Importancia del estudio venoso completo previo al tratamiento de
la insuficiencia vascular superficial

Introducción

Las varices reticulares, así como las arañas vasculares o telangiectasias, son dilataciones patológicas de los vasos superficiales de pequeño calibre que asientan en la dermis o la hipodermis. Es un grave error, que se produce con mucha frecuencia, considerar que estas varices son sólo un problema estético, sobre todo si se tiene en cuenta que la enfermedad varicosa es una de las más frecuentes de la práctica clínica^1‑5.

En los últimos años, la técnica de imagen por ultrasonidos se ha convertido en la prueba diagnóstica inicial y principal en el diagnóstico de las enfermedades venosas, gracias a su alta sensibilidad y especificidad demostrada. La ecografía dúplex color ha revolucionado el tratamiento de las telangiectasias y varices venosas. Es el único procedimiento no invasivo que permite visualizar al instante el volumen del flujo venoso y su dirección, estudiando el sistema venoso, desde su más bajo calibre o nivel. Suministra una topografía anatómica y hemodinámica precisa de la circulación venosa de las extremidades inferiores (EEII), mostrando in vivo los cambios que se producen ante diferentes maniobras que simulan el comportamiento fisiológico de la circulación venosa.

Actualmente, el número de pacientes que acuden a las clínicas de estética para el tratamiento de varices y telangiectasias es cada vez mayor. Al ser considerado como un problema estético, las pacientes no reciben, en la mayor parte de casos, el tratamiento integral de lo que debe ser considerado como una patología.

Debe conocerse cuál es, en primer lugar, el compromiso del sistema venoso superficial antes de cualquier actuación sobre varices y/o telangiectasias. Posteriormente, se decidirá el tratamiento adecuado según la patología y el estudio eco‑Doppler practicado al paciente. Es muy frecuente el empleo de Doppler continuo, aparatos que permiten con práctica y formación buscar reflujos groseros en la desembocadura de ambas safenas. Se trata de un examen realizado a ciegas donde las principales limitaciones son las variantes anatómicas y no poder explorar el sistema profundo. Es muy compleja, y solo posible en manos expertas, la determinación de perforantes incompetentes, puntos de fuga, colaterales accesorias que nutren reticulares, fenómenos aspirativos, duplicidad de safenas o incluso trombosis de venas superficiales o profundas.

Por ello, es muy importante, ante una patología venosa, determinar si está acompañada de cambios del flujo venoso, cuyo origen debe ser determinado por ecografía con Doppler color. El objetivo del estudio es constatar qué parámetros tienen significación estadística a la hora de determinar si un paciente tiene patología quirúrgica o puede ser sometido a escleroterapia sin cirugía.

Materiales y método

Se han estudiado prospectivamente 100 pacientes en nuestra clínica de medicina y cirugía estética, de forma consecutiva, sin selección alguna. Se trata de 95 mujeres y 5 hombres con una edad media de 43 años (rango = 18‑80). A todos los pa­cientes se les aplicó el protocolo de trabajo de la clínica Antón para el tratamiento de la patología venosa superficial. En este protocolo se da gran importancia al estudio de las causas fisiopatológicas de los procesos, mediante tres fases:

1.- Anamnesis e historia clínica detallada. Se practicó entrevista protocolizada con el paciente para determinar los antecedentes clínicos generales y en relación con la patología venosa exhibida. Se interrogó sobre la historia clínica del paciente en relación con su problema venoso: edema, dolor (localización, intensidad), períodos de agravamiento (verano, período hormonal), flebitis, picor, sequedad de piernas, etc. (Tabla I).

2.- Exploración física detallada bajo visualización directa y con transiluminador de toda la pierna (Figura 1). Se estudió el sistema reticular y venoso patológico, visualizando su diámetro, recorrido, linealidad, origen de telangiectasias, origen y recorrido de colaterales varicosas. Se marcó, dibujando sobre la piel el trayecto reticular y troncular patológico si lo hubiere. Se creó un mapa venoso que orientara sobre el origen del problema y su posterior resolución, además de servir de guía para la realización del eco‑Doppler (Figura 2).

3.- Eco‑Doppler venoso dúplex color. Se estudió el sistema venoso recogiendo una serie de parámetros imprescindibles para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento posterior del paciente. El estudio hemodinámico fue realizado por un solo explorador con contrastada experiencia en estudios vasculares venosos. Se realizó en bipedestación, estudiando bilateralmente las venas profundas (ilíaca, femoral común, profunda y superficial, vena poplítea, y venas distales) y las venas superficiales (ambas venas safenas y sus ramas colaterales y venas perforantes). Se utilizó un aparato de ecografía de alta resolución, Sonosite Titan®, y un transductor de 5‑10 MHz con Doppler pulsado y color direccional dúplex de 38 mm.

Se realizó el estudio en secciones transversales de las venas comenzando proximalmente, determinando tanto valores morfológicos y hemodinámicos (Tabla II). Se efectuaron durante las mediciones las maniobras de Valsalva y de compresión/descompresión. La maniobra de Paraná se ha limitado a aquellos pacientes con dudoso reflujo durante las maniobras anteriores. Al realizar la maniobra de Valsalva o tras el cese de la compresión distal, se ha considerado que hay incompetencia valvular en el cayado de la safena cuando se observa reflujo como un cambio en el color o una inversión de la curva del espectro con Doppler pulsado mayor de 0,5 segundos y/o velocidad superior a 30 cm/segundo (Figura 3)^6,7.

Se consideró patológica la safena si diámetro mayor de 1 cm. Además del reflujo en el cayado, se exploró la válvula de la unión safeno-femoral, sus ramas y el tronco principales de la safena a partir de la válvula preostial en el muslo, en 2‑3 puntos, siguiendo la cara interna en cortes transversales, hasta llegar al maléolo interno. Las venas perforantes se consideraron incompetentes cuando su calibre fue mayor de 4 mm, visualizándose bien en ecografía modo B o con incompetencia con Doppler color. Por último, se exploró en el hueco poplíteo la vena safena externa, localizando su desembocadura en el sistema profundo, diámetro y competencia en la cara posterior de la pantorrilla. Se ha considerado patológica cuando su diámetro fuera superior a 1 cm o hubiera incompetencia realizando compresión/descompresión distal^8‑14. En todos los casos se ha valorado la permeabilidad de los troncos profundos y la vena femoral, descartando patología obstructiva a ese nivel.

Los resultados se han analizado mediante tratamiento estadístico con un software específico. Los datos categóricos se han comparado usando la prueba del chi‑cuadrado, considerando p < 0,05 estadísticamente significativa.

Resultados

La totalidad de pacientes, tanto hombres como mujeres, acudieron a la clínica por motivos estéticos, independientemente de la patología varicosa encontrada. El grupo de edad más prevalente fue el de 40 a 50 años. Un 59% de pacientes tenían antecedentes de toma de anticonceptivos durante un periodo de tiempo de al menos 12 meses. De ellas, 27 pacientes toman anticonceptivos en el momento del estudio, como anticoncepción u otros problemas ginecológicos, y 32 los habían tomado hace años. Un 67% de los pacientes nunca había tomado medicación venotónica, un 24% la tomaba actualmente, y un 9% la tomaban de forma ocasional, en periodos de mayor sintomatología o en época estival. Por el contrario, el uso de medias elásticas era muy poco habitual, solo la utilizaban 13 pacientes, a pesar de la patología venosa evidente en la mayoría de pacientes; ocasionalmente la empleaban solo 8 pacientes.

Un gran porcentaje de los pacientes (73%) refirieron antecedentes familiares de patología venosa (varices o telangiectasias) en primer o segundo grado de consanguinidad. Solo un 28% realizaba ejercicio habitualmente, un 52% desarrollaba profesiones de riesgo, con más de un 50% del tiempo laboral en condiciones de bipedestación o sentado. Dieciséis pacientes ya habían sido sometidos a esclerosis en segmentos limitados, con resultados negativos en general.

En cuanto a los síntomas de patología venosa, la mayor parte presentaban pesadez y cansancio en una o, en general, en ambas piernas (73%). Edema e hinchazón en piernas lo presentaban 34 pacientes, normalmente de forma ocasional o relacionados con períodos largos de bipedestación laboral. Los síntomas empeoran con el calor y mejoran tras el descanso nocturno.

Es importante resaltar que 11 pacientes presenta­ban antecedentes de cirugía venosa previa, con necesidad de reintervención en 8 de ellos. La cirugía fue necesaria en 4 pacientes por fracaso de la anterior intervención (3 por ligadura inade­cuada y baja del cayado de la safena, que presen­taban reflujo por colaterales al cayado y un caso por repermeabilización del tronco safeno, tratado con endoláser en otro centro). En 4 casos hubo: incompetencia del cayado contralateral al operado en 3 pacientes e incompetencia de safena externa en paciente intervenido de safena interna.

Comparando la proporción de pacientes con los parámetros estudiados y que necesitaran cirugía, solo se ha encontrado una relación estadística­mente significativa con los estudios morfológicos y hemodinámicos ecográficos. Concretamente una relación entre el diámetro de la vena safena interna y la existencia de reflujo en el cayado o colaterales y la necesidad de cirugía (p < 0,05) (Tabla III). También se encontró relación significativa entre la visualización, durante la exploración clínica con transiluminador, de venas dilatadas en bipedestación en el trayecto de la safena interna y colaterales varicosas, así como entre varices reticulares dilatadas con protrusión en la piel de las piernas.

Discusión

La enfermedad varicosa de las EEII es un problema médico muy frecuente. Las varices varían extensamente en severidad, desde una molestia cosmética a una clínica importante. En la mayoría de casos, el problema subyacente es una incompetencia valvular venosa que tiene como resultado un reflujo de la sangre. El debate sobre la necesidad de una explora­ción morfológica y hemodinámica rutinaria de los pacientes con patología vascular, incluso la más superficial, continúa. No obstante, la recanalización venosa y la alta frecuencia de recidivas son la norma en pacientes sometidos a esclerosis con patología del cayado de las safenas, los troncos safenos o venas perforantes o reticulares incompetentes¹⁵.

El uso de una técnica propia depurada, que incluye al paciente en protocolos de trabajo adecuados hace de la escleroterapia una técnica segura y legitimada para el tratamiento de la enfermedad venosa. La evaluación clínica del paciente es la primera y principal tarea del médico. Debe examinarse la existencia de incompetencia valvular y reflujos.

En muchos casos la incompetencia es de las propias venas safenas. Se ha demostrado que existen variaciones anatómicas en un 25% de los casos con varices no complicadas. La existencia de estas variantes anatómicas implica la posibilidad de cirugía venosa. No obstante, algunas de las anomalías que afectan la vena safena interna o externa, hacen difícil o imposible descubrir en un examen clínico la existencia de enfermedad venosa¹⁶. En casos complejos, el examen clínico sólo es insuficiente. Igualmente, el Doppler direccional no suministra datos morfológicos, hemodinámicas ni anatómicos, siendo incapaz de determinar la localización precisa y la magnitud de la enfermedad venosa. En contraste la ecografía dúplex color es una técnica no invasiva que da información muy exacta acerca de la anatomía y fisiología del sistema venoso superficial y profundo. Por esta razón es la técnica diagnóstica de elección; también adecuada para la evaluación del tratamiento y el seguimiento posterior de los resultados, independientemente de que se haya realizado escleroterapia, cirugía o láser endoluminal.

Este estudio es una buena muestra de la importancia del estudio clínico y ecográfico de los pacientes que acuden a las clínicas de estética para mejorar el aspecto y la clínica de sus piernas¹⁷. La apreciación simple de troncos venosos varicosos de grueso calibre en bipedestación ya es motivo para indicar la realización de pruebas diagnósticas especializadas. Pero como se demuestra en este trabajo, aparte los troncos varicosos, existen venas reticulares que según el diámetro, linealidad y flujo hacen sospechar que existe un problema más allá de las varices superficiales. La única forma de diagnóstico preciso es combinar la clínica con transiluminador y el estudio eco‑Doppler color¹⁸. No obstante, la hiperpresión venosa en varices colaterales al cayado implica una mala respuesta al tratamiento esclerosante y precisa de valoración eco‑Doppler exhaustiva¹⁹.

El objetivo de la exploración funcional hemodinámica tras la escleroterapia es el diagnóstico de recurrencias y recidivas, que no difiere del protocolizado en este estudio. En el postratamiento pueden aparecer complicaciones relacionadas con alteraciones hemodinámicas previas inadvertidas o de aparición posterior debido a la evolución de la enfermedad venosa con el paso del tiempo. Cuando aparece un matting, es imprescindible buscar reflujos en los troncos safenos proximalmente, perforantes patológicas, venas tributarias o venas reticulares incompetentes. El transiluminador ayudaría a descubrir venas reticulares nutricias, que tras su tratamiento se eliminará el matting, preferiblemente usando bajas presiones de inyección, con pocos volúmenes y concentraciones del esclerosante, o mediante el láser vascular ajustando la dosimetría²⁰.

Conclusiones

La exploración clínica y mediante eco‑Doppler es prioritaria para elegir el tratamiento más adecuado para el paciente. Los resultados obtenidos están directamente relacionados con el diagnóstico previo. Las técnicas utilizadas: esclerosis, láser o cirugía debe elegirse en función de la patología que exhiba cada paciente.

Bibliografía

1. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health. 1999 Mar;53(3):149‑53. https://doi.org/10.1136/​jech.53.3.149
2. Fowkes FG, Evans CJ, Lee AJ. Prevalence and risk factors of chronic venous insufficiency. Angiology. 2001 Aug;52 Suppl 1:S5‑15. https://doi.org/10.1177/​0003319701052001S02
3. Chiesa R, Marone EM, Limoni C, Volonté M, Schaefer E, Petrini O. Demographic factors and their relationship with the presence of CVI signs in Italy: the 24‑cities cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Dec;30(6):674‑80. https://doi.org/10.1016/​j.ejvs.2005.06.016
4. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, Schuldt K, Stang A, Poncar C, et al. Bonn Vein Study by the German Society of Phlebology. Epidemiological study to investigate the prevalence and severity of chronic venous disorders in the urban and rural residential population. Phlebologie. 2003;32:1‑14. https://doi.org/10.1055/s-0037‑1617353
5. Jawien A, Grzela T Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicentre crosssectional study in 40.095 patients. Phlebology. 2003;18(3):110‑122. https://doi.org/10.1258/​026835503322381315
6. Valentín LI, Valentín WH. Comparative study of different venous reflux duplex quantitation parameters. Angiology. 1999 Sep;50(9):721‑8. https://doi.org/10.1177/​000331979905000905
7. Franceschi C. Mesures et interprétation des flux veineux lors des manoeuvres de stimulation. Compressions manuelles et manoeuvre de parana. Indice dynamique de reflux (IDR) et indice de Psatakis [Measures and interpretation of venous flow in stress tests. Manual compression and Parana manoeuver. Dynamic reflux index and Pstakis index]. J Mal Vasc. 1997 May;22(2):91‑5.
8. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg. 1995 Apr;21(4):635‑45. https://doi.org/10.1016/s0741-5214(95)70195‑8
9. Labropoulos N, Delis K, Nicolaides AN, Leon M, Ramaswami G. The role of the distribution and anatomic extent of reflux in the development of signs and symptoms in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg. 1996 Mar;23(3):504‑10. https://doi.org/10.1016/s0741-5214(96)80018‑8
10. van Bemmelen PS, Bedford G, Beach K, Strandness DE. Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanning. J Vasc Surg. 1989 Oct;10(4):425‑31. https://doi.org/10.1016/0741-5214(89)90417-5
11. Masuda EM, Kistner RL, Eklof B. Prospective study of duplex scanning for venous reflux: comparison of Valsalva and pneumatic cuff techniques in the reverse Trendelenburg and standing positions. J Vasc Surg. 1994 Nov;20(5):711‑20. https://doi.org/10.1016/s0741-5214(94)70158‑x
12. Selfa S, Diago T, Ricart M, Chuliá R, Martín F. Insuficiencia venosa crónica primaria de los miembros inferiores. Valoración prequirúrgica con ecografía Doppler dúplex color. Radiología 2000;42(6): 343‑348.
13. Hanrahan LM, Kechejian GJ, Cordts PR, Rodriguez AA, Araki CA, LaMorte WW, Menzoian JO. Patterns of venous insufficiency in patients with varicose veins. Arch Surg. 1991 Jun;126(6):687‑90; discussion 690‑1. https://doi.org/10.1001/​archsurg.1991.01410300029003
14. Jakobsen BH. The value of different forms of treatment for varicose veins. Br J Surg. 1979 Mar;66(3):182‑4. https://doi.org/10.1002/​bjs.1800660313
15. Jutley RS, Cadle I, Cross KS. Preoperative assessment of primary varicose veins: a duplex study of venous incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001 Apr;21(4):370‑3. https://doi.org/10.1053/​ejvs.2001.1343
16. Kahle B, Leng K. Efficacy of sclerotherapy in varicose veins-- prospective, blinded, placebo-controlled study. Dermatol Surg. 2004 May;30(5):723‑8; discussion 728. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2004.30207.x
17. Kim J, Richards S, Kent PJ. Clinical examination of varicose veins--a validation study. Ann R Coll Surg Engl. 2000 May;82(3):171‑5.
18. Labropoulos N, Leon L, Engelhorn CA, Amaral SI, Rodriguez H, Kang SS, Mansour AM, Littooy FN. Sapheno-femoral junction reflux in patients with a normal saphenous trunk. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Dec;28(6):595‑9. https://doi.org/10.1016/​j.ejvs.2004.07.021
19. Munavalli GS, Weiss RA. Complications of sclerotherapy. Semin Cutan Med Surg. 2007 Mar;26(1):22‑8. https://doi.org/10.1016/​j.sder.2006.12.009
20. Gibson KD, Ferris BL, Pepper D. Foam sclerotherapy for the treatment of superficial venous insufficiency. Surg Clin North Am. 2007 Oct;87(5):1285‑95, xii‑xiii. https://doi.org/10.1016/​j.suc.2007.07.001

Cortesía del editor

El paso del tiempo es inexorable. Por esta razón es preciso añadir nuevas referencias bibliográficas a las originales.

• Baldazzi G, Tessari M, Zamboni M, Pagani A, Zamboni P. The sex prevalence of lower limb varicose vein networks. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024 Nov;12(6):101944. https://doi.org/10.1016/​j.jvsv.2024.101944
• Tan MKH, Bootun R, Wang R, Onida S, Lane T, Davies AH. A systematic review of anatomical reflux patterns in primary chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024 Nov;12(6):101946. https://doi.org/10.1016/​j.jvsv.2024.101946
• DePopas E, Brown M. Varicose Veins and Lower Extremity Venous Insufficiency. Semin Intervent Radiol. 2018 Mar;35(1):56‑61. https://doi.org/10.1055/s-0038‑1636522
• Kovalko U, Kawalec A, Bulińska K, Simka M. Morphology of the Veins in Healthy Individuals in the Area of the Saphenofemoral Junction during Normal Breathing, Valsalva Maneuver, and Ujjayi Breath. Int J Yoga. 2025 May‑Aug;18(2):132‑137. https://doi.org/10.4103/​ijoy.ijoy_214_24
• Paravastu SC, Horne M, Dodd PD. Endovenous ablation therapy (laser or radiofrequency) or foam sclerotherapy versus conventional surgical repair for short saphenous varicose veins. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 29;11(11):CD010878. https://doi.org/10.1002/​14651858.CD010878.pub2
• IanoȘi NG, Neagoe CD, Tutunaru CV, CĂlbureanu-Popescu MX, DrĂguȘin L, GÎngeoveanu G, Farmazon A, PĂun I, IanoȘi SL. Single Blind, Randomised Study Regarding the Treatment of the Telangiectasia of the Lower Limbs (C1EAP) Using Polidocanol 0,5%, 1%, and Nd:YAG Laser. Curr Health Sci J. 2020 Apr‑Jun;46(2):141‑149. https://doi.org/10.12865/​CHSJ.46.02.07
• Rabe E, Breu FX, Flessenkämper I, Gerlach H, Guggenbichler S, Kahle B, Murena R, Reich-Schupke S, Schwarz T, Stücker M, Valesky E, Werth S, Pannier F. Sclerotherapy in the treatment of varicose veins : S2k guideline of the Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP) in cooperation with the following societies: DDG, DGA, DGG, BVP. Hautarzt. 2021 Dec;72(Suppl 2):23‑36. https://doi.org/10.1007/s00105-020‑04705‑0
• Memon MY, Sadiq I, Malik SA, Zulifqar MB, Malik MS, Malik MH. Radiofrequency Ablation and Concomitant Sclerotherapy for the Treatment of Varicose Veins (VV): Perspectives from a Developing Country. Ann Vasc Dis. 2021 Dec 25;14(4):341‑347. https://doi.org/10.3400/avd.oa.21-00027
• Hong KP. Correlation of Clinical Class with Duplex Ultrasound Findings in Lower Limb Chronic Venous Disease. J Chest Surg. 2022 Jun 5;55(3):233‑238. https://doi.org/10.5090/jcs.22.010
• Caggiati A, Labropoulos N, Boyle EM, Drgastin R, Gasparis A, Doganci S, Meissner M. The Anterior Saphenous Vein. Part 2. Anatomic considerations in normal and refluxing patients. Endorsed by the American Vein and Lymphatic Society, the American Venous Forum and the International Union of Phlebology. Phlebology. 2024 Jun;39(5):313‑324. https://doi.org/10.1177/​02683555231223055
• Bi M, Li D, Chen Z, Wang Y, Ren J, Zhang W. Foam sclerotherapy compared with liquid sclerotherapy for the treatment of lower extremity varicose veins: A protocol for systematic review and meta analysis. Medicine (Baltimore). 2020 May 29;99(22):e20332. https://doi.org/10.1097/​MD.0000000000020332