Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Estudio comparativo del tratamiento del tercio inferior facial con hilos de polidioxanona y mesoterapia de ácido hialurónico

Comparative study of lower third face treatment with polydioxanone threads and hyaluronic acid mesotherapy

Autores

Introducción

Los cambios resultantes del envejecimiento en la piel son uno de los signos más visibles del mismo. El envejecimiento es un proceso dinámico e irreversible común a todo ser vivo, modulado por la interacción genética, el estilo de vida y el medio ambiente. El envejecimiento biológico de la piel incluye la pérdida de AH, tejido celular subcutáneo, colágeno y fibras elásticas, afectando de modo desigual a cada individuo. La piel, al ser un tejido extenso y altamente metabólico, es blanco frecuente de la agresión oxidativa y, como resultado, son múltiples los mecanismos antioxidantes que posee, aunque éstos disminuyen al envejecer. Los radicales libres, especialmente los derivados del oxígeno molecular, actúan sobre las células provocando el estrés oxidativo que las deteriora, tanto a nivel estructural como funcional. La consecuencia es que la piel pierde elasticidad al dañarse las fibras elásticas y la configuración del colágeno, disminuye su hidratación y se alteran los mecanismos de intercambio nutricional de la matriz extracelular, dando paso a la aparición precoz de arrugas y al descolgamiento cutáneo1.

A todo ello contribuye el debilitamiento de la capacidad de regeneración celular y la menor eficacia de enzimas, catalizadores y vitaminas protectoras de la oxidación celular. También, con la edad se reduce y altera la producción de estrógenos al tiempo que disminuye la actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas2. Los cambios degenerativos pueden comenzar a edades tempranas como los 30 años, en dependencia de la ralentización del intercambio de oxígeno en las células3.

El envejecimiento de la piel implica una disminución de la síntesis de colágeno y las enzimas implicadas en su proceso postraduccional, dando como resultado una alteración en la orientación y la trama de los haces colágenos4. Además, las agresiones mecánicas que se producen a lo largo de la vida reducen el espesor de la piel, con cambios en todos los estratos. Se debe a la disminución de células funcionales: fibroblastos y mioblastos; sin olvidar el papel que juegan las alteraciones de las células endoteliales de los vasos sanguíneos que irrigan la piel. La consecuencia clínica es un aumento de laxitud cutánea con aparición de arrugas y flacidez5.

La dermis contiene glucosaminoglicanos, que están estrechamente asociados con el colágeno cutáneo y con alta capacidad de unión al agua; por lo que son esenciales para la hidratación normal de la piel. El envejecimiento se acompaña de un descenso significativo de glucosaminoglicanos dérmicos, lo que explica la apariencia seca y arrugada de la piel envejecida6.

El AH juega un papel fundamental en la matriz extracelular, constituyendo enormes complejos de proteoglucanos entrelazados con colágeno y elastina. Su capacidad de retención acuosa facilita el transporte de solutos, preserva la hidratación e induce la migración celular en los procesos de proliferación, regeneración y reparación celular cutánea. Se considera parte esencial de la matriz extracelular por su contribución a la homeostasis local7.

El mecanismo íntimo de regulación de la biosíntesis del AH no se conoce exactamente, aunque intervienen en las señales de transducción múltiples factores de crecimiento y citoquinas, del tipo proteína quinasas8. Con el paso del tiempo, la calidad y cantidad de tejido conectivo, así como su participación en los procesos de reparación tisular, disminuyen globalmente, en la misma medida que lo hace la red de proteoglicanos dérmicos, lo que conlleva una menor capacidad de la fijación de agua9. Los lípidos intracelulares también se ven afectados, viéndose alterada su asistencia a la función de la barrera protectora, haciendo que la piel se vuelva más permeable y aumente la pérdida transepidérmica de agua, provocando su deshidratación. De lo expuesto se deduce la importancia de las funciones del AH en la piel y el papel que juega en el envejecimiento cutáneo, la curación de las heridas y la cicatrización10.

Mesoterapia con ácido hialurónico

La mesoterapia facial con AH es una técnica de inyección punto a punto cuya finalidad principal es la bioestimulación dérmica, a fin de actuar sobre los mecanismos que activan la prevención y retardan el envejecimiento cutáneo. El AH tiene carga negativa, lo que atrae al ion sodio que, a su vez, arrastra agua. Por este mecanismo se considera una sustancia altamente hidratante. A lo anterior se suma su capacidad como antioxidante. Es un tratamiento que ha demostrado tener éxito en mujeres mayores de 45 años, ya que la depleción estrogénica disminuya la hidratación cutánea10,11.

Polidioxanona

La inserción de hilos de PDO en el tejido celular subcutáneo estimula la formación de nuevo colágeno. El polímero de PDO se ha utilizado como sutura absorbible de larga duración en ginecología, cardiología y oftalmología, entre otros. Se degrada por procesos hidrolíticos y enzimáticos, cuyos productos finales de metabolización son H₂O y CO₂12‑15. La implantación de los hilos debe ser en la dermis profunda, en forma de red, siguiendo los patrones de las diferentes áreas de tensión para obtener la máxima formación de colágeno posible alrededor de los hilos de PDO, la técnica es sencilla, con mínimos efectos secundarios, lo que permite al paciente continuar con sus actividades normales y obtener un “efecto lifting” asociado a una mejoría en la calidad de la piel16.

El objetivo del presente estudio es determinar la tolerancia, efectividad, seguridad y satisfacción con el tratamiento de hilos espiculados de PDO y mesoterapia de AH en el tercio inferior facial; tanto si se emplean hilos de PDO como tratamiento único o alternado con mesoterapia de AH. Así mismo, se tuvo en cuenta la interacción de ambos tratamientos en un mismo protocolo.

Material y método

Se ha realizado un estudio clínico, prospectivo, no aleatorio sobre 10 pacientes mujeres, cuya edad media era de 48 ± 9,4 años (rango: 37‑68), con signos clínicos de envejecimiento y flacidez del tercio inferior con pérdida o disminución de la definición del óvalo facial. De acuerdo a la valoración mediante la escala de Glogau, 2 pacientes se clasificaron de grado II y 8 de grado III. Acorde a la clasificación de Fitzpatrick, un paciente era de tipo I, 8 de grado II y uno de grado III.

A todas las pacientes se les realizó historia clínica, y fotografías en posición frontal, oblicuas y laterales al inicio del estudio. Se incluyeron en el estudio, pacientes con distintos grados de flacidez del tercio inferior facial, pérdida de la definición del óvalo facial y signos clínicos de envejecimiento, que hubieran comprendido y aceptaron firmar el consentimiento informado específico. También se tuvo en cuenta la deshidratación de la piel y la presencia de arrugas finas.

Se consideraron criterios de exclusión, pacientes con proceso infeccioso o acné activo en la zona a tratar, que presentaran alteraciones de la coagulación sanguínea, pacientes diabéticos y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Se excluyeron pacientes tratados de la misma zona en los 12 meses previos al estudio, cualquiera que fuera el método utilizado: mesoterapia, radiofrecuencia, tratamientos con cualquier tipo de hilos. Previo al procedimiento se solicitó no aplicarse cremas con activos tensores de la piel o etiquetadas como antiedad.

Se utilizó anestesia local con lidocaína al 2% para la colocación de hilos de PDO, con la recomendación a las pacientes de tomar 500 mg de azitromicina por vía oral cada 24 horas los 3 días posteriores a la colocación de los hilos. Además, se les indicó no realizar tratamiento odontológico en los 30 días posteriores al procedimiento.

El tratamiento de la hemicara derecha consistió en colocar 2 hilos de PDO de 23G x 75 mm x 120 mm con cánula en el tercio inferior facial y fotografías. En la hemicara izquierda, además de colocar los mismos hilos, se infiltraron 0,5 ml de AH estabilizado (20 mg/ml con lidocaína 3 mg/ml) con técnica de mesoterapia intradérmica en los meses 1, 2 y 3 posteriores a la colocación de hilos de PDO (Figura 1).

Figura 1
Figura 1. Se muestra la disposición que adoptarán los hilos espiculados de PDO, convergiendo en el área pretragal, desde el surco comisural y el punto más declive del reborde mandibular, respectivamente.

Para la valoración del tratamiento se realizaron fotografías de ambas hemicaras para poder compararlas. Las pacientes, coincidiendo con los controles fotográficos, completaron un cuestionario de evaluación a los 2, 4 y 6 meses posteriores al procedimiento.

Se utilizaron diferentes escalas. En una escala ordinal de 0 a 10 se registró la importancia que las pacientes daban al envejecimiento del tercio inferior facial. Para medir la efectividad y la satisfacción con el tratamiento se prefirió una numerada de 0 a 15 puntos.

Resultados

Figura 2
Figura 2. Importancia que conceden las pacientes a la corrección y prevención del envejecimiento y la flacidez del tercio inferior facial.

Un 80% de las pacientes otorgaron mucha importancia a la corrección y prevención del envejecimiento y de la flacidez del tercio inferior de la cara; el 20% restante la consideró como moderada (Figura 2).

En general, la tolerancia, tanto a la colocación de hilos de PDO espiculados como a la infiltración de mesoterapia de AH, fue buena. La colocación de hilos espiculados de PDO resultó algo más dolorosa (30% de las pacientes) que la infiltración de AH (10%). Ninguno de los dos tratamientos se refirió como dolor moderado o severo (Figura 3).

Los efectos adversos relacionados con la colocación de hilos de PDO y/o la infiltración de AH fueron escasos: dolor e inflamación leves, equimosis y algún pequeño hematoma cuya duración no superó los 7 días. En ninguno de los 2 protocolos se observaron efectos secundarios de importancia, tales que infección, dolor severo, alteraciones sensitivas o presencia de granulomas.

Figura 3
Figura 3. De forma gráfica puede apreciarse la tolerancia al dolor expresada por las pacientes. La mesoterapia induce menos dolor que la colocación de hilos.

En relación con la aparición de hematomas tras la colocación de hilos de PDO seguido de la mesoterapia con AH, en el 10% de las pacientes se etiquetaron como moderados, siendo leves en el 30% y nulos en el resto (60%). En cuanto a la mesoterapia con AH hubo hematomas y equimosis que se etiquetaron como leves en el 30% de las pacientes; mientras que el 70% no presentó ninguno (Figura 4).

Figura 4
Figura 4. La comparativa por gráficos muestra que los hematomas aparecen con más frecuencia tras la colocación de hilos que con mesoterapia.

La valoración de los cambios observados en la flacidez y la definición del óvalo facial, empleando una escala de rango entre 0 y 15, fue realizada a los 2, 4 y 6 meses después del tratamiento. En el segundo mes de la colocación de los hilos espiculados se obtuvo una media de 7,7 ± 1,5, de 9,1 ± 1,3 en el cuarto y de 10,5 ± 1,5 al finalizar el sexto mes. Se observó un mayor efecto tensor, con mejor definición del óvalo facial a partir del cuarto mes de la colocación de los hilos.

La valoración de colocar hilos espiculados de PDO y añadir mesoterapia con AH alcanzó un promedio de 7,9 ± 1,5 en el segundo mes, de 9,4 ± 1,3 en el cuarto y de 11,4 ± 1,3 en el sexto (Figura 5). Como en el caso anterior hubo mejor definición del óvalo facial a partir del cuarto mes. Cuando se comparan ambos tratamientos, solo hilos o hilos más AH los resultados alcanzados son similares en los primeros 4 meses y no resultan estadísticamente significativos; los p‑valores son 0,5 y 0,43 en el segundo y cuarto mes respectivamente. Y aunque se obtiene una mayor diferencia promedio en la comparativa del sexto mes, el p‑valor de 0,13 no adquiere tampoco significación estadística.

Figura 5
Figura 5. El gráfico muestra que se obtienen valoraciones similares con el tratamiento solo con hilos de PDO que con el tratamiento combinado, hilos más AH.

Para objetivar los cambios observados en la apariencia de la piel, respecto de la hidratación y disminución de arrugas finas, también se utilizó la escala de rango de 0 a 15. Los valores obtenidos como resultado de la colocación de los hilos espiculados de PDO a los 2, 4 y 6 meses fueron de 3,2 ± 1,4; 3,8 ± 1,2, y 8,4 ± 2,2 respectivamente. Mientras que los valores alcanzados con el tratamiento combinado, en los mismos 2, 4 y 6 meses fueron de 4,4 ± 1,26; 9,5 ± 2,0, y 11,3 ± 2,3 respectivamente (Figura 6). En este caso los p‑valores estadísticamente significativos fueron los obtenidos tras la comparación de los meses 4 y 6, siendo de < 0,001 y de < 0,05.

Figura 6
Figura 6. El gráfico muestra que la hidratación de la piel y la disminución de arrugas fue más notoria con el tratamiento combinado de hilos espiculados de PDO con AH que cuando se emplearon solo los hilos.

Cuando se emplearon hilos espiculados de PDO, el 50% de las pacientes valoraron el tratamiento como excelente, el 40% como muy bueno y el 10% como bueno. Teniendo en cuenta la experiencia, el 70% de las pacientes repetiría y recomendaría el tratamiento, y el 30% probablemente lo repetirían. Ninguna de las pacientes refirió no volver a repetirlo (Figuras 7‑10).

Figura 7
Figura 7. Resultados obtenidos en la hemicara derecha (PDO) y la hemicara izquierda (PDO y mesoterapia AH); pretratamiento, inmediatamente después, y 2, 4 y 6 meses después del tratamiento. Caso clínico 1.
Figura 8
Figura 8. Resultados obtenidos en la hemicara derecha (PDO) y la hemicara izquierda (PDO y mesoterapia AH); pretratamiento, 2, 4 y 6 meses después del tratamiento. Caso clínico 2.
Figura 9
Figura 9. Resultados obtenidos en la hemicara derecha (PDO) y la hemicara izquierda (PDO y mesoterapia AH); pretratamiento, 2, 4 y 6 meses después del tratamiento. Caso clínico 3.
Figura 10
Figura 10. Resultados obtenidos en la hemicara derecha (PDO) y la hemicara izquierda (PDO y mesoterapia AH); pretratamiento, 2, 4 y 6 meses después del tratamiento. Caso clínico 4.

En el caso del tratamiento con hilos y mesoterapia, el 70% de las pacientes lo refirió como excelente y el 30% como muy bueno (Figura 11). El 90% de las pacientes repetiría y recomendaría el tratamiento combinado y el 10% probablemente lo repetiría. No hubo pacientes que dijeran que no lo repetirían. La satisfacción de las pacientes con el protocolo combinado es superior, lo que se interpreta en relación a los cambios observados en la apariencia de la piel junto a la mayor hidratación cutánea, posiblemente más valorado que el efecto tensor o de remodelación del óvalo facial.

Figura 11
Figura 11. La seri fotográfica muestra en detalle la evolución de resultados, desde antes del tratamiento y 2, 4 y 6 meses después de realiza colocación de hilos de PDO y mesoterapia de AH. Caso clínico 5.

Discusión

Son múltiples los tratamientos que se han descrito para recuperar el óvalo facial, signo de juventud, en el tercio inferior de la cara. No obstante, algunos de ellos se han ido abandonando, como la aplicación de hilos de oro. Otros mantienen su vigencia, aunque requieren más experiencia en su colocación pues precisan de anclajes y/o incisiones, lo que supone un tratamiento más invasivo17‑19. También es controvertido el empleo de suturas no absorbibles, especialmente cuando el paso del tiempo hace que pierdan sus propiedades elásticas y quedan de manera permanente en el tejido20.

Una de las ventajas de la colocación de los hilos de PDO, que se suma al efecto de tracción, es la formación de nuevo colágeno. A la neocolagénesis se suma la acción combinada del propio hilo más las espículas acompañantes, pues la mayor superficie de exposición hace que aumente la estimulación del tejido en el que se insertan16.

En el trabajo comparativo expuesto es destacable que, en ambas hemicaras, tanto las tratadas con hilos de PDO, como las de tratamiento combinado, PDO + AH, se obtiene un similar efecto en cuanto a la definición del óvalo facial, que no resulta estadísticamente significativa. Sin embargo, la adición de la mesoterapia de AH a la colocación de los hilos adquiere significación estadística en la valoración de resultados por las propias pacientes.

No obstante, cabe señalar como limitación principal del presente trabajo el número de pacientes incluidas, pues no permite establecer comparaciones entre tramos de edad para estudiar si los efectos de ambos tratamientos, por separado o combinadamente, son más significativos en unos que en otros. A lo antedicho, se suma que el seguimiento de solo 6 meses no ha permitido averiguar si la mejoría observada puede extenderse a un tiempo mayor.

Conclusiones

El uso de hilos espiculados de PDO, como tratamiento único o bien alternado con mesoterapia de AH, obtiene buenos resultados en la remodelación del óvalo facial con escasos efectos adversos y rápida resolución de los mismos.

Además, el tratamiento combinado de hilos espiculados de PDO junto a la mesoterapia con AH inducen cambios beneficiosos a nivel dérmico, con disminución de la flacidez y mejoría en la textura y apariencia de la piel. Así mismo, se observó una disminución en la profundidad de la arrugas finas y mayor la hidratación de la piel que fue más evidente en el protocolo combinado.

La mejoría observada en cada hemicara tratada, fuera solo con hilos de PDO o tratamiento combinado, se objetivó a partir del segundo mes y se hizo más evidente a partir del cuarto mes.

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