Etiopatogenia y diagnóstico de la celulitis (Paniculopatía-edemato-fibro-esclerótica, PEFE). Propuesta de protocolos terapéuticos

Introducción

Se han propuesto diferentes términos para definir este cuadro, tales como el de paniculitis, paniculosis, lipoedema, mesenquimatosis, lipodistrofia o hidrolipodistrofia ginecoide y, por último, el de Paniculopatía Edemato Fibro Esclerosa (PEFE). Este último propuesto por Binazzi y Curri¹ es el más acertado, ya que otras denominaciones como lipoedema y lipodistrofia son entidades diferentes².

Teorías etiopatogénicas

Nürnberger y Müller³ describieron las características anatómicas presentes en el feto femenino. En la piel normal existen tabiques conectivos verticales (retinacula cutis) anclados al corion subepidérmico y a la fascia aponeurótica, formando celdas de 5 a 10 mm con adipocitos en su interior. Cuando existe edema o hipertrofia/hiperplasia adipocitaria conducen a irregularidades de la superficie cutánea.

Curri⁴ en 1990 propuso una clasificación histológica, describiendo alteraciones microcirculatorias a nivel sanguíneo; mientras que autores como Godoy y Godoy⁵, más recientemente, proponen la existencia de alteraciones del sistema linfático, aunque sin evidencia de obstrucción, que afectan la contracción del linfangión conduciendo a un estado de linfostasis y edema crónico.

La celulitis afecta al sexo femenino a partir de la pubertad en más del 90% de los casos, por lo que se acepta la influencia de los estrógenos sobre diferentes estructuras como el tejido adiposo, la microcirculación, o el sistema linfático. Su evolución es de carácter crónico y, hasta el momento, carece de tratamiento etiológico, si bien pueden obtenerse mejorías clínicas con diferentes protocolos terapéuticos². Se han descrito factores agravantes, entre los que destacan la dieta rica en carbohidratos, las alteraciones hormonales y el sedentarismo; no se ha encontrado relación con otros hábitos tóxicos como el tabaquismo o la ingesta de alcohol.

Hasta la fecha se han propuesto las siguientes teorías etiopatogénicas:

• Dimorfismo sexual: Esta teoría es sostenida por autores como Nürnberger y Müller³, Hirsch et al⁶ y Mirrashed et al⁷. Diferentes trabajos con estudios anatómicos y de imagen confirman la desigual cantidad y disposición de la grasa entre los sexos. Es una de las teorías más aceptadas.
• Acción de los estrógenos: Arner⁸ y Godoy y Godoy⁵ describen que la acción de los estrógenos sobre los adipocitos estimula la lipogénesis y la hipertrofia adipocitaria; así como su acción sobre la circulación linfática, afectando el tono y la contractilidad del linfangión, lo que induciría edema intersticial.
• Teoría microcirculatoria: Además de los estudios de Godoy y Godoy⁵ sobre el sistema linfático, autores como Curri⁴ describieron una afectación sobre la microcirculación sanguínea con una anomalía en el control de los esfínteres precapilares arteriolares, que se traduce en una alteración de la permeabilidad capilaro-venular dando origen a edema y a la deposición de glicosaminoglicanos hiperpolimerizados en la dermis. Estos cambios en los tejidos celulíticos condicionarían los hallazgos termográficos descritos en la clasificación de este autor⁹. Autores como Bacci¹⁰ relacionan la estasis linfática como favorecedora de lipogénesis locorregional.
• Inflamatoria mediada por adipoquinas: Ferris y Crowther¹¹ consideran que la hiperplasia adipocitaria podría promover un fenómeno autocrino que favorezca la ulterior secreción de citoquinas proinflamatorias.
• Otras teorías: Motolese¹² propone un efecto de toxicidad local de los iones de hierro en los tejidos celulíticos y sugiere el uso por vía mesoterapia de un compuesto con quelantes entre otros componentes.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico. El diagnóstico es esencialmente clínico y está basado en la existencia del signo característico de la piel de naranja. Puede observarse de manera espontánea o ser provocado mediante el pellizco o al contraer los glúteos (Figura 1). La complejidad en el diagnóstico se debe a que frecuentemente no se presenta solo, sino asociado a adiposidades localizadas o a flacidez, así como a diferentes grados de celulitis en el mismo paciente.

Es importante el diagnóstico diferencial con la flacidez cutánea o seudo-celulitis, especialmente en la zona anterior de muslo, mediante técnicas dinámicas (Figura 2). Asimismo, se valorarán los diferentes grados de celulitis, de acuerdo a la clasificación clínica² en tres grados (Figura 3).

Diagnóstico instrumental. No suele ser necesario el uso de métodos diagnósticos instrumentales; no obstante, ante la sospecha de otras patologías asociadas como insuficiencia venosa, sobrepeso, lipedema o linfedema, se aconseja realizar estudios no invasivos complementarios.

Los estudios de composición corporal por bioimpedancia y antropometría contribuyen al diagnóstico de sobrepeso y obesidad. La termografía, permite aplicar los parámetros propuestos por Curri⁹ en su clasificación termográfica. Sin embargo, a pesar del uso de nuevas placas, la gran variabilidad de los resultados y, la interpretación de los mismos, han condicionado que su aplicación sea escasa. El uso del Doppler continuo o Eco‑Doppler, para el estudio de la circulación arterial y venosa troncular, permite descartar patología asociada, ya que la circulación troncular en la PEFE suele ser normal.

En cuanto a los estudios de diagnóstico por imagen, cabe destacar que la ecografía del panículo adiposo superficial ofrece datos morfológicos sobre el tejido graso superficial y profundo, así como sobre el grado de fibrosis. El edema puede no ser objetivable ya que suele ser subclínico. En el año 2001, el grupo del Dr. Bartoletti¹³ publicó una clasificación ecográfica con cinco cuadros: edema, fibrosis inicial, fibrosis avanzada, esclerosis con nódulos y hepatización.

No se utilizan otras técnicas, como la resonancia magnética, por su elevado coste si bien el trabajo de Mirrashed et al⁷ aporta información sobre los septos fibrosos y las diferencias del tejido graso en ambos sexos. En los últimos años han aparecido trabajos que sustentan el uso de la ecografía bidimensional de alta definición en el diagnóstico y seguimiento de los cambios ocasionados por los diferentes tratamientos^14,15, por lo que esta herramienta diagnóstica debe ser tenida en cuenta a pesar de sus limitaciones. El ultrasonido demuestra que, a medida que aumenta el grado clínico, ecográficamente se observa una mayor desorganización del tejido celular subcutáneo, mostrando alteraciones como ondulación, engrosamiento, e irregularidad de los septos fibrosos hasta alcanzar una desorganización completa, a la que se suma la aparición de edema. En nuestra experiencia personal, los hallazgos ecográficos posteriores a los tratamientos médico estéticos, que conducen a reducción del volumen y mejoría del aspecto de la piel de naranja, muestran reorganización de los septos fibrosos y reducción del espesor del panículo adiposo¹⁶. Otros autores proponen otras modalidades de estudio de la superficie cutánea mediante técnicas tridimensionales capaces de detectar los cambios ocurridos en la piel de naranja^17,18.

El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con:

• Flacidez muscular: especialmente en glúteos, debe investigarse mediante la contracción de los grupos musculares y la valoración del tono de los mismos.
• Flacidez cutánea: especialmente en muslos, debe investigarse traccionando la piel hacia arriba lo que permite descartar la denominada seudo-celulitis o celulitis falsa, que es motivo frecuente de consulta en mujeres a partir de los 40 años.
• Adiposidades localizadas: el diagnóstico es esencialmente clínico y en caso de sospecha de sobrepeso se realizará antropometría y bioimpedancia.

Clasificación

Existen diferentes clasificaciones de la PEFE, la mayoría basadas en hallazgos clínicos, excepto la clasificación de Curri que lo hace en hallazgos termográficos. Es preferible el uso de una única clasificación clínica en tres grados para validar los resultados terapéuticos².

Clasificación de Nürnberger (1978)

Propone una clasificación en 3 grados³.

• Celulitis Grado I. Piel lisa y sin depresiones con el sujeto tumbado o de pie. La piel de naranja solo se visualiza mediante la técnica del pellizco o al contraer los músculos subyacentes.
• Celulitis Grado II. La piel de naranja y las irregularidades de la superficie cutánea son evidentes de manera espontánea y con el sujeto de pie.
• Celulitis Grado III. A los hallazgos del grado II se agregan nódulos visibles de manera espontánea.

Clasificación termográfica de Curri (1983)

Comprende 4 grados⁹.

• Celulitis Grado I. Edema intersticial. Imagen moteada. Se corresponde a la celulitis de Grado I de Nürnberger.
• Celulitis Grado II. Alteraciones microcirculatorias. Se corresponde a la celulitis edematosa.
• Celulitis Grado III. Micronódulos adiposos. Se corresponde a la celulitis blanda con piel de naranja evidente de manera espontánea. Grado clínico II de Nürnberger.
• Celulitis Grado IV. Macronódulos adiposos con lipoesclerosis. Presencia de áreas avasculares (agujeros negros). Se corresponde con la celulitis dura o fibrosa de Grado III de Nürnberger.

Clasificación clínica del grupo de trabajo de la SEME (López-Marín, 2008)

Reconoce 3 grados de celulitis².

• Celulitis Edematosa o Grado I. Piel lisa y sin depresiones. La piel de naranja solo se visualiza mediante la técnica del pellizco o al contraer los músculos subyacentes. Se correspondería con el Grado I y II de Curri.
• Celulitis Blanda o Grado II. La piel de naranja y las irregularidades de la superficie cutánea (micronódulos adiposos) son evidentes de manera espontánea. Se correspondería con el Grado III de Curri.
• Celulitis Fibrosa o Dura o Grado III. Macronódulos adiposos con lipoesclerosis. Hipotermia y zonas dolorosas a la presión. Se correspondería con el Grado IV de Curri.

Clasificación fotonumérica de Hexsel (2009)

Valora de 0 a 3 los siguientes ítems¹⁹:

• Número de depresiones (0, 1 a 4, 5 a 9 y más de 10).
• Profundidad de las depresiones (superficial, media y profunda).
• Aspecto morfológico de la superficie cutánea (piel de naranja, queso cottage y colchón).
• Grado de laxitud o flacidez cutánea (leve, moderado y severo).

De acuerdo a la puntuación se clasifica a la celulitis en:

• Celulitis de grado leve (se correspondería a Grado I): 1 a 5 puntos.
• Celulitis de grado moderado (se correspondería a Grado II): 6 a 10 puntos.
• Celulitis de grado severo (se correspondería a Grado III): 11 a 15 puntos.

Conclusiones

Debe considerarse la celulitis como un inestetismo relacionado con las demandas actuales de la moda que afecta predominantemente a las mujeres por razones anatómicas y fisiológicas relacionadas con los estrógenos. Los resultados terapéuticos son variables debido a su etiopatogenia multifactorial asociada a factores agravantes y a las dificultades diagnósticas por la variabilidad interobservador y las limitaciones de las técnicas de diagnóstico complementario. Sería necesario unificar las diferentes clasificaciones con bases histológicas, clínicas y estandarizar los métodos de diagnóstico complementarios, así como los resultados terapéuticos reconociendo que hasta la fecha no existe un tratamiento etiológico ni definitivo. También como retos de futuro se presentan las limitaciones en los resultados terapéuticos de la flacidez a nivel corporal.

Bibliografía

1. Binazzi M, Grilli-Cicioloni E. A proposito della cosidetta cellulite e della dermato-paniculopatia edemato fibrosclerotica. Ann It Derm Clin Sper 1977; 31:121‑125.
2. López Marín MC, Insua E, Folch J. Propuesta de protocolos de práctica clínica en medicina estética: Celulitis. Medicina Estética, 2008, Nº17: 31‑34.
3. Nürnberger F, Müller G. So‑called cellulite: an invented disease. J Dermatol Surg Oncol. 1978 Mar; 4(3):221‑9. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.1978.tb00416.x
4. Curri SB. Lipoesclerosis y el Microcírculo. La Dermoestética 1990; 1: 6‑7.
5. De Godoy JMP, de Godoy M de FG. Treatment of cellulite based on the hypothesis of a novel physiopathology. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2011; 4: 455‑459. https://doi.org/10.2147/​ccid.s20363
6. Hirsch J, Fried SK, Edens NK, Leibel RL. The fat cell. Med Clin North Am. 1989 Jan; 73(1):83‑96. https://doi.org/10.1016/s0025-7125(16)30693-9
7. Mirrashed F, Sharp JC, Krause V. Pilot study of dermal and subcutaneous fat structures by MRI in individuals who differ in gender, BMI, and cellulite grading. Skin Res Technol. 2004 Aug; 10(3):161‑8. https://doi.org/10.1111/j.1600-0846.2004.00072.x
8. Arner P. Human fat cell lipolysis: biochemistry, regulation and clinical role. Best Prac Res Clin. Endocrinol & Metab. 2005 Dec.19 (4): 471‑482. https://doi.org/10.1016/​j.beem.2005.07.004
9. Curri SB. Linfedema, lipedema, liposclerosi, una questione nosologica. La Medicina Estetica. 1984; 8:10.
10. Bacci PA. Il lipolinfedema. Correlazione tra lipodistrofia e linfostasi. Flebologia Oggi 1997; 1: 51‑ 62.
11. Ferris WF. Crowther NJ. Once fat was fat and that was that: our changing perspectives on adipose tissue. Cardiovasc J Afr. 2011 May‑Jun; 22(3):147‑54. https://doi.org/10.5830/cvja-2010-083
12. Motolese P. Extracellular Iron Toxicity as a determinant physiopathological model for so called cellulite. Eur. J. Aesth. Medicine and Dermatology, 2011; 1 (1):17‑21.
13. Santini S, Giannini S, Bartoletti CA. Ecografía como medio diagnóstico y de control de la Celulitis. Medicina Estética. 2001.
14. Mlosek RK, Debowska RM, Lewandowski M, Malinowska S, Nowicki A, Eris I. Imaging of the skin and subcutaneous tissue using classical and high-frequency ultrasonographies in anti-cellulite therapy. Skin Res Technol. 2011; 17(4): 461‑468. https://doi.org/10.1111/j.1600-0846.2011.00519.x
15. Mi Ae Yoo, Young Kyoung Seo, Ja Hyun Ryu, Ji Hwoon Back, Jae Sook Koh. A validation study to find highly correlated parameters with visual assessment for clinical evaluation of cosmetic anti-cellulite products. Skin Res Technol 2014 May 7; 20(2):200‑7. https://doi.org/10.1111/srt.12106
16. Insua Nipoti E. Técnicas de Lipoclasia y sus aplicaciones en el tratamiento del panículo adiposo superficial. Resultados a nivel clínico y experimental (Tesis). Universidad Autónoma de Madrid, 2012.
17. Smalls LK, Lee CY, Whitestone J et al. Quantitative model of cellulite: three-dimensional skin surface topography, biophysical characterization, and relationship to human perception. J Cosmet Sci 2005; 56(2):105‑120. https://doi.org/10.1111/j.0142-5463.2005.00276_1.x
18. Weiss ET, Barzilai O, Brightman L, Chapas A. et al. Three-dimensional surface imaging for clinical trials: Improved precision and reproducibility in circumference measurements of thighs and abdomens. Lasers Surg Med. 2009 Dec; 41(10):767‑773. https://doi.org/10.1002/lsm.20863
19. Hexsel DM, Dal’Forno T, Hexsel CL. A validated photonumeric cellulite severity scale. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 May; 23(5):523‑8. https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2009.03101.x