Estudio clínico de una técnica
de hidratación personal: MAY‑3

Introducción

El ácido hialurónico (AH) es una de las sustancias más empleadas en medicina estética en los tratamientos que buscan frenar el envejecimiento, al tiempo que mejorar la luminosidad y tersura de la piel. La disminución de fibras de colágeno y elastina, relacionada con una menor actividad de los fibroblastos, así como la pérdida de ácido hialurónico endógeno, ocasionan una piel deshidratada y flácida con aparición de múltiples arrugas finas y surcos más pronunciados¹.

El AH es un mucopolisacárido de la familia de los glicosaminoglicanos (GAGs), componente esencial del tejido conjuntivo en el cuerpo humano, que capta y retiene las moléculas de agua. Se considera imprescindible para mantener la hidratación y resistencia de la piel al estiramiento mecánico, confiriendo turgencia, luminosidad y elasticidad al tejido². La piel es el órgano que posee mayor cantidad de AH³: implicado en la señalización y reparación celular y, especialmente, en mantener la organización de la matriz extracelular debido sus propiedades viscoelásticas y antiinflamatorias⁴.

Se consideran dos grandes grupos de AH, según el entrelazado al que se hayan sometido sus moléculas^5,6. El AH reticulado precisa del empleo de diferentes agentes químicos para estabilizar la molécula ante la degradación por hialuronidasas⁷; en función de la concentración y grado de reticulación de la molécula se aplica en diferentes tipos de arruga o para dar volumen al tejido siendo de mayor durabilidad^8‑10. Los AH no reticulados, que carecen de los enlaces covalentes propios de los reticulados, actúan como protectores y reparadores del tejido a través de diferentes mecanismos, como la estimulación de fibroblastos y subsiguiente formación de nuevo colágeno y fibrilina tipo 1¹¹. Es habitual combinar el AH con otros principios activos, como antioxidantes, aminoácidos esenciales, vitaminas y minerales a fin de incrementar la acción revitalizante sobre la zona aplicada, potenciando sus efectos sinérgicos^10‑13.

La técnica que se presenta cuenta con un protocolo bien definido que permite realizar un tratamiento de hidratación y bioestimulación cutánea en zonas muy diferentes entre sí, como son la cara, el cuello y el escote. Se ha denominado MAY‑3 debido a que su aplicación se realiza en 3 zonas diferentes, con 3 puntos de abordaje específicos y en 3 sesiones, buscando obtener resultados no solo inmediatos sino acumulativos^2,4. Los puntos de entrada han sido elegidos teniendo en cuenta la situación de las principales arterias y venas de cada área, para reducir posibles equimosis y/o hematomas, haciendo que el abordaje sea cómodo y seguro.

El objetivo de la aplicación de esta técnica es valorar la mejoría alcanzada en firmeza, hidratación, textura, turgencia y luminosidad de la piel, tras la inyección de un preparado de ácido hialurónico y un complejo bio-dermo-estructurante en las 3 zonas mencionadas. Asimismo, se pretende que el abordaje se haga mediante un protocolo de aplicación sencillo y fácilmente reproducible.

Material y método

Se presenta un estudio clínico prospectivo, longitudinal y aleatorio sobre 60 tratamientos realizados en 40 mujeres, fototipos II a IV, de edades de 35 a 68 años (52,5 ± 11,4). No todas las pacientes se trataron de las 3 zonas. Completaron el estudio 39 pacientes; una abandonó por razones ajenas al mismo. En la cara se practicaron 30 tratamientos: 10 por cada tipo de piel definida (joven, madura y envejecida); para el cuello se realizaron 21: 7 por cada tipo. Por último, se practicaron 9 tratamientos en el escote, 3 de cada tipo (Tabla I). El estudio se llevó a cabo en la Clínica Esther Mayol (Tarragona) de septiembre de 2018 a enero de 2020. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de edades entre 35 a 70 años, sin inyecciones de ácido hialurónico en los últimos 18 meses, comprometidas en cumplir los protocolos de seguimiento y que firmaron el consentimiento informado específico. Se excluyeron pacientes: fuera del rango de edad establecido, con enfermedades dermatológicas en las zonas de tratamiento, con lesiones dermatológicas profusas del tipo queratosis actínica o con sospecha de que las lesiones fueran carcinomas de piel.

Se diferenciaron 3 tipos de piel, teniendo en cuenta la clasificación de Glogau¹⁴. Se consideró piel joven (tipo I) si la paciente tenía menos de 40 años, presentaba escasas arrugas dinámicas, cambios pigmentarios mínimos y sin lesiones dermatológicas o escasas, tales que lentigos o discromías. Se clasificó como piel madura (tipo II) a las pacientes de 40 a 60 años, que presentaban arrugas estáticas, cambios pigmentarios evidentes, flacidez incipiente y lesiones dermatológicas marcadas como lentigos de mayor tamaño, queratosis actínicas, discromías más acusadas, en ocasiones con alteraciones vasculares, como rosácea telangiectásica. La piel envejecida (tipo III) se asignó a pacientes por encima de 60 años, con coloración cetrina, arrugas tanto estáticas como dinámicas marcadas, flacidez importante y/o acompañada de evidente descolgamiento de diversos planos y tejidos; además, con cambios dermatológicos importantes: elastosis, lentigos superiores a 1  de diámetro, queratosis actínicas, y redes telangiectásicas más evidentes.

Ácido hialurónico

Se utilizó Redensity®1 (Laboratorios Teoxane, Ginebra, Suiza). Cada vial contiene 3 ml de producto, con 3 grupos de principios activos (Tabla II): 45 mg (15 mg/ml) de AH no reticulado; un complejo activo bio-dermo-estructurante, integrado por 8 aminoácidos (5 de los cuales son esenciales): L‑arginina, L‑isoleucina, L‑leucina, L‑lisina, glicina, valina, L‑treonina, L‑prolina); 3 antioxidantes, entre ellos glutatión porque proporciona mayor protección frente a los radicales libres; 2 minerales: Zn y Cu, ambos forman parte de múltiples enzimas antioxidantes; vitamina B6, actúa como antioxidante y está implicada en importantes procesos metabólicos celulares. La lidocaína (0,3%) contribuye al confort del paciente durante la inyección¹⁵.

Tipos de cánula

El producto se aplica con 3 tipos de cánula en función del área tratada. La cánula de calibre 25G y 50 mm de longitud es la recomendada para el tratamiento de la cara. En cuello y escote es aconsejable emplear cánulas de mayor calibre (22G), 50 mm de longitud para el cuello y 70 mm para el escote; en cuello se obtiene mejor dominio de la inyección con una cánula más corta por adaptarse mejor a su forma cilíndrica. No se aconsejan cánulas de calibres inferiores a los mencionados para no lesionar los abundantes vasos presentes en cada área, lo que ocasionaría múltiples equimosis y/o posibles hematomas.

Áreas de tratamiento

Se consideraron 3 áreas para llevar a cabo el tratamiento: cara, cuello y escote. En caso de tratar las 3 zonas, es recomendable realizarlo en forma descendente, comenzando a nivel facial. No obstante, y también pensando en el confort del paciente, es preferible realizar los tratamientos de forma escalonada y en una sola zona; aunque en determinados pacientes puedan hacerse 2 de ellas en la misma sesión.

Los 3 puntos de abordaje de la cara son:

1. situado sobre el plano de Frankfurt a 1 cm por delante del pabellón auricular;
2. en la intersección de la línea que sigue la prolongación natural del surco nasogeniano con la línea horizontal de la comisura bucal;
3. en la intersección de una línea paralela, situada 1 cm por delante de la rama vertical de la mandíbula, con la línea paralela 1 cm por encima de la rama horizontal de la mandíbula (Figura 1).

Los puntos a nivel de cuello son: 1, localizado a 1 cm por debajo del mentón en la línea media hasta el manubrio esternal; los otros 2 puntos se sitúan a 1 cm por debajo de cada ángulo mandibular, derecho e izquierdo, respectivamente. Los puntos de abordaje del escote son: primero, central a 1 cm por debajo de la escotadura esternal; segundo y tercer puntos, 1 cm por debajo del borde inferior de cada clavícula, a nivel de las apófisis coracoides contralaterales (Figura 2).

Protocolo de actuación

Cada punto de entrada se anestesió con un habón de lidocaína 2% con vasoconstrictor, lo que permite abrir paso indoloro mediante una aguja de calibre igual o inmediatamente superior al de la cánula a utilizar en cada área. Tras introducir la cánula se procede a depositar el producto en forma de abanico, cubriendo toda la zona de tratamiento y evitando dejar depósitos acumulativos en la zona de entrada. Tras terminar cada área se realizó masaje para una distribución homogénea del producto.

El protocolo de tratamiento de cada área se determinó en función del tipo de piel asignado al paciente; lo que establecerá el número de sesiones, la frecuencia e intervalo de aplicación de las mismas. En una piel joven se obtienen buenos resultados con una sesión de tratamiento 3 veces al año (cada 4 meses), como prevención y mantenimiento. En piel madura se recomiendan 3 sesiones, una cada 3 semanas. Este protocolo deberá repetirse 2 veces al año para mejorar el aspecto y mantenerlo. Se ha observado que se obtienen mejores resultados y se mantienen mejor cuando el tratamiento se aplica en mayo, a fin de preparar la piel para el verano, y en otoño, antes de la llegada del frío. Por el contrario, una piel envejecida requiere que el tratamiento se realice con intervalos menores: 3 sesiones, una cada 3 semanas y repetirlas 3 veces al año; aproximadamente en enero, mayo y septiembre. Sería lo recomendable para obtener una mejora significativa del aspecto, aportando medios para la reparación del fotodaño.

Valoración de resultados

Para determinar el grado de mejoría se tomaron fotografías de antes y de 3 meses después de finalizada la última sesión asignada según tipo de piel. Se empleó una cámara Canon EOS 4000D con lente EF‑S (Canon Inc., Tokyo, Japan) procurando tomar las fotografías a distancia constante y en similares condiciones de luz. El grado de mejoría se estableció según la siguiente escala: 0 (0–19%), sin cambios; 1, discreto (20–9%); 2, moderado (40–59%); 3, buenos (60–79%); 4, muy buenos (80–100%). Las fotografías de antes y las de después del tratamiento se evaluaron por 2 investigadores independientes del estudio, pero expertos en la técnica.

La valoración subjetiva se realizó a través de una escala GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale), completando cada paciente un cuestionario coincidiendo con las visitas de antes de su siguiente sesión de tratamiento y de la segunda toma de fotografías. Sobre la misma escala se asignaron los siguientes valores: 0 (0–19%), insatisfecha; 1 (20–39%), poco satisfecha; 2 (40–59%), moderadamente satisfecha; 3 (60–79%), satisfecha; 4, muy satisfecha (80–100%). También se tuvieron en cuenta posibles efectos adversos y/o complicaciones.

Análisis estadístico

Para el procesado de datos se empleó el programa SSPS v. 22 para Windows. Se emplearon la media aritmética ± desviación típica, mediana, rango y porcentaje. La estimación de porcentajes se basó en escalas numéricas semicuantitativas. Los grupos de pacientes tratados, correspondientes a los 3 tipos de piel, se compararon mediante la prueba U de Mann-Whitney para su evaluación. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Los resultados fueron apreciables desde la primera sesión de tratamiento, pero la repetición de sesiones tuvo efectos acumulativos. Los investigadores valoraron los resultados del tratamiento, ajustado a cada tipo de piel, como mejoría global media del 85%, independientemente del tipo de piel considerado o del área tratada, constatando que las variaciones fueron significativas (p < 0,05).

La evaluación subjetiva, realizada mediante cuestionarios, agrupó los resultados teniendo en cuenta el tipo de piel. En el tratamiento de la cara los resultados fueron: 90% (I, piel joven), 79% (II, piel madura) y 83% (III, piel envejecida) (Figuras 3, 4 y 5). En el cuello para los mismos tipos de piel: 78% (I), 72% (II) y 69% (III); mientras que en el escote los resultados fueron 83% (I), 75% (II) y 67% (III) (Figuras 6 y 7).

Es destacable que, independientemente del tipo de piel o área tratada, todas las pacientes otorgaron puntuaciones por encima del 60%, estando satisfechas o muy satisfechas con los resultados alcanzados.

La seguridad y tolerancia se evaluaron, después de cada sesión de tratamiento y en la evaluación fotográfica final (3 meses después de la última sesión según el protocolo de cada piel), mediante cuestionario dirigido a las pacientes sobre los posibles efectos secundarios y su duración. Los efectos adversos y/o complicaciones fueron escasos, tales que equimosis (la mayoría se limitaron al punto de entrada), dolor de leve a moderado en algunas pacientes (relacionado con la distensión del tejido al ir depositando el producto o con el paso de la cánula a través de algunos ligamentos de retención). El eritema y el edema fueron de escasa cuantía y duración, y resolvieron en menos de 48 horas, considerándose inherentes a la propia técnica. No se constataron reacciones alérgicas secundarias a la inyección de Redensity® 1.

Discusión

La acción del AH no reticulado va más allá de la mera captación de agua, siendo este aspecto particularmente importante, ya que en su degradación se producen oligosacáridos, capaces de modular la expresión de determinadas integrinas o estimular la angiogénesis, de modo similar a como lo hacen las fracciones de igual peso molecular de AH sintetizado in vivo^2,3,12.

El depósito del producto es muy importante, especialmente en la piel de la cara se debe inyectar a nivel intradérmico, así disminuirá el riesgo de equimosis. No obstante, es difícil mantenerse en el plano en caso de la fina piel del cuello y del escote. Aquí, se aconseja siempre inyectar con el orificio de salida de la cánula orientado hacia dermis, para propiciar la difusión del producto hacia ese estrato.

El hecho de sistematizar el número de puntos de abordaje reduce las vías de entrada y, por tanto, el riesgo de infecciones secundarias. Al utilizar cánula disminuye el traumatismo de la técnica y decrecen los efectos adversos, aunque es necesaria una curva de aprendizaje para dominar convenientemente la aplicación en cada área. En contraste con lo publicado por Allesandrini¹⁶, el abordaje del escote se realiza desde 3 puntos superiores evitando que las equimosis queden en puntos centrales del escote o sobre la región mamaria. Sin embargo, se hace difícil una comparación sobre la efectividad del tratamiento, ya que el producto empleado y los métodos de evaluación son diferentes, aunque hay coincidencia en resultados, a pesar de que la edad media de nuestro grupo es superior¹⁶.

Es habitual hacer hincapié en que el tratamiento propuesto aporta a la piel luminosidad, firmeza, textura y elasticidad entre otros, que pueden medirse mediante diferentes dispositivos¹⁷. Sin embargo, el modo de aplicación de Redensity® 1 alcanza la hipodermis, una capa normalmente poco considerada, aunque cuenta con una densa red vascular, produce hormonas y factores de crecimiento, y es rica en células pluripotenciales mesenquimales^18,19. Obviamente, no es nuestro objetivo estudiar la interacción del ácido hialurónico unido al complejo dermo-estructurante en esta localización, aunque podría explicar algunas de las propiedades que le son atribuidas, sobre todo si se considera la hipodermis como reservorio de fibroblastos involucrados en el mantenimiento de la matriz extracelular^20‑22.

La nueva presentación del producto (3 ml/vial) es un gran acierto, porque en pieles envejecidas (tipo III) puede emplearse el contenido completo en una sola área; mientras que en pieles jóvenes puede utilizarse en más de una. La concentración y cantidad aplicada debe ser suficiente y adecuada en cada tipo de piel y área. No es infrecuente que en la misma paciente coexistan áreas que envejecen de forma distinta, tal como ocurre en el escote, una zona muy expuesta y más vulnerable a la radiación solar que la piel de la cara. Por ello, se consideró que la valoración no debía realizarse antes de los 3 meses, en coincidencia con lo comunicado por otros autores^16,17,23. Además, la producción de colágeno tipo IV y fibrilina tipo  precisan de un tiempo mínimo de actuación del producto, sobre todo cuando el grado de envejecimiento es mayor, como sucede en pacientes de más de 60 años²⁴; en las que se justifica realizar más sesiones y aplicar mayor cantidad de producto para alcanzar resultados comparables a otros grupos de edad, siempre y cuando la piel no presente lesiones displásicas, en cuyo caso se debería realizar la eliminación de las mismas en primer lugar.

En nuestro estudio se ha concedido especial relevancia a la valoración subjetiva de la mejoría de la piel por parte de las pacientes. La puntuación promedio de las 3 áreas es, según lo esperado, discretamente inferior en las pacientes de los tipos de piel II (79%) y III (73%) comparativamente con las del grupo I de menos de 40 años, que alcanzó el 85%; en el presente estudio 15 pacientes eran de edad superior a 60 años. Aunque hay estudios con similar número de pacientes, consideramos que el número de tratamientos por área debe ser superior a efectos de significación estadística¹⁶.

Es evidente que se está avanzando de forma notoria en el conocimiento que proporciona emplear ácido de elevado peso molecular junto a determinados aminoácidos, antioxidantes y vitaminas cuando se trata de combatir los efectos del envejecimiento^2,4,9. Atendiendo a los resultados, sería apropiado iniciar los tratamientos en menores rangos de edad, para que los pacientes puedan obtener el máximo beneficio de un tratamiento preventivo; aunque el grado de mejoría y, por ende, de satisfacción se ha juzgado elevado tanto por los investigadores como por las propias pacientes.

Conclusiones

El tratamiento con ácido hialurónico unido a un complejo bio-dermo-estructurante es un eficaz aliado contra el envejecimiento cutáneo, al tiempo que proporciona un alto grado de satisfacción a las pacientes en un amplio rango de edad. Además, mejora de forma significativa la hidratación, textura y luminosidad de la piel de la cara, cuello y escote, con notables efectos de redensificación.

El protocolo es fácilmente reproducible, de fácil aplicación y con escasos efectos adversos cuya resolución es rápida. No obstante, nuevos estudios que enrolen a un mayor número de pacientes son aconsejables.

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