Estudio de la eficacia de un
nuevo
equipo de radiofrecuencia
fraccionada para
rejuvenecimiento
y remodelación de la piel

Introducción

La mejora de las condiciones de la piel del rostro es la preocupación más común en dermatología cosmética, y los tratamientos a menudo requieren de varios enfoques técnicos¹. Algunas técnicas de remodelación y rejuvenecimiento de la piel incluyen peelings químicos, dermoabrasión, microdermoabrasión (MDA), rejuvenecimiento con láser ablativo y no ablativo, terapia fotodinámica (PDT) y terapia de radiofrecuencia (RF)².

Los dispositivos de RF utilizan radiación electromagnética para conducir corriente eléctrica alterna a los tejidos biológicos, convirtiendo la energía cinética en energía térmica³. La tecnología de RF produce un calentamiento volumétrico de la dermis media a profunda y un calentamiento selectivo de estructuras como los septos fibrosos y las fascias sin dañar la epidermis⁴. El calor generado provoca la contracción inicial del colágeno, cambios en las fibras de colágeno y un aumento en la expresión del ARN mensajero del colágeno tipo I, y la posterior neoelastogénesis y neocolagénesis^5,6. Esta tecnología proporciona procesos de reparación a largo plazo, dando como resultado la remodelación dérmica y el tensado de la piel con un tiempo de recuperación rápido y menos efectos adversos, comparativamente con otros dispositivos para similares indicaciones⁷.

La tecnología fraccionada fue desarrollada por primera vez en aplicaciones de láser^8,9 y, posteriormente, esta modalidad se implementó en dispositivos de RF con pins o microagujas¹⁰. Según su acción biológica primaria, los dispositivos fraccionales se pueden clasificar como ablativos (cuando hay pérdida de tejido) y no ablativos (cuando solo hay coagulación del tejido)⁹. En los últimos años, se ha introducido la RF fraccionada automatizada como una estrategia de la siguiente generación que produce una ablación profunda del tejido dérmico para el rejuvenecimiento cutáneo, dejando la piel circundante intacta y brindando excelentes resultados al tiempo que reduce significativamente los riesgos de infección, cicatrices y cambios pigmentarios, así como el tiempo de baja en comparación con las técnicas de rejuvenecimiento anteriores¹¹.

La radiofrecuencia fraccionada (RFF) utiliza microagujas o electrodos mínimamente invasivos para suministrar energía y lograr una lesión dérmica específica con escasa afectación superficial; generalmente se emplea para tratamientos de cara, cuello y escote¹². Esta energía se puede administrar en diferentes modalidades: monopolar (unipolar), bipolar, bipolar subablativa y RF mínimamente invasiva con microagujas¹¹. La estimulación térmica da lugar a fibras de colágeno desnaturalizadas e inicia una respuesta de cicatrización de heridas con la formación y reorientación de los haces de colágeno¹³; esto resulta en una remodelación continua del tejido, que mejora la textura cutánea, reduce las arrugas y tensa la piel durante meses después del tratamiento^12,14. Estudios clínicos han demostrado su eficacia en el tratamiento de diversas afecciones de la piel, incluidas estrías, textura irregular, arrugas, hiperpigmentación, flacidez cutánea y cicatrices de acné.

El presente estudio tiene como objetivo evaluar objetivamente la eficacia de un nuevo dispositivo de RFF profunda para mejorar ocho afecciones distintas de la piel de la cara: rugosidad de la piel, reafirmación, definición del contorno facial, arrugas finas, hiperpigmen­tación superficial, estrías, cicatrices postoperatorias/traumáticas y cicatrices de acné.

Materiales y método

Se presenta una serie de casos retrospectivos de 96 pacientes, tratados según el protocolo estándar de procedimiento y seguimiento del centro para 8 afecciones cutáneas. Los pacientes recibieron cuatro ciclos de tratamiento con tecnología Reverso® (INDIBA, S.A.U., Barcelona, España), un dispositivo de RFF profunda para el rejuvenecimiento y remodelación cutánea, adaptado a cada afección cutánea tratada. Los tratamientos se realizaron Elite Laser Clinic (Madrid, España).

Los criterios de selección de los pacientes se detallan a continuación:

Criterios de inclusión

• Pacientes en buen estado de salud, entre 20 y 50 años, atendidos en el centro por alguna de las ocho afecciones cutáneas evaluadas en el estudio.
• Pacientes con un fototipo cutáneo II‑IV de Fitzpatrick.

Criterios de exclusión

• Pacientes con implantes activos en cualquier parte del cuerpo o implantes permanentes en la zona tratada (excluyendo implantes dentales).
• Pacientes con diagnóstico de cáncer; afecciones médicas y neurológicas graves concurrentes; trastornos de la piel; deterioro del sistema inmunitario; infecciones virales o neurales; parálisis facial; o trastornos de la coagulación sanguínea.
• Pacientes con cualquier afección médica activa en la zona a tratar.
• Vacunados contra la COVID‑19 dos semanas antes del tratamiento.
• Pacientes con piel expuesta al sol directo la semana anterior al tratamiento.
• Pacientes con rellenos permanentes o inyectables en la zona a tratar.
• Pacientes mujeres durante la menstruación, embarazadas, en período de lactancia o en tratamiento de fertilidad.

Este estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki revisada y a los principios de Buenas Prácticas Clínicas. Se llevó a cabo de conformidad con todas las leyes y requisitos regulato­rios aplicables al uso de dispositivos en España. La recopilación y gestión de datos se realizó de acuerdo con la Ley Orgánica Española y el Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento y la libre circulación de datos personales. Todos los pacientes recibieron información detallada del procedimiento firmaron el correspondiente consentimiento informado.

Tratamientos realizados

El estudio incluyó ocho grupos de paciente: 1) rejuvenecimiento cutáneo, 2) reafirmación, 3) definición del contorno facial, 4) arrugas finas, 5) hiperpigmentación superficial, 6) estrías, 7) cicatrices postoperatorias/traumáticas y 8) cicatrices de acné. El periodo de control de cada paciente incluyó visitas de cribado, basales, de tratamiento y de seguimiento. Todos los pacientes recibieron 4 sesiones de tratamiento con un intervalo de 3 o 4 semanas y una visita de seguimiento entre 7 y 10 días después de cada sesión, en la que se sometieron a un tratamiento de restauración cutánea (Figura 1). Los resultados del tratamiento se evaluaron dos meses y medio después de la última sesión. El periodo de prueba se estimó en cuatro meses desde la inclusión del primer paciente hasta la finalización del último.

Variables evaluadas

Las variables cuantitativas evaluadas fueron: a) rugosidad media inferior a 10 mm para rejuvenecimiento; b) grosor de la piel en milímetros para reafirmación de la piel; c) dureza de la piel en porcentaje para definición del contorno facial; d) índice de indentación (hendidura) en milímetros para arrugas finas; e) concentración de melanina en milímetros cuadrados para hiperpigmentación superficial; f) volumen de hendiduras en milímetros cúbicos para estrías; g) volumen de elevación de la piel en milímetros cúbicos para cicatrices postoperatorias y traumáticas; h) volumen de depresión en milímetros cúbicos para cicatrices de acné. La rugosidad, el índice de sangría, la concentración de melanina (mm²), el volumen de hendiduras (mm³), el volumen de elevación de la piel (mm³) y el volumen de depresión (mm³) se evaluaron utilizando Antera® 3D Camera (Miravex, Dublín, Irlanda) a través del Antera® Software Analysis System. El espesor de la piel se evaluó mediante ecografía con sondas lineales de 22 MHz (MyLab® Class C, Esaote) y la dureza de la piel se evaluó mediante elastografía con sondas lineales de 18 MHz (MyLab® Class C, Esaote).

Valoración de resultados

Los cambios en las variables cuantitativas medidas al inicio y cuatro meses después del primer tratamiento se utilizaron para evaluar la eficacia de este. La satisfacción de los pacientes con el tratamiento se valoró mediante una escala de satisfacción de 10 puntos, cuatro semanas después del último tratamiento (1‑3 = muy insatisfecho; 4‑6 = insatisfecho; 7‑8 = satisfecho; 9‑10 = muy satisfecho). La evaluación de los pacientes sobre el malestar y el dolor después del tratamiento se midió mediante una escala visual analógica (EVA) de 10 cm (0‑0,4 cm = sin dolor; 0,5‑4,4 cm = dolor leve; 4,5‑7,4 cm = dolor moderado; 7,5‑10 cm = dolor intenso).

Protocolo de tratamiento

Todos los pacientes recibieron cuatro ciclos de tratamiento con tecnología Reverso® según el estado de la piel. El aparato empleado es un dispositivo de RF ablativa bipolar con microagujas que incorpora diversas características tecnológicas innovadoras, como un nuevo diseño de forma de aguja, mayor velocidad de trabajo, potencia de salida, distribución de energía y una nueva frecuencia de trabajo (460 kHz ± 3%).

El equipo está diseñado para funcionar a una potencia constante de 10 W y la energía suministrada depende de la duración del pulso. El equipo está programado con un porcentaje de energía máxima, que corresponde a un pulso de un segundo, distribuido entre 44 pins que dispone el dispositivo. Los pins pueden conectarse a una, dos o cuatro agujas, y los condensadores dividen la corriente en dos o cuatro, según las agujas conectadas.

Para todo el tratamiento, se seleccionó un patrón de suministro de energía de “Rejilla Completa”. Los perfiles de pulso fueron “Pulso Plano” al inicio del tratamiento, “Super Pulso” en zonas que requerían una ablación más profunda, “Doble Pulso” cuando la piel estaba madura y opaca, requiriendo ablación y coagulación adicionales, “Pulso Plano” para piel fina y sensible, y “Pulso Cuadrado” si el paciente era hipersensible (Figura 2). Todos los detalles del tratamiento figuran en la Tabla I.

El tratamiento provoca una respuesta inflamatoria que remite en aproximadamente 24 horas después, sin requerir tiempo de recuperación del paciente. Sin embargo, el proceso de reparación completa de la piel puede tardar varios días.

Evaluación de la seguridad

En cada visita se realizó un examen visual para evaluar la seguridad de los procedimientos y se documentaron los informes de los participantes o investigadores sobre eventos adversos relacionados con el tratamiento (hiper o hipopigmentación, sangrado localizado, hematomas y/o cicatrices).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describieron como media y desviación estándar (DE). Las variables categóricas se expresaron como porcentajes. Para evaluar la eficacia de los tratamientos, se calculó el cambio entre el inicio y los 4 meses posteriores a la primera sesión de tratamiento, expresado como porcentaje de cambio. Se compararon las medidas pre y postratamiento de cada afección mediante la prueba no paramétrica de Wilcoxon para muestras pareadas (recomendada para comparaciones con muestras pequeñas) y se calculó el tamaño del efecto por medio de la d de Cohen. Se utilizaron las recomendaciones estándar para interpretar los valores de la d de Cohen: efecto pequeño = 0,2; efecto medio = 0,5; efecto grande = 0,8. El porcentaje de cambio entre las afecciones cutáneas se comparó mediante la prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis, seguida de múltiples comparaciones post hoc. Para todas las pruebas de hipótesis, el límite de significación estadística se definió como p ≤ 0,05.

Todos los análisis se realizaron con el software Jamovi V.2.3.18 (www.jamovi.org).

Resultados

Se incluyeron 96 pacientes adultos, con edades de 26 a 59 años (42,6 ± 1,3); de ellos 75 (78,1%) eran mujeres. Con relación al fototipo de Fitzpatrick, 28 (29,2%) pacientes presentaban fototipo II; 46 (47,9%), III; y 22 (22,9%), IV. En cuanto a la satisfacción de los pacientes, cuatro semanas después del primer tratamiento, 43 (44,8%) pacientes estaban insatisfechos, 44 (45,8%) satisfechos y nueve (9,4%) muy satisfechos. El dolor general percibido durante los tratamientos fue leve en 43 (44,8%) pacientes y moderado en 53 (55,2%). Las estadísticas descriptivas de los grupos de pacientes tratados quedan resumidas en la Tabla II.

1. Rejuvenecimiento cutáneo

Los pacientes tratados tenían una edad de 39 a 50 años (45 ± 3,9); de los cuales 10 eran mujeres. En cuanto al fototipo: 3 (25%) tenían fototipo II; 6 (50%), III; y 3 (25%), IV. Con respecto a la satisfacción del paciente, 4 (33,3%) pacientes estaban insatisfechos, 7 (58,3%) estaban satisfechos y 1 (8,3%) estaba muy satisfecho. El dolor percibido durante el tratamiento fue leve para 7 (58,3%) pacientes y moderado para 5 (41,7%). La rugosidad media, medida en milímetros, disminuyó en todos los pacientes tratados, con un porcentaje medio de disminución del 39,5% (rango de 26,3% a 62,3%) (Figura 3). Las diferencias desde el inicio hasta cuatro meses después del primer tratamiento fueron estadísticamente significativas (p < 0,001), y el tamaño del efecto, medido con la d de Cohen, fue de 1,68 (efecto grande).

2. Reafirmación cutánea

De los 12 pacientes incluidos, 10 eran mujeres, con edades de 40 a 59 años (48,5 ± 6,2). Tres (25%) pacientes tenían fototipo II; 6 (50%), III; y 3 (25%), IV. Con respecto a la satisfacción con el tratamiento, 5 (41,7%) estaban insatisfechos, 3 (33,3%) satisfechos, y 3 (25%) muy satisfechos. El dolor percibido durante el tratamiento fue leve para 2 (16,7%) pacientes y moderado para 10 (83,3%). El grosor de la piel, medido en milímetros, aumentó en todos los pacientes tratados, con un porcentaje medio de 23% (rango de 15,4% a 36,4%) (Figura 4). Las diferencias desde el inicio hasta 4 meses después del primer tratamiento fueron estadísticamente significativas (p = 0,002), y el tamaño del efecto, medido con la d de Cohen, fue de 3,95 (efecto grande).

3. Definición del contorno facial

Se incluyeron 12 pacientes mujeres, de 34 a 55 años (48,8 ± 5,7). Respecto del fototipo, 3 (25%) pacientes pertenecían al II; 6 (50%), al III; y 3 (25%) al IV. Se mostraron insatisfechas 8 pacientes (66,7%); 4 (33,3%) quedaron satisfechas. El dolor percibido durante el tratamiento fue leve en 5 (41,7%) pacientes y moderado en 7 (58,3%). La dureza cutánea, medida mediante elastografía, aumentó en todos los pacientes tratados un porcentaje medio del 32% (rango de 16,7% a 50%) (Figura 5). Las diferencias entre el inicio y los cuatro meses posteriores al primer tratamiento fueron estadísticamente significativas (p = 0,002), y el tamaño del efecto, d de Cohen, fue de 2,14 (gran efecto).

4. Arrugas finas

Se incluyeron 12 pacientes, con edades de 43 a 50 años (46,8 ± 2,6); de los que 9 eran mujeres. De los pacientes, 4 (33,3%) tenían fototipo II; 6 (50%), III; y 2 (16,7%), IV. Un (8,3%) paciente estaba insatisfecho, 9 (75%) satisfechos, y 2 (16,7%) muy satisfechos. El dolor percibido durante el tratamiento fue leve para 5 (41,7%) pacientes y moderado para 7 (58,3%). El índice de indentación, medido en milímetros, disminuyó en todos los pacientes tratados un 45,6% (rango de 19,3% a 65,1%) (Figura 6). Las diferencias desde el inicio hasta 4 meses después del primer tratamiento fueron estadísticamente significativas (p < 0,001), y el tamaño del efecto fue grande (2,3) medido con d de Cohen.

5. Hiperpigmentación superficial

De los 12 pacientes tratados, 9 fueron mujeres, con edades de 36 a 48 años (41,9 ± 4,3) y 3 (25%) pacientes tenían fototipo II; 6 (50%), III; y 3 (25%), IV. Seis (50%) pacientes quedaron insatisfechos y los otros 6 (50%) estaban satisfechos. El dolor percibido durante el tratamiento fue leve en 8 (66,7%) pacientes y moderado en 4 (33,3%). La concentración de melanina, medida en mm², disminuyó en todos los pacientes tratados un porcentaje del 61,9% (rango de 23,4 a 95%) (Figura 7). Las diferencias desde el inicio hasta los cuatro meses después del primer tratamiento fueron estadísticamente significativas (p < 0,001), y el tamaño del efecto, d de Cohen, fue de 0,92 (gran efecto).

6. Estrías

Doce pacientes fueron incluidos, 9 eran mujeres, de 26 a 42 años (34,8 ± 5,7). Se asignaron 3 (25%) pacientes al fototipo II; 6 (50%) al III; y 3 (25) al IV. Con respecto a la satisfacción del paciente, 2 (16,7%) pacientes estaban insatisfechos, 7 (58,3%) satisfechos, y 3 (25%) muy satisfechos. El dolor percibido durante el tratamiento fue leve para 9 (75%) pacientes y moderado para 3 (25%). El volumen de las hendiduras, medido en mm³, disminuyó un 59,3% (rango = 29‑81,3%) (Figura 8). Las diferencias desde el inicio hasta cuatro meses después del primer tratamiento fueron estadísticamente significativas (p < 0,001), y el tamaño del efecto, d de Cohen, fue de 0,97 (efecto medio).

7. Cicatrices postquirúrgicas y/o traumáticas

De 12 pacientes, 8 eran mujeres, de 28 a 46 años (37,6 ± 4,9). Seis (50%) pacientes tenían fototipo II; 5 (41,7%), III; y uno (8,3%), IV. Siete (58,3%) pacientes estaban insatisfechos y cinco (41,7%) estaban satisfechos. El dolor percibido durante el tratamiento fue leve en 3 (25%) pacientes y moderado en 9 (75%). El volumen de elevación de la piel, medido en mm³, disminuyó en todos los pacientes tratados un promedio del 50,4% (rango de 23,8% a 74,8%) (Figura 9). Las diferencias de antes hasta el control de los cuatro meses fueron estadísticamente significativas (p < 0,001), y el tamaño del efecto, medido con la d de Cohen, fue de 0,97 (efecto medio).

8. Cicatrices de acné

Se trataron 12 pacientes, 8 mujeres, de 28 a 45 años (37,4 ± 6,1). De los pacientes, 3 (25%) tenían fototipo II; 6 (50%), III; y 3 (25%), IV. Quedaron insatisfechos 10 (83,3%) pacientes y 2 (16,7%) satisfechos. Refirieron dolor leve 4 (33,3%) pacientes y moderado 8 (66,7%). El volumen de depresión, medido en mm³, disminuyó en todos los pacientes tratados un 32% (Figura 10). Los resultados fueron estadísticamente significativos (p < 0,001), y el tamaño del efecto, d de Cohen, fue de 0,62 (efecto medio).

Evaluación de la seguridad

De los 96 pacientes tratados, solo uno que presentaba fototipo IV, tuvo una hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) tras el tratamiento de rejuvenecimiento con Reverso®. El efecto secundario se resolvió en tres meses con tratamiento de una crema despigmentante.

Discusión

Todos los pacientes tratados con el dispositivo de RFF presentaron cambios estadísticamente significativos en todas las variables evaluadas mediante las herramientas objetivas de análisis (Antera 3D y elastografía). Los tratamientos lograron reducciones significativas en la rugosidad promedio para el rejuvenecimiento de la piel, el índice de indentación para las arrugas finas, la concentración de melanina para la hiperpigmentación superficial y el volumen de hendiduras, elevación y depresión para las estrías, cicatrices postoperatorias/traumáticas y cicatrices de acné. Se observó un aumento significativo en el grosor, la reafirmación y la dureza de la piel para la definición del contorno facial.

Mediante la evaluación con Antera 3D, estudios clínicos previos demostraron la eficacia de la RFF solo en el tratamiento de diversas afecciones cutáneas, como la rugosidad, las arrugas o las cicatrices del acné^15‑17. Un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado, split face, utilizó un dispositivo invasivo, bipolar, de tipo pulsado, de corriente alterna y RF con agujas no aisladas¹⁵. Los pacientes recibieron 3 tratamientos, con intervalos de dos semanas, y los resultados de la indentación y la profundidad máxima de las arrugas se midieron con Antera 3D. La indentación de las arrugas en el lado tratado mejoró significativamente en el seguimiento a los 2 meses (p = 0,006) y fue perceptible hasta el seguimiento a los 6 meses (p = 0,006). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la profundidad máxima de las arrugas entre el lado de tratamiento y el control en ninguna visita de seguimiento. En nuestro estudio, todas las diferencias fueron estadísticamente significativas.

Otro estudio evaluó el uso de la RFF para tratar cicatrices de acné atrófico facial, y un análisis de imágenes in vivo en 3D detectó las mayores reducciones significativas en la rugosidad de la piel entre el inicio y 3 meses después del quinto tratamiento (p < 0,05)¹⁷.

Un estudio clínico piloto, unicéntrico, abierto, no controlado, evaluó la eficacia y seguridad de un dispositivo hidro-inyector de RF, que combina energía de RF de microagujas intradérmicas con la inyección simultánea de un relleno de AH para el rejuvenecimiento de las áreas periorbitales, incluyendo las líneas cantales laterales y la zona infraorbitaria¹⁶. El estudio incluyó 3 sesiones de tratamiento y se evaluaron el grado de arrugas, la rugosidad y el volumen de los poros en estas áreas con Antera 3D. Los resultados mostraron una mejora de las arrugas del 11,7%, una disminución de la rugosidad del 13% y una reducción del volumen de poros del 52,9% dos meses después del primer tratamiento. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,001). En comparación con este estudio, nuestros resultados mostraron una mayor disminución del índice de indentación (45,6% frente al 11,7%) y de la rugosidad (39,5% frente al 13%).

Algunos estudios han combinado la RF pulsada con otras técnicas de tratamiento para mejorar los resultados^18,19. Un estudio aleatorizado de 20 semanas, con rostro dividido, evaluó la RF con microagujas fraccionadas combinada con láser fraccional ablativo para cicatrices de acné, con una disminución estadísticamente significativa del volumen deprimido de las cicatrices¹⁸. Un estudio piloto investigó la eficacia y la seguridad de la RF pulsada con microagujas en combinación con polinucleótidos para el tratamiento del melasma¹⁹. Los resultados de rugosidad evaluados con Antera 3D mostraron una disminución significativa en ambos lados entre 2 semanas y 6 meses después de la última sesión de tratamiento. Sin embargo, según los valores p obtenidos, no hubo diferencias significativas en los resultados en comparación con el grupo control.

La satisfacción de los pacientes fue moderada, probablemente porque tenían expectativas más altas de las que el tratamiento podía proporcionar. Los resultados del tratamiento de la RFF no son tan perceptibles a simple vista como los obtenidos con otros procedimientos, como la cirugía, lo que puede generar decepción, a pesar de que los resultados a nivel tisular sean significativos y satisfactorios. Por lo tanto, es fundamental explicar a los pacientes las limitaciones del tratamiento, así como los posibles resultados esperados y efectos secundarios, con ejemplos. Comprender mejor las emociones, creencias y preferencias de los pacientes debería ayudar a definir sus expectativas y mejorar su satisfacción después del tratamiento, lo que se traducirá en mejor percepción de resultados, menos quejas y mayor fidelización de los pacientes²⁰.

Las principales limitaciones del estudio son el reducido número de pacientes en cada grupo de tratamiento y la falta de estudios de las afecciones cutáneas que evaluaran sus resultados mediante Antera 3D o elastografía para comparar nuestros resultados. Sin embargo, seguir el mismo protocolo de tratamiento y seguimiento para cada afección y utilizar instrumentos objetivos mejoró la fiabilidad de nuestros datos y nos permitió obtener resultados significativos con un grupo relativamente pequeño de pacientes.

Conclusiones

La RFF del dispositivo Reverso® mostró resultados objetivos, eficaces y seguros para el tratamiento de la aspereza cutánea, la reafirmación, la definición del contorno facial, las arrugas finas, la hiperpigmentación superficial, las estrías, las cicatrices postoperatorias/traumáticas y las cicatrices de acné, con cambios significativos en todas las variables evaluadas. Los pacientes se mostraron satisfechos con el procedimiento y los resultados del tratamiento.

Agradecimientos

Agradecemos a INDIBA, S.A.U. (España) por su apoyo en el diseño de los protocolos de tratamiento; a Cristina Pereira Santos, de la Unidad de Antropología Biológica (Departamento de Biología Animal, Biología Vegetal y Ecología, Facultad de Biociencias, Edificio C, Universitat Autònoma de Barcelona) por el análisis estadístico; y al Instituto de Investigación Biomédica i2e3 por su asistencia en la redacción médica.

Conflicto de intereses

P.N.G. y R.L.A. recibieron honorarios de INDIBA por realizar la investigación. M.I.C.B. y O.S.A. son empleados de INDIBA, pero no han recibido honorarios adicionales por este estudio.

Declaración de contribución de los autores

Todos los autores participaron en la conceptualización y el diseño del estudio, el análisis y la interpretación de los datos, y la aprobación final de la versión para su publicación. P.N.G. y M.I.C.B. redactaron el artículo y realizaron una revisión crítica de su contenido intelectual. Todos los autores se comprometen a ser responsables de todos los aspectos del trabajo.

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