Intervención nutricional en la evolución y calidad de vida
de pacientes con cáncer

Introducción

El cáncer es la segunda causa de muerte más común entre pacientes adultos en el mundo occidental, solo superada en nuestro medio por las enfermedades cardiovasculares. Se ha informado de que una de cada seis muertes puede ser provocada por algún tipo de cáncer. Las probabilidades de supervivencia a largo plazo son generalmente bajas, y dependen de la precocidad del diagnóstico, de la localización y de las posibles metástasis. Hay varios factores que pueden incrementar la calidad de vida y la longevidad de este tipo de pacientes; entre ellos, la disponibilidad actual de numerosos medicamentos antineoplásicos e inmunoterápicos para el tratamiento y/o la desaceleración de la progresión de la enfermedad; avalados por nuevos estudios de investigación.

No obstante, se presta poca atención a otros factores que pueden influenciar en la vida de los pacientes de cáncer, como es la alimentación. Los tipos más comunes de cáncer, por orden de frecuencia, son mama, pulmón, próstata, melanoma, colorrectal, cabeza y cuello. La intervención dietética puede aumentar la esperanza de vida de estos pacientes, pero es preciso saber qué alimentos tienen una correlación positiva con la longevidad y cuáles deben evitarse. Para ello es preciso comparar los riesgos reales de los hábitos alimenticios, generalmente reconocidos como saludables y no saludables. También es importante hacer hincapié en la correlación entre mortalidad de los pacientes y consumo frecuente de alcohol. Por otra parte, es fundamental que los oncólogos y dietistas adquieran conocimiento sobre la importancia de la dieta entre los pacientes que tratan, implementando aquellos patrones dietéticos que sean más beneficiosos para estos.

Entre los criterios que se analizan, cabe considerar los que se citan a continuación, aunque no son los únicos destacan por encontrarse entre los más estudiados.

A) La dieta occidental se caracteriza por altas ingestas de carne procesada, grano refinado, bebidas azucaradas, comidas preparadas y salsas; así como bajas ingestas de grano integral y productos lácteos bajos en grasa. Un alto consumo de productos lácteos bajos en grasa, verduras, frutas, grano integral y zumos naturales de forma moderada, son parte de una dieta saludable.

B) La dieta mediterránea destaca por un alto consumo de pescado, verduras, legumbres, patatas cocidas, frutas, aceitunas y aceite de oliva. El índice de la dieta mediterránea es un indicador de su nivel de seguimiento. Una baja ingesta de zumos es también parte de este patrón¹. Un indicador del nivel de cumplimiento de las recomendaciones alimenticias para estadounidenses (Dietary Guidelines for Americans) es el índice estadounidense de alimentación sana (American Healthy Eating Index, AHEI‑2010). Altas puntuaciones de este índice están fuertemente ligadas a un menor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas². El programa de enfoques dietéticos para frenar la hipertensión (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH) pone el énfasis en alimentos con alto contenido en fibra, alubias, grano integral, frutos secos, magnesio, potasio, lácteos bajos en grasa, proteínas y calcio, así como frutas y verduras³.

C) El consumo de alcohol se estima que contribuye a favorecer el desarrollo del 4% de todos los casos de cáncer del mundo. Más de 740.000 casos de cáncer en 2020 fueron causados por el excesivo y continuado consumo de alcohol, lo que demuestra que es una sustancia cancerígena peligrosa⁴. Además, el cáncer de esófago se asocia un factor importante, como es la temperatura de la bebida. Un reciente metaanálisis ha demostrado que tomar el té muy caliente incrementa el riesgo de este tipo de cáncer⁵.

D) Aunque está probado que los hábitos alimentarios juegan un papel significativo en la profilaxis del cáncer, los oncólogos no poseen suficientes conocimientos respecto a la influencia que la dieta de los pacientes pueda tener, tanto en las primeras fases de la enfermedad como en los estadios más avanzados. Sin embargo, los malos hábitos alimenticios están ligados a un tercio de todos los casos de cáncer^6‑8 (Tabla I).

El objetivo principal de la presente revisión es evaluar la asociación entre hábitos alimentarios y la evolución o pronóstico del cáncer. Los objetivos secundarios son evaluar los patrones alimentarios relacionados con una peor evolución del cáncer y los relacionados con una evolución favorable de este; así como establecer recomendaciones sobre pautas alimentarias en pacientes enfermos de cáncer.

Materiales y método

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica, para evaluar la asociación entre hábitos alimentarios y la evolución del cáncer, utilizando publicaciones científicas disponibles en las bases de datos PubMed, Nature Journal y Nutrients Journal. Los criterios para su inclusión fueron que se tratara de publicaciones en inglés o español y acceso al texto completo; que incluyeran pacientes diagnosticados de cáncer; que mostraran resultados de mortalidad general, recurrencia del cáncer y/o mortalidad causada específicamente por cáncer; que incluyeran análisis de datos guiados por patrones alimenticios; que estudiaran el consumo de alcohol; que contemplaran el consumo de alimentos individuales como frutas, verduras, lácteos, pescado, cereales y pan; por último, que hicieran uso de índices de calidad de la dieta; presentes en la dieta mediterránea, DASH, Heathly Eating Index (HEI) y Alternative Healthy Eating Index (aHEI).

Se han incluido 24 publicaciones en esta revisión. Los estudios publicados antes de 2011, excepto aquellos de especial interés para la discusión han sido excluidos de esta revisión.

Resultados

Esta sección está dividida en seis apartados, que representan seis diferentes tipos de cáncer: mama, pulmón, próstata, melanoma, colorrectal, cabeza y cuello. Cada apartado describe el papel de la dieta en la mortalidad y la recurrencia del tipo específico de cáncer.

Cáncer de mama

Alrededor de una de cada ocho mujeres padecerán cáncer de mama en su vida⁷. A pesar de que el cáncer de mama ocurre principalmente entre mujeres mayores de 50 años, en algunos casos afecta a mujeres menores de 45 años. El Instituto Americano para la Investigación del Cáncer (American Institute for Cancer Research) ha llevado a cabo una revisión de literatura sobre el impacto de la nutrición en la supervivencia de pacientes diagnosticadas con cáncer de mama⁹. En ella se observó que mayores ingestas de pescado y verduras tenían una correlación negativa con la mortalidad general; no con la relacionada específicamente con cáncer. Sin embargo, un consumo de alcohol más alto tenía una correlación positiva. Tanto la categoría más alta de un patrón de dieta sana como la categoría más alta de una dieta de calidad estaban inversamente relacionadas con la mortalidad general. Un riesgo de mortalidad mayor estaba asociado al patrón de dieta occidental que se basa en altas ingestas de carne roja y procesada, granos refinados, dulces y postres; así como productos lácteos altos en grasa. El consumo de alcohol estaba ligado a un mayor riesgo de recurrencia del cáncer. La Tabla II describe el riesgo de mortalidad general, comparando las categorías más alta y baja de exposición dietética anterior o posterior al diagnóstico^10‑12.

El estudio de Schwedhelm et al mostró que los alimentos individuales como frutas, verduras, lácteos, carne y alcohol no se vincularon con la mortalidad general¹³. Entre los supervivientes de cáncer de mama, seguir un patrón de dieta sana y mantener una dieta con indicadores de alta calidad estaba unido a un menor riesgo de mortalidad general. En este metaanálisis se incluyeron supervivientes de cáncer mayores de 18 años., y se analizaron el consumo de diferentes bebidas y alimentos, así como el seguimiento de patrones alimenticios.

Entre los supervivientes de cáncer de mama, seguir un patrón de dieta occidental estaba asociado a un riesgo mayor de mortalidad general. Además, el consumo de alcohol se correlacionó con un mayor riesgo de recurrencia del cáncer⁹. En sus conclusiones, esta revisión sistemática y metaanálisis de un estudio de cohortes, sugiere que una dieta sana observada antes del diagnóstico de cáncer tiene una relación inversa con la mortalidad general, mientras que la dieta occidental está directamente relacionada con el riesgo de mortalidad general entre supervivientes de cáncer¹⁰.

Un estudio de 2023 relacionó la importancia de consumir una dieta rica en vegetales y baja en hidratos de carbono con menor riesgo de mortalidad general¹⁴. El tiempo medio de seguimiento fue de 12,4 años. Se registraron 3.850 muertes por todas las causas y 1.269 muertes por cáncer de mama. Las mujeres con cáncer de mama que siguieron dietas bajas en hidratos de carbono y altas en alimentos de base vegetal tras el diagnóstico del cáncer, a diferencia de las que seguían dietas basadas en alimentos de origen animal, tuvieron un riesgo de mortalidad general significativamente más bajo. No obstante, adoptar una dieta baja en hidratos de carbono o basada en productos de origen animal, no se vinculó significativamente a una reducción del riesgo de mortalidad específicamente ligado al cáncer de mama¹⁰.

Cáncer de pulmón

La mayoría de los análisis se centran en la dieta y la prevención del cáncer de pulmón; aunque no se han encontrado metaanálisis de calidad que exploraran la relación entre la dieta y la mortalidad por cáncer de pulmón. Jansen et al han analizado la mortalidad por cáncer de pulmón en un grupo de hombres europeos y la asociación con el consumo de frutas y verduras¹⁵. Un análisis cruzado del historial alimenticio fue utilizado para comparar los alimentos consumidos por hombres de mediana edad de Finlandia, Italia y Países Bajos, desde 1970 hasta 1995. Había disponible información completa sobre 3.108 hombres, de los que 1.578 de los mismos eran fumadores; de ellos, 149 murieron de cáncer de pulmón en un período de 25 años. La aproximación, mediante un análisis cruzado, fue utilizada para estimar la ingestión de alimentos alrededor de 1970. Este método recoge datos del patrón de ingesta de seis a doce meses antes de la entrevista.

La Figura 1 relaciona los efectos conjuntos de fumar cigarrillos con distinta intensidad (ninguna, leve y alta) y la ingesta de fruta después de dividir por edad, ingesta de calorías, de verduras y por país. Los fumadores intensivos tenían una relación inversa y los fumadores leves no tenían relación. La Figura 2 muestra los datos en relación con el consumo de verduras. A pesar de que se encontró una correlación inversa entre fumadores de alta intensidad, los riesgos estimados no alcanzaron significación estadística. La incidencia del cáncer de pulmón entre no fumadores era alrededor del 10% del grupo de referencia de fumadores de alta intensidad con una ingesta de frutas y verduras baja¹⁵.

Cáncer de próstata

En una revisión sistemática realizada por Castro-Espin et al¹⁶, tres grupos de estudio, dos en los Estados Unidos^17,18 y uno en Italia, investigaron distintos patrones de alimentación diferenciados en conexión con el diagnóstico del cáncer de próstata. Todos tuvieron en cuenta ajustes por variables (obesidad, actividad física, consumo de alcohol y de cigarrillos), excepto el estudio italiano¹⁹. Solo uno de los estudios norteamericanos empleó patrones alimenticios basados en datos, tanto del patrón de dieta saludable como del patrón de dieta occidental, observando que seguir un patrón de dieta occidental estaba ligeramente asociado con una mayor mortalidad específica por cáncer de próstata y también significativamente asociado con una mortalidad general¹⁸. En cambio, seguir un patrón alimentario saludable estaba significativamente asociado con una menor mortalidad general. Seguir una dieta mediterránea se asoció con un 22% menos probabilidades de mortalidad general en una amplia muestra de supervivientes de cáncer de próstata.

Cáncer colorrectal

Según el metaanálisis de Schwedhelm et al, un patrón alimentario occidental se relacionaba con un incremento de la mortalidad general entre supervivientes de cáncer colorrectal¹³. En un estudio de Japón se recogió información sobre el estilo de vida como consumo de carne, de verduras de hoja, de tabaco, de alcohol y la práctica de ejercicio físico entre pacientes en el momento del inicio del estudio²⁰. El seguimiento se efectuó a lo largo de más de 7 años en 6.333 pacientes afectos de cáncer de colon y 3.233 de cáncer rectal; de los cuales fallecieron 350 y 171, respectivamente. Las ratios de peligro se estimaron usando el modelo de riesgos proporcionales de Cox²¹. Un menor consumo de verduras de hoja se ligó con un riesgo más elevado de cáncer colorrectal, Las personas que prácticamente nunca consumían este tipo de verduras tenían un mayor riesgo que los consumidores habituales entre los pacientes de cáncer colorrectal, de colon y de recto, respectivamente. En comparación con los no bebedores, el consumo de alcohol minimizaba el riesgo, incluso en caso de un consumo elevado, 30 gramos diarios o más al día²¹. Sin embargo, no hay pruebas consistentes relacionando el consumo de alcohol y el riesgo de cáncer colorrectal antes o después del diagnóstico de este. Según la International Agency for Research on Cancer (IARC), un metaanálisis de 22 estudios de control de casos mostró una correlación positiva entre el consumo de alcohol y el desarrollo de cáncer colorrectal²². Por otro lado, dos estudios de control de casos mostraron correlación inversa entre consumo de alcohol y desarrollo de cáncer colorrectal²³ (Tabla III).

Melanoma

No se han encontrado estudios sobre el papel de la dieta en la incidencia de la mortalidad general o de la específica entre pacientes diagnosticados o tratados por melanoma. Una revisión sistemática de Pellegrini et al mostró resultados controvertidos en relación con prácticas dietéticas consideradas como saludables, especialmente referido al consumo de vino blanco²⁴. El consejo nutricional para fomentar hábitos alimentarios saludables y mantener un peso corporal normal deberían ser los focos de atención de campañas de prevención a nivel poblacional hasta que esté disponible una evidencia más fiable. Otros muchos componentes de la dieta analizados (como verduras, legumbres, frutas, cereales, dulces, huevos, carne procesada, té y vitaminas A, B, C, y E) no obtuvieron evidencias concluyentes y necesitarán de una investigación más completa²⁴.

Cáncer de cabeza y cuello

El cáncer de cabeza y cuello más común es el carcinoma espinocelular. En un estudio, llevado a cabo por la Universidad de Michigan²⁵, se examinaron 468 carcinomas espinocelulares diagnosticados durante tres años, junto con el índice de calidad de la dieta AHEI‑2010, mortalidad general y la específicamente relacionada con el cáncer. Durante el período de observación se determinó que 74 muertes estaban relacionadas con el cáncer y 93 con otras causas. El tipo de dieta se dividió en cinco quintiles. Un consumo más de carbohidratos y grasas, acorde al índice AHEI‑2010 durante los tres años de observación, se asoció significativamente con un descenso del 93% de la mortalidad por cualquier causa, comparado con el quintil de seguimiento de las recomendaciones de consumo de alimentos con índice glucémico bajo. En cuanto a la mortalidad específicamente causada por este tipo de cáncer, cuando se compara el Q5 (mayor seguimiento de una dieta saludable) con el Q1 (menor seguimiento de una dieta saludable) la reducción del riesgo fue del 85%. Entre los pacientes diagnosticados recientemente con cáncer de cabeza y cuello y carcinoma espinocelular, un mayor seguimiento del AHEI‑2010 y una dieta basada en verduras y con un índice bajo de carbohidratos durante los primeros tres años posteriores al diagnóstico puede mejorar la supervivencia y la evolución. Una revisión sistemática y metaanálisis de un grupo de estudios realizada por Milajerdi et al encontraron asociaciones inversas significativas entre el índice AHEI y la mortalidad por cáncer²⁶.

En el estudio de Arthur et al se recogió información sobre la dieta anterior al tratamiento de 542 pacientes recientemente diagnosticados con cáncer de cabeza y cuello²⁷. Se identificaron dos patrones dietéticos: el patrón de dieta occidental (rico en carnes rojas y procesadas, grano refinado, patatas fritas, etc.), y un patrón de dieta integral (rico en grano integral, pescado, frutas, verduras y carne de pollo y pavo). Los pacientes contestaron cuestionarios respecto a sus hábitos alimenticios poco después de ser diagnosticados de carcinoma espinocelular. La puntuación de cada estudio de patrones dietéticos de los participantes se determinó sumando las ingestas de alimentos declarados por los individuos, incluidos en las variables, y posteriormente se ponderaron. Hubo 229 muertes y 184 recidivas durante el periodo estudiado. Este estudio demostró que, entre los pacientes con carcinoma espinocelular, una puntuación alta en el patrón de dieta integral anterior al tratamiento se asoció con un descenso del riesgo de recurrencia y una mejora en la supervivencia de este tipo de cáncer.

En un estudio realizado en Barcelona, el pronóstico de 146 pacientes con cáncer bucal recién diagnosticado se relacionó con factores clínicos y de comportamiento que existían, tanto antes como después del diagnóstico²⁸. Dejar de beber después del diagnóstico estaba asociado con una reducción del riesgo de recurrencia, la mortalidad general y la mortalidad relacionada con el cáncer. Pero las asociaciones inversas no fueron significativas estadísticamente. El efecto del consumo de frutas y verduras después del diagnóstico tampoco alcanzó relevancia estadística. Los pacientes de cáncer bucal previamente abstemios, comparados con los que eran bebedores habituales, tenían una tasa de mortalidad más baja y esta asociación tenía significación estadística. Después del diagnóstico, dejar el alcohol también se asoció con mejores resultados de supervivencia, pero las tasas de riesgo no fueron significativas. Otra revisión sistemática también mostraba que dejar de consumir alcohol reducía el riesgo de desarrollar cánceres de laringe y faringe, hasta 2% menos de media anual cuando cesó el consumo de alcohol²⁹.

Discusión

El número de estudios, que examinan el impacto de la dieta en la mortalidad general, la mortalidad asociada y la recurrencia del cáncer, no es muy elevado, y hay que señalar que la calidad de estos estudios es cuando menos discutible. En términos de riesgo de mortalidad entre supervivientes de cáncer, los pacientes que siguen patrones de dieta occidental tienen el efecto contrario a los que siguen patrones de dietas saludables^2‑4. También el consumo de alcohol se asocia con una mayor mortalidad^4,23,29. Los inconvenientes de los diseños de estudios de cohortes son que incluyen sesgos por grados de ingesta, debido a que las estimaciones sobre el impacto de la dieta conducen a confusión cuando se analizan juntamente con factores de riesgo adicionales^5,6. La mayoría de los estudios publicados no tienen en cuenta otros elementos importantes como subtipos de cáncer, el tratamiento y su duración o determinadas enfermedades intercurrentes. Debido a lo heterogéneo de los diseños de estos estudios, así como de las características de los participantes, es particularmente difícil identificar factores clínicos que afecten significativamente a la supervivencia y recurrencia del cáncer, aunque se combinen y contrasten datos cruzados de varios estudios^8‑10.

El tipo de hospital y el tratamiento empleado pueden afectar significativamente el resultado, lo que resulta en falta de suficiente evidencia científica para realizar valoraciones sobre la evolución de muchos cánceres, exceptuando los de mama y colorrectales que son los más estudiados. Otro aspecto importante para tener en cuenta es el factor humano. Un paciente que observe una dieta saludable es más fácil que siga las recomendaciones de su médico, se haga las revisiones pertinentes y/o bien consulte con el médico en una fase temprana del cáncer, lo que conducirá a un diagnóstico más precoz de este con las ventajas que implica^10‑14.

Los estudios sobre la influencia de la alimentación en los diversos tipos de cáncer se realizan normalmente en una institución grande, ubicada en una ciudad con alta densidad de población, lo que también puede constituir un sesgo, ya que la alimentación en según qué áreas metropolitanas puede ser poco saludable. Los pacientes que viven en pueblos y en poblaciones regionales tienden a llevar una dieta más saludable; sin embargo, estas personas no son normalmente incluidas en los estudios^15,16. Otro detalle importante es la forma en que se responde a los cuestionarios sobre la dieta, influyendo de forma notoria el nivel educacional de los pacientes que responden, lo que puede llevar a notables imprecisiones.

Conclusiones

Los resultados de esta revisión bibliográfica sugieren que un patrón de dieta saludable puede incrementar las posibilidades de supervivencia después del diagnóstico del cáncer. La dieta mediterránea se asocia con una mejor evolución del cáncer y con mayor tasa de supervivencia general. Por el contrario, el patrón de dieta occidental se asocia con porcentajes más bajos de supervivencia general y de la relacionada directamente con el cáncer.

La recomendación más consistente para los supervivientes de cáncer, debido a los estudios examinados, es seguir un patrón de dieta mediterránea y/o dieta saludable que ofrezca unos índices HEI / aHEI / AHEI‑2010 altos.

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