación de la suma de perímetros es indicativo de linfedema del miembro^11,12.

El diagnóstico puede apoyarse en pruebas complementarias que corroboren o descarten el carácter linfático del edema y aporten datos sobre su causa. A este efecto, se puede solicitar un análisis de sangre general, para descartar causas sistémicas, y técnicas de imagen como la ecografía, la resonancia magnética, el TC. Aunque la más frecuentemente utilizada para el diagnóstico de lipedema, y que nos ocupa esta revisión, es la linfogammagrafía (LGG) isotópica con albúmina nanocoloidal marcada con ^99mTc.

La LGG se ha utilizado para evaluar la morfología y el funcionamiento de los vasos linfáticos, el diagnóstico y la evaluación del linfedema, y se considera el estándar de referencia con el que se comparan otras herramientas de diagnóstico para el linfedema^13,14. Esta técnica permite visualizar las alteraciones del sistema linfático (especialmente en lipedemas primarios), permitiendo su diagnóstico diferencial con el edema venoso, el de causa sistémica y el lipedema, aunque no permite diferenciar la causa¹⁵. Las mediciones de la LGG se asocian positivamente con medidas clínicas para el diagnóstico de linfedema y cambios que surgen después de las intervenciones quirúrgicas^16,17. Sin embargo, el impacto de los tratamientos conservadores en los resultados de la LGG continúa sin esclarecerse¹⁴.

Por lo anteriormente mencionado, la LGG está indicada según las últimas guías clínicas para confirmar la sospecha de linfedema y/o en la selección de pacientes con sospecha de lipedema candidatos a tratamiento quirúrgico para descartar la coexistencia de insuficiencia linfática.

El objetivo de este trabajo es describir los hallazgos clínicos en pacientes con edema de MMII sin clara filiación y correlacionarlos con los hallazgos gammagráficos, así como revisar la evolución clínica de estos pacientes tras el tratamiento y correlacionarla con el grado de gravedad según la gammagrafía.

Materiales y método

El estudio realizado sigue un diseño descriptivo retrospectivo de seguimiento de la cohorte de pacientes de la provincia de Huelva a los que se les realizó una LGG en el Servicio de Medicina Nuclear (Hospital Juan Ramón Jiménez) para el diagnóstico diferencial del edema de MMII y se realizó seguimiento posterior, de febrero de 2015 hasta agosto de 2023. A todos estos pacientes se les administró 37 MBq (megabecquerel) por miembro de ^99mTc-nano­coloides (diluido en 0,2 ml de volumen con suero salino fisiológico) mediante inyección sub­cutánea en II‑III ± I espacio interdigital de cada mano/pie. Se adquirieron imágenes precoces (antes de 20 minutos) y tardías (1 hora y 30 minutos ‑ 2 horas), indicando a los pacientes la necesidad de ejercicio (andar) entre la adquisición de las imágenes precoces y las tardías. La estadificación linfogammagráfica se llevó a cabo para todos los pacientes según la Clasificación de Taiwán¹⁸, también llamada TLS (Taiwan Lymhogammagraphic Staging). Esta clasificación se basa en la valoración de la presencia de tres hallazgos principales: visualización de ganglios linfáticos proximales/intermedios, conductos linfáticos lineales y reflujo dérmico; estableciendo tres patrones divididos en siete etapas: drenaje normal (L‑0), obstrucción parcial (P‑1, P‑2 y P‑3) y obstrucción total (T‑4, T‑5 y T‑6) (Tabla I). La clasifica­ción ha sido validada mostrando una alta fiabilidad interobservador e intraobservador.

Se recogieron los datos epidemiológicos (edad y sexo), clínicos (extremidad afectada, patología concomitante relevante, perimetría de miembros y signo de Stemmer), así como los tratamientos recibidos (modalidad de tratamiento y meses de duración) y la evolución clínica (respuesta subjetiva y perimetría de miembros).

Se describieron las variables cualitativas, mediante porcentajes, y las variables cuantitativas, con media y desviación estándar o mediana y rango, dependiendo de su distribución.

Resultados

De los 37 pacientes inicialmente analizados, fueron descartados 16 por falta de seguimiento clínico, siendo el motivo más frecuente no acudir a las consultas. La muestra que se presenta es de 21 pacientes con una edad media de 45 ± 15 años: 5 hombres y 16 mujeres. El 57% de los pacientes presentaban antecedentes de interés: insuficiencia venosa crónica (6); cirugías abdominales previas (3, cirugía bariátrica, histerectomía y trasplante renal); cirugías previas de MMII (2, uno por escisión de sarcoma y otro con osteotomía distal); otro paciente con antecedentes de inflamación/infección de MMII, diagnosticado de celulitis ampulosa. A 10 pacientes se les realizó la LGG para descartar patología linfática en el miembro inferior izquierdo, 7 pacientes en el derecho y en 4 pacientes fue bilateral; 3 de predominio derecho y uno de predominio izquierdo. En la exploración inicial, 4 pacientes presentaban edema distal con fóvea y en otros 4 se encontró signo de Stemmer positivo. La diferencia porcentual entre la medición perimétrica del miembro afecto y el contralateral en el momento del diagnóstico fue de 1,28% (rango: 4,54‑11,18%), superando el 7% establecido en la literatura en tan sólo 3 de los pacientes.

La LGG mostró afectación linfática en el 66% de los pacientes, siendo concordantes con la lateralidad del miembro afecto referida previamente por la clínica acompañante. En uno de los pacientes, con sospecha de afectación bilateral, la LGG confirmó la afectación en el MI izquierdo y descartó la del derecho. El grado de afectación más frecuente fue P‑1 en 8 extremidades, seguido de P‑2 en 6 extremidades y, finalmente, T‑4 en 2 extremidades (Figuras 1 y 2). Los dos pacientes en los que se objetivó afectación LGG T‑4 asimétrica presentaban una diferencia porcentual de la perimetría de MMII de más del 7%, 11,8% y 9,97%, respectivamente.

El diagnóstico final de los pacientes estudiados fue de linfedema primario en 6; linfedema secundario a cirugía en 3, 2 de cirugía abdominal y uno del miembro afectado, y flebolinfedema en otros 6. La LGG descartó la existencia de patología linfática en  de los pacientes, diagnosticando a 6 pacientes de lipedema y a 1 de flebedema. En el paciente restante se descartó cualquier patología de MMII, coincidiendo con la falta de criterios clínicos, ya que no presentaba clara asimetría de extremidades, siendo la diferencia porcentual entre MMII de 0,1, no había fóvea, el signo de Stemmer fue negativo y el resultado del eco‑Doppler de MMII normal. Se estableció finalmente un diagnóstico de artralgias y osteoporosis.

Revisamos la respuesta subjetiva de los pacientes al tratamiento recibido: seguimiento nutricional y ejercicio en 1 paciente; medias de compresión en 5 pacientes; fisioterapia con o sin drenaje manual en 14, y se recomendó cirugía en un paciente con recomendación de liposucción y transposición de cadena ganglionar cervical. Tras una mediana de 19,18 meses de seguimiento (rango de 2‑172 meses), tan sólo dos pacientes mostraron empeoramiento de la sintomatología, habiendo mostrado afectación LGG parcial bilateral (P‑2) en uno y total izquierda (T‑4) en el otro. De los restantes, 13 pacientes refirieron persistencia de los síntomas con cierta estabilidad y 6 pacientes mejoraron, sin observar clara relación con el grado de afectación LGG. La revisión de las diferencias porcentuales de las medidas perimétricas de los MMII evolutivas, recogidas en 17 pacientes de la muestra, fueron de 2,69 ± 2,37%; sin apreciar una clara tendencia de estas en relación con el grado de estadificación TLS o a la respuesta subjetiva referida por los pacientes.

Discusión

Según los resultados de nuestra muestra, los pacientes con afectación LGG más severa (P‑2 bilateral o T‑4) parecen responder peor a los tratamientos conservadores, mientras que los grados menores o intermedios no parecen seguir un patrón específico de respuesta diferente de aquellos sin afectación linfática, sea flebedema o lipedema. Dentro del diagnóstico diferencial del edema de MMII, existe una falta de criterios diagnósticos establecidos que permitan realizar un diagnóstico de certeza del lipedema¹⁹. Aunque en menor medida, existe también una falta de consenso en cuanto a los criterios diagnósticos para el linfedema²⁰. En este estudio hemos recogido un diagnóstico final, establecido por el médico rehabilitador a partir de la clínica y las pruebas complementarias; aunque cabe la posibilidad de que tanto el linfedema como el flebedema o flebolinfedema puedan coexistir con el lipedema⁵. Además, tal como se ha comentado al principio del artículo, la afectación linfática ocurre en los estadios más avanzados del lipedema y del flebedema. No obstante, tratamientos iniciales similar en todos los casos, aunque habría que cuestionar esta actitud terapéutica, sobre todo en pacientes que no responden bien a dicho tratamiento inicial; lo que debería plantear alternativas más específicas y resolutivas.

Respecto a la LGG, cabe destacar la existencia de una gran variabilidad entre los protocolos, con mínimas diferencias entre sí, desde el tamaño de la partícula, la actividad administrada o el protocolo de adquisición de las imágenes^21‑23. Este hecho sumado a la falta de sistematización, el tiempo de adquisición, los tipos de inyección en localización y número de estas, si se tomaron en estático o dinámico ambas imágenes; además, hay que tener en cuenta la alta variabilidad interobservador, lo que supone que las imágenes sean difícilmente reproducibles con exactitud, por lo que debe tenerse en cuenta cuando los hallazgos son dispares²⁴. Existen escalas objetivas, como la utilizada en este trabajo, aunque no son tan aceptadas en la práctica clínica diaria y tampoco existe un consenso a la hora de establecer la gravedad de la afectación linfática de los pacientes^24,25.

Una de las limitaciones de nuestro estudio reside en el bajo número de pacientes incluidos en la muestra (n < 30), probablemente atribuible a que la LGG se solicita únicamente en casos de duda diagnóstica para descartar la existencia de afectación linfática y, también, a la falta de seguimiento en las consultas por abandono de los pacientes; un dato a tener en cuenta, pues sucede con frecuencia, siendo difícil averiguar más sobre las posibles causas. Además, al ser un estudio retrospectivo, encontramos falta de sistematización en la recogida de datos en las consultas.

Conclusiones

En nuestra experiencia, la LGG posee un papel importante en el diagnóstico diferencial del edema de MMII, siendo crucial a la hora de descartar una afectación linfática. La observación de una marcada afectación linfogammagráfica parece relacionarse con una peor respuesta al tratamiento, aunque se necesitan estudios con mayores poblaciones para que la potencia estadística lo confirme.

Aspectos éticos

La base de datos está encriptada y no figura ningún dato identificativo de los pacientes, garantizando en todo momento la confidencialidad del paciente.

Se han seguido los preceptos legales recogidos en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, la Ley Básica de Autonomía del Paciente y Manejo de la Información Clínica y el estudio sigue los preceptos de la Declaración de Helsinki.

Declaración

Los autores declaran que se trata de un trabajo original, acorde a las instrucciones de publicación dadas por la revista, no publicado anteriormente y que no ha sido enviado simultáneamente a otra revista o medio de difusión. Así mismo, declaramos que no existe conflicto de intereses ni ayudas o subvenciones para la realización del artículo.

Bibliografía

1. Puigdellivol C, Alonso B. Guía de Práctica Clínica: Orientación Diagnóstica y Terapéutica del Linfedema. Capítulo Español de Flebología y Linfología. 2017 ISBN: 978‑84‑697‑4329‑4.
2. Forner-Cordero I, Cuello Villaverde E, Forner-Cordero A. Linfedema: diagnóstico diferencial y pruebas complementarias. Rehabilitación. 2010; 44(S1):14‑20. https://doi.org/10.1016/​j.rh.2010.05.007
3. Hernández-Godoy J, Casado Sánchez C, Iglesias Urraca CM, Landín Jarillo L, Casado Pérez C. Opciones quirúrgicas actuales en el tratamiento del linfedema crónico. Angiología. 2013;65(3):97‑101. https://doi.org/10.1016/​j.angio.2012.10.004
4. Gracia Graells M, Alcolea López JM. Lipedema y Linfedema. Hacia un diagnóstico diferencial correcto. Medicina Estética. 2020;65(4):6‑13. https://doi.org/10.48158/​MedicinaEstetica.065.01
5. Alcolea JM, Alonso Álvarez B, Arroyo Bielsa A, Domingo P, Galindo García A, Gracia Graells M, et al. Documento Consenso Lipedema 2018. Incluye estado actual del lipedema 2019. Litogamma S.L. 2019. ISBN: 978‑84‑09‑00505‑5.
6. Sandhofer M, Hanke CW, Habbema L, Podda M, Rapprich S, Schmeller W, Herbst K, Anderhuber F, Pilsl U, Sattler G, Sandhofer M, Moosbauer W, Sattler S, Schauer P, Faulhaber J, Maier S, Barsch M, Mindt S, Halk AB. Prevention of Progression of Lipedema With Liposuction Using Tumescent Local Anesthesia: Results of an International Consensus Conference. Dermatol Surg. 2020 Feb;46(2):220‑228. https://doi.org/10.1097/​DSS.0000000000002019
7. Azcona L. Insuficiencia venosa. Prevención y tratamiento. Farmacia Profesional. 2010; 22(10):36‑40.
8. Alcolea López JM, Moreno-Moraga J, Grass M, Trelles MA. Estudio comparativo del tratamiento de varices con microespuma y microespuma más láser. Medicina Estética. 2013;35(2):39‑47. https://doi.org/10.48158/​MedicinaEstetica.035.01
9. O'Donnell TF Jr, Allison GM, Iafrati MD. A systematic review of guidelines for lymphedema and the need for contemporary intersocietal guidelines for the management of lymphedema. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 Jul;8(4):676‑684. https://doi.org/10.1016/​j.jvsv.2020.03.006
10. O'Donnell TF Jr, Allison GM, Melikian R, Iafrati MD. A systematic review of the quality of clinical practice guidelines for lymphedema, as assessed using the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II instrument. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 Jul;8(4):685‑692. https://doi.org/10.1016/​j.jvsv.2020.04.008
11. Cuello-Villaverde E, Forner-Cordero I, Forner-Cordero A. Linfedema: métodos de medición y criterios diagnósticos. Rehabilitación (Madr). 2010; 44 (S1): 21‑28. https://doi.org/10.1016/​j.rh.2010.05.009
12. Spillane AJ, Saw RP, Tucker M, Byth K, Thompson, JF. Defining Lower Limb Lymphedema After Inguinal or Ilio-Inguinal Dissection in Patients With Melanoma Using Classification and Regression Tree Analysis. Annals of Surgery. 2008; 248(2); 286‑93. https://doi.org/10.1097/​sla.0b013e31817ed7c3
13. Lee BB, Laredo J. Contemporary role of lymphoscintigraphy: we can no longer afford to ignore! Phlebology. 2011 Aug;26(5):177‑8. https://doi.org/10.1258/​phleb.2011.011e01
14. Fearn NR, Dylke ES, Bailey D, Kilbreath SL. Lymphoscintigraphy as an Outcome Measurement for Conservative Upper Limb Lymphedema Treatments: A Systematic Review. Lymphat Res Biol. 2022 Jun;20(3):248‑259. https://doi.org/10.1089/​lrb.2021.0050
15. Infante JR, García L, Laguna P, Durán C, Rayo JI, Serrano J, Domínguez ML, Sánchez R. Lymphoscintigraphy for differential diagnosis of peripheral edema: diagnostic yield of different scintigraphic patterns. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012 Sep;31(5):237‑42. https://doi.org/10.1016/​j.remn.2011.11.011
16. Yoo JN, Cheong YS, Min YS, Lee SW, Park HY, Jung TD. Validity of Quantitative Lymphoscintigraphy as a Lymphedema Assessment Tool for Patients With Breast Cancer. Ann Rehabil Med. 2015 Dec;39(6):931‑40. https://doi.org/10.5535/​arm.2015.39.6.931
17. Jarvis NR, Torres RA, Avila FR, Forte AJ, Rebecca AM, Teven CM. Vascularized omental lymphatic transplant for upper extremity lymphedema: A systematic review. Cancer Rep (Hoboken). 2021 Aug;4(4):e1370. https://doi.org/10.1002/cnr2.1370
18. Cheng MH, Pappalardo M, Lin C, Kuo CF, Lin CY, Chung KC. Validity of the Novel Taiwan Lymphoscintigraphy Staging and Correlation of Cheng Lymphedema Grading for Unilateral Extremity Lymphedema. Ann Surg. 2018 Sep;268(3):513‑525. https://doi.org/10.1097/​SLA.0000000000002917
19. Forner-Cordero I, Oliván-Sasot P, Ruiz-Llorca C, Muñoz-Langa J. Lymphoscintigraphic findings in patients with lipedema. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol (Engl Ed). 2018 Nov‑Dec;37(6):341‑348. https://doi.org/10.1016/​j.remn.2018.06.008
20. Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2020;53(1):3‑19.
21. Barbieux R, Roman MM, Rivière F, Leduc O, Leduc A, Bourgeois P, Provyn S. Scintigraphic Investigations of the Deep and Superficial Lymphatic Systems in the Evaluation of Lower Limb Oedema. Sci Rep. 2019 Sep 23;9(1):13691. https://doi.org/10.1038/s41598-019‑49554‑7
22. Villa G, Campisi CC, Ryan M, Boccardo F, Di Summa P, Frascio M, Sambuceti G, Campisi C. Procedural Recommendations for Lymphoscintigraphy in the Diagnosis of Peripheral Lymphedema: the Genoa Protocol. Nucl Med Mol Imaging. 2019 Feb;53(1):47‑56. https://doi.org/10.1007/s13139-018‑0565‑2
23. van Heumen S, Riksen JJM, Bramer WM, van Soest G, Vasilic D. Imaging of the Lymphatic Vessels for Surgical Planning: A Systematic Review. Ann Surg Oncol. 2023 Jan;30(1):462‑479. https://doi.org/10.1245/s10434-022‑12552‑7
24. Maita K, Garcia JP, Torres RA, Avila FR, Kaplan JL, Lu X, Manrique OJ, Ciudad P, Forte AJ. Imaging biomarkers for diagnosis and treatment response in patients with lymphedema. Biomark Med. 2022 Mar;16(4):303‑316. https://doi.org/10.2217/bmm-2021‑0487
25. Forte AJ, Boczar D, Huayllani MT, Lu X, Ciudad P. Lymphoscintigraphy for Evaluation of Lymphedema Treatment: A Systematic Review. Cureus. 2019 Dec 12;11(12):e6363. https://doi.org/10.7759/cureus.6363