Fotoprotección ideal en pacientes
con melasma. Una revisión crítica

Introducción

El melasma es una afección cutánea crónica, adquirida y recurrente, caracterizada por la presencia de manchas simétricas de color marrón sobre las áreas de la cara más expuestas a la radiación solar, que varían en intensidad, entre tonalidades claras y oscuras. Es más prevalente en mujeres adultas con fototipos oscuros de piel¹. Se postula que su etiología se debe a una disfunción significativa en la melanogénesis, mediada por interacciones complejas entre la epidermis y la dermis, que involucran diversos tipos celulares. La exposición a la radiación ultravioleta (UV) incide en la epidermis y en la dermis superior, lo que provoca la producción de varios mediadores de la inflamación dérmica, la proliferación endotelial, la activación de la fibrosis y un aumento en la melanogénesis, entre otros factores². Considerando la estrecha relación existente entre la exposición a la radiación UV y la fisiopatología del melasma, la fotoprotección se erige como un componente esencial para el manejo de este trastorno pigmentario.

Aunque se trata de una afección cutánea benigna, es emocionalmente perturbadora e impacta negativamente en la calidad de vida, ya que no solo afecta la apariencia física de las pacientes, sino también sus relaciones interpersonales³. La prevalencia global del melasma en la población latinoamericana se estima en un 10%⁴. Sin embargo, su prevalencia durante el embarazo varía entre el 36,4% y el 75%. Es alarmante que hasta el 30% de los casos persisten después del parto y, en algunos casos, incluso hasta diez años después. Además, la recurrencia y el agravamiento de la condición son fenómenos comunes en embarazos posteriores¹. En México y Brasil, el melasma se encuentra entre las cinco dermatosis más comunes y constituye una de las principales causas de consulta dermatológica³.

El melasma es un trastorno complejo cuya fisiopatología aún no ha sido completamente esclarecida, especialmente en el contexto del embarazo. Sin embargo, la literatura científica actual sugiere que su patogenia involucra una combinación de factores genéticos y hormonales, junto a la exposición solar^1,5. La predisposición genética desempeña un papel determinante en la aparición del melasma, constituyendo el factor de riesgo más significativo. Se han identificado más de 300 genes cuya expresión se encuentra alterada en las lesiones cutáneas de melasma, aunque no se ha establecido un patrón mendeliano claro de herencia⁶. Un estudio de segregación compleja realizado en Brasil sugiere que el melasma podría seguir un patrón de herencia autosómico dominante⁷.

Además, los análisis transcriptómicos, que comparan la piel afectada por melasma con la piel sana adyacente, han identificado numerosos genes implicados en procesos clave como la melanogénesis, la transferencia de melanosomas, la reparación celular, la angiogénesis, el metabolismo lipídico, el metabolismo energético y el estrés oxidativo⁸. Estos hallazgos subrayan la complejidad de la patogénesis del melasma, que implica una alteración en la intrincada red de procesos biológicos esenciales para mantener la homeostasis cutánea⁶. Si bien la patogenia del melasma es multifactorial, los estrógenos juegan un papel fundamental, particularmente durante el embarazo, cuando se desencadena la aparición de este trastorno⁹.

Las hormonas tiroideas también parecen desempeñar un papel relevante. De acuerdo con un metaanálisis, los niveles séricos de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea presentan una elevación significativa en pacientes con melasma, particularmente en el género femenino. Otros estudios han corroborado estos hallazgos, sugiriendo una relación entre las alteraciones endocrinas y la aparición del melasma³. La exposición a la radiación UV es, indudablemente, el factor más crítico relacionado con el desarrollo y la exacerbación del melasma³. Por esta razón, algunos investigadores sugieren que debería ser clasificado como una forma de fotoenvejecimiento¹⁰. El efecto de la radiación UV en el melasma es complejo, involucrando una serie de interacciones que afectan a melanocitos, fibroblastos, queratinocitos, mastocitos y sebocitos. Además, la radiación UV altera diversos factores enzimáticos y moléculas clave involucradas en la homeostasis cutánea. La exposición crónica a la radiación UV provoca un incremento en la producción de melanina, alteraciones en la capa basal epidérmica, elastosis solar, estrés oxidativo, neovascularización e inflamación³.

El objetivo de este artículo es revisar de manera crítica la literatura existente para determinar cuál es el bloqueador solar más adecuado para pacientes con esta condición.

Radiación electromagnética

La principal fuente de radiación electromagnética de amplio espectro es el sol, estimándose que la radiación emitida hasta alcanzar la atmósfera oscila de los 150 a los 4.000 nm, absorbiéndose los rayos UVC (hasta los 290 nm) por el ozono y el oxígeno. (Figura 1). La mayoría de los rayos que llegan a la superficie de la Tierra están compuestos de radiación UVB (290-320 nm), UVA2 (320-340 nm), UVA1 (340-400 nm), luz visible (400-700 nm) y radiación infrarroja (IR) (700 nm-1 mm)¹¹. Los rayos UV constituyen aproximadamente el 5% de la energía solar que llega a la Tierra y la luz visible casi la mitad¹².

Los dispositivos electrónicos como: teléfonos inteligentes, tabletas y pantallas de computadoras, también emiten luz visible; no obstante, la dosis acumulada por estas fuentes no es relevante para los efectos biológicos, ya que se estima que no alcanza la dosis demostrada que induce hiperpigmentación¹¹. Sin embargo, otros autores consideran que la radiación en el azul visible contribuye significativamente a la hiperpigmentación en los fototipos III y IV^13,14.

Es importante resaltar que la radiación llega a la piel incluso en la sombra o cerca de las ventanas, considerando que los niveles más altos de radiación UVB están presentes desde las 10 de la mañana hasta las 3 de la tarde³. Los rayos UVA y la luz visible irradian desde las 8:30 de la mañana hasta las 5 de la tarde en áreas intertropicales; además, pueden atravesar los parabrisas y vidrios de ventanas⁵.

La radiación UVB afecta principalmente a la epidermis, especialmente a la capa basal, causando quemaduras solares y roturas de la cadena de ADN. Además, provoca mutaciones del dímero de pirimidina, asociadas con cánceres de piel no melanoma. La radiación UVA penetra más profundamente, alcanzando la dermis superior. Se ha relacionado con el envejecimiento y la pigmentación, así como con la producción de especies reactivas de oxígeno. Estos factores dañan indirectamente el ADN, los vasos y las fibras elásticas del tejido conectivo. Además, se ha comprobado que aumenta el número de células inflamatorias en la dermis y disminuye el número de células presentadoras de antígenos¹⁵. Esta condición constituye la principal causa de fotosensibilización y fototoxicidad cutánea. Específicamente, la radiación UVA1 provoca daños epidérmicos y dérmicos, alteraciones en la expresión génica y proteica, genera especies reactivas de oxígeno y provoca hiperpigmentación prolongada¹⁶.

En años recientes, se ha reconocido el impacto de la luz visible en la patogénesis del melasma. Este fenómeno se caracteriza por su capacidad de penetración profunda en la dermis y los apéndices cutáneos, con especial relevancia de las longitudes de onda más cortas (420-470 nm, azul y violeta), asociadas con las lesiones de melasma¹. En combinación con la radiación UVA1, estimula la producción de melanina en individuos con fototipos cutáneos claros y provoca un eritema cutáneo con pigmentación intensa y duradera en los tonos de piel más oscuros; efectos que son más pronunciados que los observados con la UVA1 de manera individual o con la UVB. Además, desempeña un papel crucial en los trastornos de la hiperpigmentación, como el melasma, al inducir pigmentación incluso en ausencia de radiación UV (de manera similar a como actúa el IR cercano)¹⁶.

Aunque la luz visible genera especies reactivas del oxígeno, no se considera que la oxidación esté involucrada en el componente persistente de la hiperpigmentación. Diversos estudios han puesto de manifiesto que, en los melanocitos de la piel de tono oscuro, la radiación azul de la luz visible es detectada por la opsina 3 (OPN3), una proteína fotosensible que desencadena una regulación positiva y sostenida de las enzimas melanogénicas clave, tales como la tirosinasa y la dopacromo tautomerasa¹². Este mecanismo molecular se postula como el responsable de la pigmentación inducida por esta radiación y se presenta como una potencial vía para la prevención de la hiperpigmentación inducida por la luz visible^5,17. Debe considerarse que la radiación UVA1 y la luz visible tienen efectos crónicos y sinérgicos en el melasma, contribuyendo a su persistencia y recurrencia, lo que hace impres­cindible el empleo de protectores solares que protejan contra este tipo de radiación.

Fotoprotección

Aunque el sol es fuente de energía para nuestro planeta, la exposición crónica y prolongada tiene efectos negativos que influyen en la salud humana, al inducir quemaduras solares, fotosensibilidad, fotodermatosis (incluido el melasma), inmunodepresión, fotoenvejecimiento y fotocarcinogénesis¹⁸. La fotoprotección está indicada para prevenir y reducir los efectos nocivos descritos e incluye el uso de ropa, sombreros, maquillaje, gafas de sol y protectores solares¹⁶. La FDA regula y clasifica los protectores solares como medicamentos de venta libre¹⁶. Se diferencian dos grandes grupos de fotoprotectores: físicos o minerales y químicos u orgánicos.

Protectores solares físicos o minerales

Los ingredientes activos son inorgánicos, y habitualmente se consideran dos: el óxido de zinc y el dióxido de titanio. Ambos actúan reflejando y dispersando las radiaciones UVA y UVB. Suelen causar menos irritación cutánea, siendo ideales para pieles sensibles¹⁷. Ambos activos se formulan en nanopartículas y protegen contra los rayos UVA, incluidos los UVA1; son compuestos muy fotoestables y no reaccionan con otros filtros UV. No obstante, el óxido de zinc es menos eficaz contra la radiación UVB, pero protege contra los rayos UVA1. Por su parte, el dióxido de titanio protege contra los rayos UVA2 y UVB¹⁵.

No fueron considerados atractivos cosméticamente por dejar un color blanquecino en la piel tras su aplicación; sin embargo, las nuevas formulaciones con reducción nanométrica del tamaño de las partículas, y el uso de óxidos de hierro (incluidos también en bases de maqui­llaje), han hecho posible obtener productos que se mezclan más fácilmente, proporcionando una estética atractiva y sumando los beneficios de la protección mineral combinada¹⁸.

Protectores solares químicos u orgánicos

Los ingredientes activos son de tipo orgánico y funcionan absorbiendo fotones de la radiación UV, disipándolos en forma de energía como calor o luz. Hay filtros enfocados en proteger contra los UVB, como aminobenzoatos, cinamatos, salicilatos, octocrileno, ensulizol y derivados del alcanfor. Otros ofrecen mayor protección contra los UVA, como benzofenonas, antranilatos, avobenzonas o ecamsule¹⁸. La mayoría de los protectores solares se centran en absorber la radiación UVB, ya que el pico de eritema está alrededor de los 295 nm¹² y no todos los filtros UVA cubren todo el espectro de esta radiación¹⁶, solo algunos absorben el rango UVA2, y solo hay un protector solar orgánico aprobado por la FDA, la avobenzona, que absorbe en el rango UVA1¹⁸. Cuando un bloqueador protege tanto de la radiación UVB como la UVA se considera de amplio espectro, aunque debiera ampliarse el concepto para los que ofrecen protección en el azul cercano y alcanzan hasta el IR¹⁴.

La eficacia de los protectores solares se puede medir por medio de diferentes índices cuantitativos como el factor de protección solar (FPS) o el factor de protección contra los UVA (que generalmente se encuentra en el envase encerrado dentro de un círculo). Existen también otras nomenclaturas como PA, que indica el grado de protección contra los UVA y se representa por medio de cruces (+) que van desde poca protección (+) hasta muy alta protección (++++) o protección contra VL (luz visible) o HEVL (luz visible de alta energía).

Factor de protección solar

Es el índice cuantitativo universal de protección contra las quemaduras solares causadas por este tipo de radiación¹⁹. Según la FDA, el FPS (SPF, solar protection factor) se define como “la cantidad mínima de radiación UV necesaria para producir quemaduras solares en la piel protegida por un bloqueador solar, en comparación con la cantidad de energía solar necesaria para provocar quemaduras en la piel desprotegida”²⁰.

La respuesta eritematosa está directamente relacionada con el tipo de piel y depende de la cantidad de radiación, el momento de la exposición solar y la cantidad de producto aplicado. Para entenderlo mejor, un FPS 15 absorbe el 93,3% de la radiación que induce eritema, un FPS 30 absorbe el 96,7% y un protector solar con FPS 50 absorbe cerca del 98% de la radiación UVB. Sin embargo, resulta más relevante desde el punto de vista clínico y fotobiológico medir la cantidad de radiación electromagnética que se transmite a la piel: 6,7% para un FPS 15; 3,3% para FPS 30 y 2% para FPS 50¹⁷. Es decir, a medida que aumenta el FPS aumenta la protección contra las quemaduras solares²⁰.

Factor de protección solar contra UVA (UVA‑FP)

Está determinado por el índice de oscurecimiento pigmentario persistente in vivo. Este valor es obtenido de la relación entre la dosis pigmentaria mínima, en una piel protegida por un protector solar, y la dosis pigmentaria mínima en una piel desprotegida¹⁵. Por ejemplo, un UVA‑FP de 10 indica que una persona con piel fototipo IV tarda 10 veces más en desarrollar oscurecimiento pigmentario persistente en la piel protegida con protector solar en comparación con la piel sin fotoprotección²⁰. Un producto solo puede registrarse como protector solar si la protección contra la radiación UVA es al menos un tercio de la protección contra la radiación UVB y la longitud de onda crítica es de al menos 370 nm, para garantizar la protección contra los rayos UVA largos¹⁵.

Longitud de onda crítica

Es aquella por debajo de la cual reside el 90% del área bajo la curva de absorción²⁰. Es una característica de calidad y permite hacer una declaración sobre el alcance de la protección¹⁷. Para que los productos sean elegibles para la etiqueta de “amplio espectro”, la longitud de onda crítica (λc) debe ser ≥ 370 nm²⁰.

Otros agentes tópicos protectores

Hay una amplia gama de ingredientes activos se añaden a los protectores solares para aumentar su eficacia en el tratamiento del melasma o mejorar la tolerabilidad a la terapia tópica. Entre ellos, están los antioxidantes y captadores de radicales libres, que ayudan a prevenir algunos de los efectos perjudiciales de la luz visible y de la radiación IR, al reducir la producción de ROS, citocinas y la expresión de metaloproteinasas de matriz tipo 1^5,17. Pueden citarse la vitamina E, la vitamina C, el malonato de dietilhexilo siringilideno, el extracto de matricaria y el extracto de raíz de Glycyrrhiza inflata, la silimarina y los polifenoles del té verde¹⁶. Otros agentes despigmentantes son la niacinamida y los derivados del resorcinol, que son potentes inhibidores de la tirosinasa⁵.

El uso y la dosis correcta del fotoprotector son claves para asegurar su eficacia, y se debe alentar a los usuarios a usar la cantidad adecuada de 2 mg/cm² (que es la medida aprobada del FPS), equivale a 1 cucharadita de fotoprotector suficiente para cubrir la cara¹⁹; estimándose que son necesarios unos 30 ml para la aplicación corporal. Debe aplicarse formando una capa uniforme y hacerlo 15 minutos antes de la exposición solar. Deben realizarse nuevas aplicaciones cada 2 horas y después de sudar o nadar¹⁶.

Otros tipos de fotoprotección

Como se mencionó previamente, existen medios físicos diferentes al protector solar que brindan fotoprotección; destaca la ropa, que se puede medir mediante el factor de protección ultravioleta (FPU). La ropa proporciona una protección equilibrada contra las radiaciones UVA y UVB. Los tejidos de colores claros tienen un FPU menor en comparación con los de colores oscuros¹⁶.

Los sombreros brindan fotoprotección variable que depende del ancho del ala, el material y el tejido. Un sombrero con un ancho de ala de más de 7,5 cm tiene un FPS de 7 para la nariz, 5 para el cuello, 3 para las mejillas y 2 para el mentón. Un sombrero con un ancho de ala de 2,5 a 7,5 cm tiene un FPS de 3 para la nariz, 2 para el cuello y las mejillas, y 0 para el mentón. Un sombrero con un ala de menos de 2,5 cm tiene un FPS de 1,5 para la nariz y una cantidad mínima para el mentón y el cuello¹⁶.

Los pigmentos incluidos en el maquillaje proporcionan un FPS de 3 a 4, incluso si no incluye protector solar, sin embargo, este efecto fotoprotector se pierde 4 horas después de la aplicación. Muchas bases de maquillaje ahora incluyen filtros UV para proporcionar mayor fotoprotección¹⁴.
Las gafas de sol protegen los ojos, y deben absorber entre el 99% y el 100% del espectro UV completo. También cabe mencionar que los parabrisas de los automóviles ofrecen protección contra los rayos UV; siendo más fotoprotectores que el vidrio de las ventanillas laterales del automóvil¹⁶.

Materiales y método

Se realizó una revisión bibliográfica en la base de datos PubMed (Medline) para identificar los protectores solares más recomendados en el manejo del melasma, utilizando las palabras clave: melasma, radiación ultravioleta, luz visible y fotoprotección. Se incluyeron artículos publicados en inglés y español de los últimos quince años, centrados en fotoprotección en relación con el melasma. Se excluyeron trabajos sobre otras fotodermatosis, investigaciones respecto a los mecanismos moleculares de los fotoprotectores y estudios centrados en fuentes naturales de activos en lugar de protectores solares convencionales.

Resultados

La revisión realizada muestra que para tratar o prevenir el melasma, los bloqueadores solares deben ser de amplio espectro y proteger contra las radiaciones UVB, UVA (especialmente UVA1) y HVEL, que son determinantes en su desarrollo^5,19. La protección contra UVA debe ser al menos un tercio de la protección UVB (FPS), con una longitud de onda crítica de al menos 370 nm⁵. Se recomienda un FPS mínimo de 30 y resistente al agua, aplicándose 2 mg/cm² o 1 gramo (regla de los dos dedos)²¹. Para pacientes con trastornos pigmentarios, como el melasma, se sugiere un FPS ≥ 50, debido a que muchos pacientes se aplican solo el 50% de la cantidad recomendada¹⁵. El protector debe aplicarse de manera uniforme, de 15‑20 minutos antes de la exposición y aplicarse de nuevo cada 2 horas si se está al aire libre o tras bañarse.

La fotoprotección debe ser diaria, rigurosa y durante todo el año, especialmente para personas con alto riesgo, como mujeres de fototipos III y IV, asiáticos, latinoamericanos, familiares afectados o exposición crónica al sol (Figura 2). Los protectores solares deben ser cosméticamente aceptables, preferiblemente con color (óxidos de hierro), para mejorar la defensa contra HEVL y reducir la gravedad del melasma. Para pieles con tonos no adecuados a los bloqueadores solares disponibles, se puede usar un protector solar sin color seguido de maquillaje con óxidos de hierro⁵.

Los protectores solares con agentes despigmentantes activos pueden ser una opción innovadora para el tratamiento del melasma, y la combinación de protectores solares con color y agentes despigmentantes tópicos mejora la eficacia de activos despigmentantes, como la hidroquinona^17‑21. Los protectores solares en polvo y aerosol son opciones para las nuevas aplicaciones, pero no deben sustituir los protectores tradicionales debido a su menor eficacia (Tabla I). Además, se recomienda evitar la exposición solar directa, usar ropa fotoprotectora y otros métodos físicos de protección¹⁶.

Discusión

Si bien el tratamiento del melasma incluye opciones terapéuticas adicionales, como agentes despigmentantes o láseres, la fotoprotección sigue siendo la medida más efectiva y esencial para el manejo de esta condición a largo plazo^21,22. Un enfoque integral, que combine fotoprotección estricta con otros tratamientos adicionales de probada actividad frente al melasma, es fundamental para lograr resultados duraderos y evitar la reactivación de las lesiones pigmentadas^23‑26. En este sentido, la educación del paciente sobre la importancia de la protección solar diaria es crucial para el éxito del tratamiento, ya que el cumplimiento riguroso de esta medida puede ser la diferencia entre la mejoría o el empeoramiento del melasma. En algunos casos, puede ser necesario complementar la protección solar con otros métodos físicos, como el uso de sombreros de ala ancha, gafas de sol, y ropa de protección, para garantizar una barrera completa contra la radiación UV.

Todavía no existe un estándar universalmente aceptado para medir la eficacia de los bloqueadores solares contra la luz visible, pero en la literatura se han presentado varias metodologías validadas que demuestran que el uso de pigmentos en los bloqueadores ofrece protección contra este tipo de radiación¹³.

En un estudio transversal, realizado en Brasil, para evaluar la transmitancia in vitro a la radiación UVB, UVA y luz azul-violeta (400-500 nm) de 41 protectores solares comerciales de ese país, con FPS > 30, todos con color y tres protectores solares más sin color (como control), se observó que los filtros que contenían color tuvieron mayor cobertura que los controles, sin embargo, solo el 63% (26/41) bloquearon más del 99,9% de la luz visible, mientras que algunos protectores solares que tenían alta protección contra la luz visible dejaron pasar la radiación UVA, contradiciendo la hipótesis de que todos los protectores solares pigmentados protegían de la luz visible y la radiación UVA¹⁷.

Hay estudios que demuestran que un bloqueador solar de amplio espectro, como único agente para el tratamiento del melasma, mejora objetiva y subjetivamente el índice de gravedad del área del melasma (MASI) y la calidad de vida de quien lo padece^9,15. En asiáticos se realizó un estudio de corte transversal (n = 100) que evaluó la aplicación durante 12 semanas, 3 veces al día, de un bloqueador solar de amplio espectro (FPS 19 y PA +++), observando los resultados beneficiosos tras su uso descritos anteriormente^8,9. También, hay un estudio de corte transversal de 12 meses, en el que 8 de 12 parturientas con melasma preexistente lograron una significativa mejoría clínica con un bloqueador solar UVB‑UVA (FPS 50+, PF UVA 28) en monoterapia^1,19,20.

Asimismo, hay varios estudios que evalúan el impacto de la protección contra HEVL en pacientes con melasma, al comparar protectores solares que contienen los mismos filtros contra los rayos UV versus su análogo teñido con óxidos de hierro, encontrando un aumento en la puntuación MASI desde el inicio hasta el mes 6 para el protector solar sin color respecto al protector solar con color; demostrando que los óxidos de hierro son los únicos con eficacia para reducir la gravedad del melasma y prevenir las recaídas del mismo^5,15. Un ensayo clínico aleatorizado (n = 68) comparó dos protectores solares FPS 50 junto con el uso concomitante de hidroquinona al 4% como tratamiento despigmentante. Uno de los protectores contenía adicionalmente óxidos de hierro y protegía contra UVA/UVB/HEVL, mostrando mayor mejoría en las puntuaciones MASI, valores colorimétricos y evaluación del melasma, además, de considerable luminosidad y una mayor reducción en el contenido de melanina demostrado mediante un estudio histológico¹⁵.

Conclusiones

El melasma es una enfermedad multifactorial con una fisiopatología compleja, siendo el sol uno de los factores más determinantes en la aparición y persistencia de esta dermatosis. Actualmente, se conocen no solo los efectos fotobiológicos de la radiación UVB; también, los de los rayos UVA y la luz visible, generando todos ellos hiperpigmentación persistente. Por tal motivo, la fotoprotección de amplio espectro, diaria e intensiva es primordial en el tratamiento del melasma porque previene su empeoramiento y evita las recaídas tras cualquier intervención terapéutica.

Agradecimientos y declaración

Agradecemos a nuestras pacientes el permiso expreso para la publicación de sus resultados fotográficos en este artículo.

Las autoras declaran no tener conflicto de intereses.

Premios y menciones

Mención especial a la comunicación oral: “Fotoprotección ideal en pacientes con melasma. Una revisión crítica”. Presentado en el 40° Congreso de la Sociedad Española de Medicina Estética, Málaga, 2025.

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