Hilos de sustentación facial:
revisión de técnicas y materiales

Introducción

La utilización de hilos en medicina estética (ME) es una práctica que viene utilizándose, tanto a nivel facial como corporal, desde 1955 cuando Buttkewitz publicó una corrección para el pliegue nasolabial mediante un hilo de nylon¹.

En la revisión efectuada no se han encontrado muchas publicaciones al respecto y las que hay son series cortas de pacientes en las que no se estudia la evidencia científica de la eficacia o seguridad de los materiales y las técnicas empleadas, aunque la mayoría de los trabajos están realizados con hilos no absorbibles que precisan suturas para su correcta fijación en los tejidos tratados^2,3.

Las técnicas de rejuvenecimiento facial con hilos tensores se incluyen en el grupo de procedimientos de ME mínimamente invasivos. Son procedimientos que tratan de “ayudar al individuo a mejorar su autoestima, a imprimirle mayor seguridad en su contexto social y a conquistar finalmente la armonía: una palabra que engloba el concepto de belleza”⁴. Su objetivo sería obtener el mejor resultado posible, con la mínima cicatriz o sin ella, y con el mínimo daño tisular.

El proceso de envejecer viene determinado por cambios estructurales, alteraciones microcirculatorias y metabólicas. El envejecimiento facial según Donofrio es un proceso evolutivo complejo en el que de forma sinérgica existen cambios en la textura y elasticidad de la piel, del tono muscular relativo y dimorfismo del tejido graso⁵.

El reposicionamiento de la almohadilla grasa malar, que puede lograrse con hilos de sustentación, representa un elemento clave del rejuvenecimiento de la cara⁶. Además, muchos de los materiales usados actualmente, favorecen la formación de nuevas fibras de colágeno y fibrosis que contribuyen a dar mayor firmeza al tejido, mejorando el aspecto externo de la piel⁷.

El objetivo del presente trabajo es hacer una revisión de los diferentes tipos de sutura que pueden ser utilizados en medicina y cirugía estética a nivel facial, el grado de dificultad en su colocación, los resultados obtenidos, los posibles efectos adversos o complicaciones, y el grado de satisfacción del paciente.

Antecedentes históricos

La suspensión de los tejidos con hilos puede tener su origen en tiempos remotos⁸; en el antiguo Egipto se usaban finos hilos de oro para mejorar el aspecto del rostro. En épocas más recientes las primeras ideas, con respecto a la construcción de suturas especiales con sistemas de anclaje para los tejidos, están relacionadas con la cirugía de los tendones. En 1951 Manzberger, Jenninged, Smith y Yearger describieron un dispositivo que permitía el anclaje entre dos muñones de tendón, sin necesidad de realizar nudos, reduciendo así el riesgo de dañar el tejido tendinoso. En 1955, Buttkewitz realiza la corrección para el pliegue nasolabial mediante un hilo de nylon¹.

En 1964 Alcamo aportó la primera patente relacionada con una sutura de suspensión con espículas; aunque paralelamente, a finales de los años 60, Caux en Francia desarrolló una técnica de implantación de hilos de oro a nivel subdérmico en la superficie facial donde aparecían arrugas, desde el pabellón auditivo hasta la nariz, la boca o la papada, comprobando que al cabo de unas seis u ocho semanas, las arrugas situadas en la zona de implantación presentaban un cierto aplanamiento en comparación con las de las zonas no tratadas. La técnica no fue exitosa porque los resultados eran poco llamativos en personas mayores de cuarenta años o si se realizaba sobre arrugas severas, siendo además una técnica difícil y no exenta de complicaciones.

En 1975, Conley y Baker describieron una técnica totalmente nueva para los implantes de hilo de oro, cuyos resultados abrieron de nuevo las puertas a su utilización. Basándose en la implantación del hilo directamente bajo la arrugas y complementándola con dos líneas verticales. Esta técnica fue mejorada en 1992 por Orenes que comenzó a aplicarlos también en el cuello⁹.

En 1966, Galland y Clavier describen una nueva metodología con anestesia local para el empleo de catgut y aguja de Reverdin para elevar tejidos, fijarlos al tendón o al tejido fibroso⁴. Esta técnica fue perfeccionada por Guilleman siendo publicada con el nombre de Curt Lift en 1970, consistente en traccionar el tejido con un punto fijo de sostén.

En los años 90 se impone el uso del politetrafluoroetileno expandido (PTFE), comercializado como Gore‑Tex®, como implante de relleno facial, siendo una de sus presentaciones en forma de sutura porosa monofilamento^10,11. El excesivo grosor del hilo y su adherencia a veces excesiva a la piel, proporcionaba en muchos pacientes un resultado poco estético que fue desplazando su uso, aunque sigue usándose para la corrección de arrugas profundas. También en esta década, Serdev comenzó a usar un hilo liso que se insertaba en el tejido con un nudo, para crear una especie de “bolsa de tabaco”. Esta sutura permitía aumentar el volumen y reafirmar tejidos. Posteriormente esta metodología fue divulgada por Bacci y Ferreira extendiéndose a nivel mundial.

Hasta el momento, todas las suturas presentadas se construían con materiales no absorbibles debido sobre todo al entusiasmo por el descubrimiento de un material sintético inerte, el polipropileno. Sin embargo, en 1992, Ruff desarrolló una sutura absorbible de polidioxanona (PDO) con proyecciones microscópicas dispuestas en espiral a lo largo de todo el hilo, para suturar heridas quirúrgicas sin realizar nudos. Se da así un importante paso en la evolución de las suturas que ha ido evolucionando hasta nuestros días.

Sulamanidze es quien tiene el mérito de haber aplicado suturas de suspensión para el rejuvenecimiento del rostro, desarrollando en 1999 unas suturas con ganchos de angulación bidireccional. En 2002 se publica la primera experiencia de uso de suturas de suspensión con acción antiptósica que denominó hilos Aptos®¹², representando la primera generación de hilos de sustentación, fundamentales para el desarrollo posterior de técnicas de rejuvenecimiento facial con hilos tensores.

En 2004 la Food and Drugs Administration (FDA) de EE. UU. concede la autorización a las suturas Barbed Contour Threads®, sutura unidireccional inicialmente realizada con polipropileno y posteriormente elaborada con ácido poliláctico y, por consiguiente, absorbible.

La investigación para mejorar el sistema de anclaje del tejido fibroadiposo llevó a desarrollar los hilos con conos en lugar de espículas y así nació la tercera generación de suturas de suspensión, comercializadas como Silhouette® compuestas por una sutura de polipropileno (no absorbible) y conos de ácido poliláctico (absorbibles) que actúan como sistema de anclaje provisional. Inicialmente estas suturas eran unidireccionales, para fabricarse después las suturas Silhouette Soft®, bidireccionales. La incorporación en los últimos meses de mini hilos de PDO, ha supuesto una popularización de las técnicas que utilizan hilos en la consulta de ME.

La utilización de hilos para elevar y reposicionar los tejidos blandos faciales, se considera una técnica quirúrgica menor y mínimamente invasiva, que necesita un buen entrenamiento previo, una adecuada selección de material y paciente para lograr resultados satisfactorios. Para poder conocer cuál es la situación actual acerca de las posibilidades de tratamientos a nivel facial con hilos de sustentación, es importante clasificar las diferentes suturas y técnicas.

Clasificación de las suturas de sustentación

La clasificación de las suturas depende de diferentes aspectos.

1. Diseño de las suturas:
   1. Lisas: unifilamentos o plurifilamentos.
   2. Espiculadas o barbadas.
   3. Provistas de conos.
2. Orientación de las púas o los conos:
   1. Bidireccionales: convergiendo o divergiendo púas o conos, dependiendo de la orientación de éstos.
   2. Unidireccionales: normalmente necesitan ser fijados para lograr un efecto lifting.
3. Material de elaboración de estos y duración en el organismo:
   1. No absorbibles o permanentes: el material más usado es el polipropileno.
   2. Absorbibles y temporales: ácido poliláctico, caprolactona, polidioxanona.
4. Mecanismo de acción:
   1. Acción tensora, elevadora o de sustentación: inmediata por el anclaje de las espículas en el tejido con el efecto de levantamiento por la suspensión desde el punto de anclaje.
   2. Acción revitalizante tardía: se produce por la reacción en cascada que sigue al trauma producido por el efecto de la aguja de inserción que, a su vez, provoca una reacción de inflamación caracterizada por vasodilatación, aumento de la permeabilidad y exudado inflamatorio, con células leucocitarias, eritrocitos, proteínas plasmáticas y fibrina. La mayoría de los hilos absorbibles basan su principal mecanismo de acción en procesos de fibrosis^2,3,13‑18, que son los responsables de los resultados clínicos evidentes en los meses posteriores a la implantación del hilo.
5. Técnica de implante:
   1. Hilos flotantes.
   2. Hilos con anclaje.

Hilos lisos

Hilos de oro

Se utiliza oro de 99,999% de pureza en su composición, ya que el oro en su estado puro es un metal noble que presenta una gran inercia química e histocompatibilidad; de hecho, ha sido ampliamente utilizado como material para implantes dentales. Además, sus sales solubles son utilizadas para el tratamiento de artrosis reumatoides.

Se presenta engarzado en una aguja atraumática de punta triangular, con una hebra acompañante que puede ser un hilo de ácido poliglicólico absorbible o un hilo de polivinil-difluoretileno (PDVF) no absorbible. En un estudio realizado en ratas sobre las reacciones provocadas por el hilo de oro, a los 90 días el hilo de oro se encontraba rodeado por una cápsula de tejido conjuntivo que ya se había engrosado de forma significativa. La capa interna de la cápsula estaba formada principalmente por fibroblastos alargados, predominando en su capa externa las fibras de colágeno con fibroblastos aislados. Se apreció una gran cantidad de células germinativas, tanto en las inmediaciones de la cápsula como más allá. También era visible una espesa red de fibras elásticas. La cantidad de vasos en las proximidades del implante era superior que en las zonas más alejadas. No había síntomas de inflamación. Las reacciones en torno al hilo de PVDF, era del mismo tipo, pero en menor proporción¹⁷.

Hilos de polidioxanona (PDO)

Los hilos mágicos, como han sido denominados, son suturas de PDO, material reabsorbible y usado ampliamente en cirugía^19,20. El efecto sobre el tejido se produce por el relleno automático de la zona, al colocar varios hilos, y fundamentalmente por la inducción de colágeno tipos I y III junto a la reacción fibroblástica alrededor de los hilos, lo que hace que se mantengan los resultados.

El hilo está insertado en una aguja atraumática que facilita mucho la técnica de inyección convirtiéndola en poco dolorosa. Puede realizarse solo con anestesia tópica tipo EMLA o frío. Es una técnica fácil y segura, en la que con poco entrenamiento si se realiza un buen diseño de implantación de los hilos pueden lograrse buenos resultados. La técnica se conoce popularmente con el nombre de lifting japonés o coreano.

Hay hilos constituidos por un solo filamento, V‑LIFT®, y otros, como los DW® están formados por polifilamentos. No hay publicado todavía ningún trabajo por el momento que compare ambos materiales.

Suturas convencionales: técnica Face‑up

Descrita por Flórez y Trelles empleando suturas de poliéster Se emplea una aguja recta biselada, maleable, de acero inoxidable (Demax®) con un agujero en uno de sus extremos que permite pasar la sutura por el tejido subcutáneo hasta el punto en que se desea anclar (Figura 1). En este punto se anuda y se fija la sutura en el periostio del cuero cabelludo, sin prácticamente dejar señales residuales⁷. Esta técnica, con el punto de anclaje realizado, permite apreciar inmediatamente el efecto del elevamiento facial y da resultados duraderos, según comunican los autores en el seguimiento realizado durante 2 años.

Hilos espiculados o barbados

En 2001, Sulamanidze describió una nueva técnica de lifting con un material de sutura al que denominó hilos Aptos®. Los hilos se insertan a nivel de la grasa subcutánea con la ayuda de una aguja guía hueca²¹.

En España los hilos Aptos® se comercializan con el nombre de Happy Lift®, pueden estar constituidos por material absorbible (copolímero de ácido poliláctico y caprolactona) o no absorbible, como el propileno; con diferentes formas de inserción. Si se trata de hilos dentados unidireccionales precisan un anclaje (Figura 2) que se consigue por los dientes que llevan y evitan el desplazamiento del hilo, esta técnica se conoce como hilos flotantes. Los dientes producen un fruncimiento uniforme y regular de los tejidos blandos, estirándolos y creando un nuevo contorno volumétrico. Las indicaciones son la ptosis o flacidez moderada, o las denominadas caras planas.

En todos los casos, la progresiva pérdida de tensión y resistencia a la sutura evoluciona de forma paralela a la instauración del proceso de fibrosis. La tensión de los hilos absorbibles es menor que la de los no absorbibles, pero su efecto revitalizante en la piel parece ser mayor, ya que el proceso de metabolización del hilo induce un efecto formador de colágeno y una mayor vascularización²².

Hilos unidireccionales

Son hilos provistos de espinas o espículas dispuestas en la misma dirección, absorbibles o no. El hilo, produce fibrosis en el tejido y permite traccionar del tejido sin seccionarlo, evitando así su disección.

Los no absorbibles emplean un hilo de polipropileno unido a una aguja lineal moldeable, larga, que permite una fácil introducción y, por otro lado, una pequeña aguja curva el anclaje al tejido a nivel profundo. Esta metodología fue aprobada por la FDA en 2004 y sigue siendo muy usada actualmente²³. En España se encuentra comercializada con el nombre de hilos Happy Lift Ancorage® no absorbibles (polipropileno) o reabsorbibles (Happy Lift Revitalizing Ancorage®) de PDO. Estos hilos, no necesitan cánula de introducción.

Otra metodología se conoce como técnica de Contour thread Lift®. Se trata de un material en forma de hebra, muy fino y que se ha empleado con éxito durante años en cirugía reconstructiva. Tiene la aprobación de la FDA desde el 2004. Las suturas son unidireccionales; inicialmente eran de polipropileno y posteriormente de ácido poliláctico. La ventaja frente a otros hilos subcutáneos es que esta sutura posee dientes microscópicos dispuestos en simetría helicoidal (espiral), y tienen un mínimo ganchito en un extremo que permite fijarlos a una estructura fija evitando posibles desplazamientos^24,25.

Se practica una pequeña incisión escondida en el pelo a nivel de la región temporal. A través de ella se introducen varias hebras en forma de abanico con una aguja que las dirige hasta el surco nasogeniano, por donde salen. El ganchito que poseen en el extremo opuesto permite el anclaje al periostio. Después, se cortan los ganchitos y se anudan las hebras por pares, de forma que los hilos queden atados entre sí mismos y al anclaje. La piel se recoloca sobre estos pequeños dientes a demanda de la corrección necesaria y una vez adquirida la nueva posición, se cortan los extremos salientes de las hebras que quedan escondidos bajo la piel.

Hilos bidireccionales

Estos hilos presentan espículas contrapuestas que sostienen por sí mismas el tejido. Ya han sido descritos los Happy Lift y Happy Lift Revitalizing, basados en los nuevos hilos Aptos de Sulamanidze²⁶.

Hilos largos

Descritos por Guillo²⁷. son hilos espiculados de polipropileno de 22 cm de longitud (Figuras 3 y 4) insertados en una aguja espinal de 18G. Los hilos se colocan por pares en forma de X para obtener una mayor tracción. Lo más importante es realizar un diseño adecuado en función del resultado que se quiere obtener.

Hilos espiculados para labios

Son hilos espiculados convergentes de 7 cm, diseñados de forma específica para la remodelación labial. Están fabricados con caprolactona para conseguir un efecto estimulador y tensor. Se inserta un hilo con la ayuda de una cánula de 9 cm, a nivel subdérmico en el borde del bermellón, siguiendo el contorno del labio (Figura 3). Extraída la cánula, se traccionan los extremos del hilo y se cortan, para dejarlos enterrados. La experiencia a corto plazo es muy satisfactoria para lograr la eversión del labio y la corrección de arrugas perilabiales, pero si es necesario un aumento importante del volumen del labio, hay que asociar materiales de relleno.

Hilos de doble aguja

Son hilos espiculados bidireccionales y convergente unidos a 2 agujas atraumáticas en cada extremo que permiten un abordaje rápido y menos invasivo de los tejidos flácidos²⁸. Se denominan Double Needle y se insertan por debajo de la dermis por medio de las agujas gemelas no traumáticas situadas en los dos extremos (Figura 4). Debido a esta característica particular, pueden efectuarse vías de abordaje que no pueden hacerse con agujas espinales, como vías semicirculares o en forma de gancho que realizan una mejor compactación del tejido, permitiendo mejorar el volumen.

El procedimiento para implantar estos hilos es más rápido y con mejor recuperación postoperatoria para el paciente. Los hilos de doble aguja permiten posicionar las dos mitades del hilo de una manera más precisa, obteniendo un resultado simétrico en la sustentación tisular de ambas mitades del hilo.

Suturas con conos

Las suturas de polipropileno con conos unidireccionales de ácido poliláctico (Silhouette®, Kolster Methods Inc., EE. UU.) mantienen la integridad de la sutura con mejor distribución de la tracción por parte de los conos (Figura 5). La característica más singular de estas suturas es que pueden ser retensadas transcurridos unos años para prolongar la duración del estiramiento. Esto es posible gracias a la potente fibrosis generada por los conos absorbibles^8,29,30. Son necesarios entre tres y seis meses para obtener una fibrosis significativa, por lo que cualquier retensado de las suturas después de este periodo se beneficia de este mecanismo de anclaje. Para el tercio medio facial es posible volver a tensar las suturas entre dos y tres años más tarde, prolongando de manera significativa la duración de los resultados.

Material y método

Se ha realizado una búsqueda en las bases de datos de Cochrane, PubMed y Science Direct usando como palabras clave: hilos de sustentación, hilos barbados, lifting no quirúrgico, hilos Aptos, hilos de oro. También se han revisado las historias clínicas y la iconografía de los pacientes tratados personalmente o con mis colaboradores con diferentes suturas desde el año 1992 hasta la actualidad.

Resultados

El primer material utilizado fue Gore‑Tex, con el que se obtuvieron buenos resultados, pero también algunos efectos adversos (Figura 6). En algunos casos el hilo se hacía visible y/o palpable con el paso del tiempo al producirse el proceso de fibrosis a su alrededor. Esto junto a las dificultades para la consecución de material, hicieron que esta técnica se abandonase.

Los hilos de oro se han empleado durante más de 10 años, sobre todo en el labio superior y el cuello, produciendo una mejoría en la densidad y tersura de los tejidos, con un ligero efecto de relleno (Figura 7). Los efectos adversos más comunes han sido los hematomas producidos por el paso de la aguja triangular. Es destacable que las laminillas de oro pueden interferir en la interpretación de resultados en técnicas de imagen. El desarrollo de materiales de relleno absorbibles y la popularización de los hilos, primero de propileno, después de caprolactona y ácido poliláctico, ha hecho que los hilos de oro caigan en desuso.

La incorporación de los hilos de PDO (Happy Lift Revitalizing®) fueron un importante avance para la corrección de la ptosis en mejilla, región mandibular y tercio medio facial (Figura 8). Los resultados son buenos si se selecciona bien al paciente, la ptosis es moderada y se acepta un postoperatorio de dos o tres días con molestias (sensación de pinchacitos), dormir boca arriba, no gesticular en exceso ni masajear la zona. Entre los efectos adversos hay hematomas y alguna extrusión del hilo de fácil solución. Los hilos BOCA® suponen la posibilidad de corregir las arrugas verticales del labio con expectativas de larga duración, sin los inconvenientes de un resurfacing o un peeling de fenol que serían el tratamiento alternativo. Aunque es pronto para confirmar los resultados a largo plazo.

La llegada de los mini hilos de PDO ha supuesto un paso adelante debido a la facilidad de la técnica. Aunque la experiencia es limitada en el momento actual puede ser interesante combinar estos hilos con los de propileno para conseguir un efecto tensor mayor y una buena regeneración cutánea, aunque aún es pronto para corroborar resultados (Figura 9).

Discusión

Se duda sobre la capacidad de los hilos de sustentación para mantener el efecto lifting (elevación y suspensión), tanto para los que tienen anclaje a los tejidos como para los hilos flotantes, independientemente de que sean absorbibles o no reabsorbibles^3,25,31,32. En ningún caso puede compararse la tracción con hilos con un lifting quirúrgico y menos cuando se realizan técnicas sin anclaje. Únicamente los resultados de la técnica Face‑up parece proporcionar resultados consistentes con una duración media de dos años, pero ya es un procedimiento que necesita sedación y apertura quirúrgica para la fijación de los hilos al periostio, con lo que se aleja del concepto de técnicas ambulatorios mínimamente invasivas⁷.

Los resultados publicados por Sulamanidze con hilos de polipropileno en 186 pacientes se mantuvieron durante 30 meses, y solo hubo 4 pacientes que no obtuvieron resultados³³. No obstante, estos resultados son opuestos a los publicados por Rachel quien revisa una serie de 29 pacientes y afirma que no puede hablarse de buenos resultados ya que encuentra un 45% de efectos adversos³². Similares resultados son publicados por Garvey en 2009, en una serie con 79 pacientes³.

En cuanto a los efectos adversos, puede decirse que la incidencia es muy dispar. No se han comunicado efectos adversos graves, siendo el más común la aparición de hematomas, pero también se ha registrado la extrusión, el enrollamiento o el desplazamiento. En la revisión de Sulamanidze, tras 10 años de experiencia, deja claro que hay que transmitir correctamente al paciente lo que se va a obtener, realizar una correcta técnica basada en normas de asepsia, buen diseño y praxis, si se quieren obtener buenos resultados con mínimos efectos adversos³³.

Aunque no parecen existir grandes diferencias en cuanto a la utilización de materiales absorbibles o permanentes, los criterios de seguridad deben ir encaminados a usar siempre materiales absorbibles. En cuanto a usar técnicas con o sin anclaje, debe ser el médico en cada caso el que determine la técnica idónea, conociendo evidentemente que los riesgos y la dificultad es mayor a medida que aumenta el grado de invasión de la técnica.

En cuanto a las suturas lisas actuales de PDO, su éxito parece residir en la capacidad de producir efecto estimulante sobre la regeneración de los tejidos. No se tienen referencias bibliográficas sobre su uso en ME. Aunque no existe bibliografía sobre resultados y efectos adversos a medio o largo plazo, se sabe que son muchos los médicos que las están utilizando y no se han comunicado hasta la fecha efectos adversos relevantes. Además, se dispone de una larga experiencia del uso de suturas de PDO en procesos quirúrgicos³⁴.

Conclusiones

Las técnicas de suspensión facial no reemplazan al lifting facial, sea cual sea la sutura y técnica empleada, pero la combinación de varias técnicas mínimamente invasivas permite ofrecer una alternativa válida para pacientes que no quieren someterse a una intervención quirúrgica convencional.

La correcta elección del paciente es esencial, así como la valoración específica de cada caso es determinante. El reposicionamiento de la piel muchas veces puede ser insuficiente si hay demasiada flacidez cutánea. Se hace imprescindible además una adecuada curva de aprendizaje por parte del médico que realiza las diferentes técnicas.

En resumen, el desarrollo de nuevas suturas, técnicas y metodologías facilita la obtención de buenos resultados, siempre y cuando se trabaje con rigor y se sepa trasmitir al paciente las expectativas de los resultados a conseguir.

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