La historia clínica y el consentimiento informado:
la caja negra de nuestra praxis

Introducción

Actualmente la relación médico-paciente, en todas las especialidades médicas, pero especialmente en las que se pueden considerar pertenecientes a la “medicina satisfactiva” es cada vez más compleja puesto que los pacientes son conscientes de sus derechos¹. En ocasiones interpretan de forma torticera, ya sea por ignorancia o por mala fe sus derechos y, en ocasiones, cuando los resultados no son los esperados, o se sienten desatendidos recurren a la demanda, judicializando la primitiva relación. En esas circunstancias, el médico se puede sentir inerme y durante el tiempo más o menos prolongado que trascurre entre la demanda del paciente y la resolución de esta, sea por vía judicial o extrajudicial, se sentirá desvalido y, en gran medida, dolido en su propia autoestima, enturbiando su pasado profesional a pesar de que su carrera haya sido más que exitosa en su conjunto^2,3.

En esos momentos es cuando se tiene que recurrir a los peritos médicos para que intervengan en su defensa. Desde el punto de vista pericial, el documento de la historia clínica es el más relevante puesto que en él se recoge precisamente el buen hacer del profesional, la lex artis ad hoc que puede determinar que el procedimiento iniciado en su contra por el paciente finalice de una forma exitosa para el médico⁴. En definitiva, desde el punto de vista de analizar un efecto colateral, la historia clínica es a la medicina estética lo que la caja negra de los aviones cuando se presenta un accidente aeronáutico. De su buena elaboración dependerá un correcto análisis de la praxis realizada, ya que los peritos se ven en la tesitura de analizar todo el proceso conociendo cuál ha sido el resultado final, pero sin conocer cómo se ha llegado al mismo. Los médicos estéticos debemos de poner especial énfasis en la correcta elaboración de este documento transcendental⁵. Ser médico estético requiere no solo formación exhaustiva en técnicas y procedimientos, también conlleva una enorme responsabilidad que hay que saber gestionar⁶.

El propósito de este artículo es exponer cómo debería ser la correcta elaboración de la histo­ria clínica haciendo hincapié en algunos de los aspectos más relevantes desde el punto de vista médico legal, como es el consentimiento informado (CI) y su plasmación en el debido documento, así como el tratamiento que debe darse a la obtención y manejo de las fotogra­fías de los pacientes que, en ocasiones, se comparten a través de las redes sociales (RRSS).

La historia clínica

Ningún tratamiento médico, ya sea de tipo funcional, reparador o estético, es un bien de consumo, se trata de un acto sanitario. Ello implica realizar una historia clínica adecuada en la que se recoge la exploración, el diagnóstico, CI y seguimiento. Según el artículo 14.1 del Código de Deontología Médica, los actos médicos deben quedar registrados en la historia clínica con la finalidad de facilitar la mejor calidad y continuidad asistencial y favorecer la seguridad del paciente. El médico tiene el deber y el derecho de redactarla⁷.

Para su elaboración se requiere prudencia, individualización y juicio clínico. Para realizar una buena historia clínica se puede aplicar el siguiente esquema protocolar.

1. Efectuar una anamnesis detallada. En la que se recoge:

• Motivo de consulta. Aquí anotaremos con palabras textuales lo que expone el paciente: “quiero quitar estas arrugas”, “tengo el aspecto cansado”, “no me gusta la expresión de mi cara”, “tengo celulitis”. Diferencia la necesidad real y la demanda estética subjetiva.
• Antecedentes patológicos. Es básico investigar enfermedades autoinmunes, coagulopatías o patologías que contraindiquen tratamientos, como puede ser un herpes simple recurrente. En el documento de CI, el paciente debe reconocer que no ha omitido ningún antecedente personal, ya sea médico o quirúrgico.
• Historia de procedimientos estéticos anteriores. Se debe preguntar sobre los posibles materiales que se le hayan implantado anteriormente, descartando la presencia de biopolímeros o implantes permanentes para evitar reacciones adversas o activar granulomas silentes. Ante la duda se recomienda un estudio ecográfico que confirmará la ausencia o presencia de tales materiales, así como permitirá hacer un diagnóstico diferencial entre los diversos materiales y sus características.
• Alergias. Sobre todo, a los anestésicos locales, metales u otros principios activos como la aspirina.

2. Realizar una exploración física y un diagnóstico estético. Para ello:

• Se hará un análisis facial/corporal estático y dinámico. Como ejemplos: fuerza de la contracción de los músculos del tercio superior de a la cara antes aplicar la toxina botulínica (TB). Estudiar mediante eco-Doppler varices debidas a enfermedad venosa crónica, tanto para descartar un posible linfedema como para diseñar un tratamiento de escleroterapia.
• Es muy recomendable utilizar clasificaciones estandarizadas, como la escala de Fitzpatrick o la escala Glogau, en el caso del fotoenvejecimiento.
• Una vez realizado el diagnóstico médico adecuado, no deben emplearse términos generales o coloquiales como “manchas”. Utilizar la terminología médica apropiada a cada caso: “melasma”, “lentigo” o “hiperpigmentación postinflamatoria”.
• Se analizará, en la medida de lo posible, calidad de la piel: turgencia, elasticidad, discromías o presencia de dermatosis como acné o rosácea.

3. Registro fotográfico. Es indispensable y de suma importancia documentar los tratamientos. Deben hacerse fotos de alta resolución bajo condiciones de luz estandarizadas. Se deben hacer tomas frontales, a 45° y de perfil desde ambos lados, fotos en máxima gesticulación (sonrisa, ceño fruncido, elevación de las cejas), resaltando líneas de expresión como arrugas periorales o perioculares, por ejemplo, realizando maniobras específicas para ello (beso, sonrisa, etc.). Este estudio tiene valor legal, ya que constituye la única prueba objetiva, de antes y después del tratamiento, frente a posibles reclamaciones por insatisfacción⁸. No hay que olvidar que debe cumplirse con la normativa vigente de protección de datos, ya que las fotos constituyen datos biométricos de alta sensibilidad.

4. Plan de tratamiento y CI. Debe contemplar:

• Propuesta terapéutica. Es la descripción de los productos que se van a emplear; deberá quedar registrada marca, lote, cantidad (las etiquetas del producto se adjuntarán a la historia clínica en el correspondiente apartado de tratamiento). Asimismo, debe detallarse la técnica utilizada.
• En la historia clínica debe incluirse que se ha informado verbalmente al paciente.
• CI específico por cada procedimiento. No se debe emplear uno genérico. El paciente debe firmar tras haber comprendido los riesgos, efectos secundarios comunes (edema, hematoma, equimosis, etc.) y posibles complicaciones graves (necrosis por oclusión vascular, infecciones postprocedimiento, etc.). En el sitio web de la SEME se encuentran publicados modelos específicos de consentimiento informado elaborados conforme a las reglas elementales⁹.
• El CI debe ser firmado en todas las páginas por el paciente, de su puño y letra. También es muy importante indicar si hay riesgos personalizados.

5. Evolución y seguimiento. Es muy importante registrar siempre la respuesta al tratamiento en las revisiones; especialmente si hubo efectos secundarios, documentando el protocolo de rescate se haya aplicado: hialuronidasa, corticoides o antibióticos.

Realizar una historia clínica incompleta es dejar a los peritos de praxis inermes. Es frecuente que los peritos nos encontremos con historias clínicas de pocas líneas, incluso de pocas palabras.

El CI y el documento de CI

La calidad de la medicina estética no solo se evalúa por sus resultados visuales, sino por el rigor del proceso clínico. El CI ha dejado de ser un “papel para evitar demandas” o un simple trámite burocrático (una firma en un papel) para convertirse en el eje del proceso comunicativo continuo y es un pilar fundamental de la relación médico-paciente, que garantiza la autonomía del paciente y que valida nuestra praxis como médicos¹⁰. En la medicina satisfactiva, el deber de informar es reforzado y exhaustivo¹¹. Siempre debe darse la información por un médico, y lo ideal es que sea el propio médico que va a realizar el procedimiento médico-estético el que informe al paciente sobre este.

Es fundamental distinguir entre el proceso ético-clínico y el soporte documental que lo respalda. Aunque a menudo se usan como sinónimos, tienen naturalezas distintas.

El consentimiento informado (CI): el proceso

Es un proceso verbal, gradual y continuo que ocurre dentro de la relación médico-paciente. Su objetivo es garantizar que el paciente tome una decisión libre, voluntaria y consciente sobre su salud tras haber comprendido los beneficios, riesgos y alternativas de un acto médico.

Es un derecho del paciente a recibir una información clara, suficiente y comprensible sobre el procedimiento médico al que se va a someter, y un deber ético del profesional¹⁰. Su contenido se basa en el diálogo: el médico explica el diagnóstico, el procedimiento a seguir, si el tratamiento requiere de varias sesiones y qué sucedería si no se realizara nada o no se completaran las sesiones previstas. La validez reside en la comprensión del paciente y la ausencia de coacción, no es solo una firma.

El documento de consentimiento informado (DCI): el soporte

Es la formalización física (en papel) o digital donde se deja constancia de que el proceso anterior ha tenido lugar. Es la prueba documental que protege tanto al paciente como al profesional ante posibles reclamaciones legales, ya que es un soporte administrativo y jurídico. Según la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, debe hacerse por escrito obligatoriamente en casos de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos invasivos o aquellos que supongan riesgos notorios para la salud del paciente¹⁰.

Debe incluir la identificación del centro, del médico y del paciente, la descripción del procedimiento en lenguaje sencillo, los riesgos específicos y las firmas de ambas partes. La firma del documento no exime al médico de su responsabilidad si no existió un proceso de comunicación real. Si un paciente firma un papel sin haber entendido lo que se le va a hacer, legalmente se puede considerar que no hubo un consentimiento válido.

En resumen, el consentimiento es el acto de comunicación, mientras que el documento es la evidencia de que ese acto ocurrió. En última instancia, el CI es una herramienta para mejorar la atención centrada en el paciente y fortalecer la relación médico-paciente a través de una comunicación abierta y honesta.

Requisitos fundamentales del CI

Para que este documento sea legalmente válido y éticamente correcto, debe cumplir con los siguientes requisitos fundamentales.

1. Capacidad y voluntariedad

• Libertad. El paciente debe otorgar su consentimiento libre de cualquier tipo de coacción o presión externa.
• Capacidad. El paciente debe tener la capacidad legal y cognitiva para comprender la información y tomar una decisión consciente.

2. Información específica y personalizada

No sirven los formularios genéricos. El documento debe detallar:

• Naturaleza del tratamiento. Requiere de una explicación técnica sencilla del procedimiento. Ej. aplicación de TB, rellenos de ácido hialurónico, o tipo de láser.
• Objetivos reales sobre lo que se espera conseguir mediante el tratamiento. En medicina estética, es vital no crear falsas expectativas; el paciente debe entender que los resultados pueden variar según su fisonomía.
• Identificación del profesional. Es prioritario que aparezca el nombre y número de colegiado del médico que realizará el tratamiento.

3. Descripción de riesgos y efectos secundarios

Este es el punto donde más énfasis pone la jurisprudencia actual. Se deben desglosar:

• Riesgos típicos. Son los efectos comunes como hematomas, inflamación, eritema o dolor local.
• Riesgos personalizados. Son las complicaciones derivadas de las patologías previas del paciente; por ello es importante documentarlas. Ej. herpes recurrente después de realizar rellenos labiales.
• Riesgos graves, aunque poco frecuentes. También deben incluirse, tales que necrosis por oclusión vascular, reacciones alérgicas severas o asimetrías.

4. Alternativas al tratamiento

El paciente debe conocer otras opciones disponibles para tratar su inestetismo, incluyendo la opción de no realizar ningún tratamiento.

5. Presupuesto y productos utilizados

• Coste. El presupuesto total debe ser detallado para evitar malentendidos económicos posteriores.
• Trazabilidad de los productos empleados. Se debe informar sobre la marca, lote y características del producto sanitario que se va a infiltrar o utilizar.

6. Revocabilidad y temporalidad

• Derecho a revocación. El paciente puede retirar su consentimiento en cualquier momento previo al tratamiento sin dar explicaciones. Por regla general, en medicina estética no hay mejor revocación que el paciente no acude a consulta.
• Tiempo de reflexión. Se debe entregar el documento con antelación suficiente para que el paciente pueda leerlo y meditarlo con calma en su domicilio.

7. Formato y firma

Redacción clara. Debe evitarse el uso excesivo de tecnicismos médicos para asegurar que una persona sin formación sanitaria lo comprenda perfectamente.

Firma manuscrita o digital. Ambas partes (médico y paciente) deben firmar cada una de las hojas del documento. La implementación de firmas digitales con sello de tiempo y registro de IP ofrece una capa adicional de seguridad. Estos sistemas garantizan que el documento no ha sido alterado y que se entregó con la antelación debida.

Tiempo entre la firma del consentimiento y el procedimiento

Desde una perspectiva médica y legal rigurosa, no existe un número de horas o días exacto fijado por la Ley 41/2002 de autonomía del paciente¹⁰. Sin embargo, la jurisprudencia y las guías de buenas prácticas médicas (como las de la SEME) establecen criterios muy claros basados en el concepto de “tiempo de reflexión”.

1. El criterio de “antelación suficiente”

Uno de los puntos críticos en la jurisprudencia es el tiempo de reflexión. La regla de las 24‑48 horas: la recomendación de oro es separar la consulta informativa del acto terapéutico. Firmar el CI sobre la camilla es una práctica de alto riesgo legal. El paciente debe tener tiempo para procesar los riesgos y alternativas en su entorno privado antes de decidir. La normativa exige que la información se facilite con la antelación necesaria para que el paciente pueda valorar su decisión. En medicina estética, considerada como medicina satisfactiva o voluntaria, este deber es mucho más estricto que en la medicina curativa de urgencia.

2. Medicina satisfactiva contra curativa

Al no existir una patología que ponga en riesgo la vida, el paciente no tiene “urgencia médica”. Por ello, los tribunales suelen considerar insuficiente que el paciente firme el documento minutos antes de la intervención en la misma camilla. Por ello, la recomendación a los médicos estéticos es que se debe entregar el consentimiento en la primera consulta informativa. El plazo ideal altamente recomendable es dejar pasar al menos 24 a 48 horas entre la entrega/firma de la información y la ejecución del tratamiento. Ej. Infiltraciones de materiales de relleno, aplicación de TB o tratamiento láser.

3. El proceso en dos pasos

Para blindar la seguridad jurídica y ética del acto médico es importante seguir el protocolo.

Consulta informativa. En ella se explica el tratamiento, se resuelven dudas y se entrega el documento escrito. El paciente se lo lleva a casa. Todo esto se refleja por escrito en la historia clínica del paciente: “hemos explicado el procedimiento y entregado el DCI para que lo lea detenidamente”. Es conveniente anotar que dicho documento no es más que un reflejo de la información verbal ofrecida al paciente en consulta.

Acto terapéutico. El paciente regresa en una cita posterior, habiendo meditado la información, y es cuando se procede al tratamiento tras confirmar que no hay nuevas dudas. Aunque no hay un cronómetro legal, firmar y realizar el procedimiento médico-estético en el mismo acto, sin una consulta previa de asesoramiento, puede considerarse una mala praxis informativa en medicina estética si surgiera una complicación, ya que se anula la capacidad de reflexión del paciente.

4. Excepciones y retoques

En tratamientos de continuidad o revisiones, el llamado “retoque” a los 15 días, no es necesario un nuevo periodo de reflexión si el CI original ya contemplaba esa fase del proceso. No obstante, el paciente siempre mantiene su derecho de revocación inmediata. Debemos entender que el CI es la primera fase del tratamiento. Un paciente bien informado tiene expectativas realistas, mayor adherencia al postratamiento y una relación de confianza sólida con su médico. Se podría decir que la excelencia en medicina estética empieza con la palabra, no con la aguja.

Principales defectos en los DCI

Son muchos los defectos de los que puede adolecer un DCI y podrían derivar en responsabilidad médica ante un acto médico lesivo.

La mera firma de un CI no impide que se genere responsabilidad en caso de que los resultados del acto médico hayan sido negativos o dañinos. Dicho de otro modo, el CI no es una carta blanca ni una patente de corso para el médico; la firma de tal documento no hace asumir al paciente las consecuencias negativas de la intervención médica, con independencia de su origen, etiología o causa.

Si para realizar un acto quirúrgico estético se exige que el CI no sea firmado el mismo día del procedimiento porque no cumple con el objetivo de información para el que está destinado y, por tanto, puede generar responsabilidad, este mismo criterio podría aplicarse en medicina estética, por lo que es más que aconsejable dejar ese tiempo de reflexión mencionado (24‑48 horas) entre la información dada al paciente y la realización del acto médico-estético.

Es conveniente que el DCI esté firmado por el facultativo, ya que, por una parte, se trata de un contrato bilateral, pero por otra identifica al médico que ha dado la información y/o al médico que ha llevado a cabo el procedimiento. Deben citarse los riesgos específicos o personalizados del paciente, cuando existan.

Es relativamente habitual el uso de DCI genéricos o poco específicos en los que se pretende que el paciente asuma todas las consecuencias negativas, sean cuales sean estas y al margen de su causa.

La medicina estética en las RRSS

Actualmente cada vez es más relevante el poder de las RRSS y la tendencia a publicar en ellas datos y/o fotos de pacientes, a veces con fines comerciales o de postureo, incurriendo en muchas ocasiones en delitos recogidos en la Ley de Protección de Datos¹². No es solo un aspecto del marketing; es la tendencia que todos tenemos a compartir con compañeros, ya sea en grupos o de forma más íntima, casos clínicos o situaciones en las que nos vemos involucrados en el desarrollo de nuestra profesión. Tal vez queramos compartir con otros compañeros algún fallo o error técnico, o simplemente alcanzar un diagnóstico en caso de duda. Para llevar a cabo esta actividad, debe añadirse un apartado en el DCI en el que se especifique cuál es el propósito (docencia, investigación o difusión científica) y cuáles son las medidas de protección de la identidad del paciente. El modelo estándar puede quedar redactado como sigue:

«El paciente autoriza la publicación de las fotografías, vídeos o registros gráficos obtenidos durante su proceso asistencial en revistas científicas, congresos, libros o bases de datos académicas. Esta autorización se concede bajo la garantía de estricto anonimato, comprometiéndose el equipo médico a la edición de las imágenes mediante pixelado o tapado de ojos, eliminación de marcas distintivas o recorte para evitar la identificación del paciente. Se garantiza que los datos de carácter personal no serán vinculados a las imágenes en ninguna fase de la publicación, conforme a la normativa vigente de protección de datos.»

El Código de Deontología Médica recoge en dos artículos del capítulo VII⁷, referido al secreto profesional, lo que sigue.

Artículo 28.5. Cuando el médico interacciona en las RRSS utilizando información de algún paciente, lo debe hacer con finalidad asistencial, docente o de investigación, y garantizando siempre el anonimato de dicho paciente.

Artículo 29.2. En las publicaciones o presentaciones de casos clínicos en cualquier medio o formato no debe figurar ningún dato que posibilite la identificación del paciente. Cuando no se puede evitar la identificación, es preceptiva la autorización explícita del paciente.

El Código de Deontología Médica se interpreta como una obligación legal de obligado cumplimiento para todos los médicos colegiados en España. Aunque no es una “ley” aprobada por el Parlamento en sentido estricto, su fuerza jurídica emana de los siguientes pilares legales.

1. Carácter de norma jurídica

La jurisprudencia, que incluye sentencias del Tribunal Supremo, establece que los códigos deontológicos no son meros consejos éticos, sino normas de derecho positivo. Esto significa que su cumplimiento es obligatorio por el hecho de estar colegiado, y su vulneración puede dar lugar a sanciones disciplinarias ya que son actos administrativos sujetos a control judicial.

2. Base legal en España

La obligatoriedad de estos códigos se sustenta en leyes estatales.

• Ley 2/1974 de Colegios Profesionales¹³. Atribuye a los colegios la función de ordenar el ejercicio de la profesión y velar por la ética y dignidad profesional.
• Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS)¹⁴. Establece que los profesionales sanitarios deben ajustar su actuación a las normas deontológicas y a los principios de buena práctica profesional.

3. Integración en la “Lex Artis”

En procesos judiciales por responsabilidad médica, el Código de Deontología se utiliza para definir la lex artis: lo que un médico debe hacer según el estado actual de la ciencia y la ética. Un juez puede utilizar un artículo del código para fundamentar una sentencia de negligencia o mala praxis, convirtiendo un deber ético en una prueba de incumplimiento legal. Actualmente, el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) mantiene vigente el Código de Deontología Médica aprobado en 2022⁷; que incorpora regulaciones sobre telemedicina, inteligencia artificial y bases de datos, reforzando la protección del paciente como un compromiso legal y social de la profesión.

Conclusiones

De todo lo anteriormente expuesto se concluye que el médico estético debe poner especial cuidado en la elaboración de la historia clínica de sus pacientes. Nunca podemos estar seguros de cuándo ni en qué momento podemos enfrentarnos a una demanda civil y, en ocasiones, penal; cuya resolución dependerá en gran medida del DCI, que es el más importante de todos los que los peritos médicos pueden manejar para enfrentar la defensa de la manera más exitosa posible.

Declaración

El autor declara no tener conflicto de intereses en la elaboración de este artículo ni haber recibido ayudas económicas ni subvenciones para su realización.

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13. Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre Colegios Profesionales. BOE núm. 40, de 15/02/1974; 07/03/1974. https://www.boe.es/eli/es/l/​1974/02/13/2/con
14. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE núm. 280, de 22/11/2003. https://www.boe.es/eli/es/l/​2003/11/21/44/con