El pie como corazón periférico

Antecedentes históricos

1861, Sucquet observó canales tensos que van de una arteriola pre-capilar con una vénula postcapilar. Estos canales se encontraron en las zonas de presión alta en la planta del pie y la palma de la mano.

1885, Bourceret demostró que existe una red de venas del plexo dérmico y subdérmico a lo largo de toda la superficie plantar del pie. Esta red venosa drena directamente en las venas marginales medial y lateral, y en las venas plantares medial y lateral a través de las perforantes finas en el tejido graso.

1889, Braune observó una anastomosis anterior, entre la red venosa plantar, las venas interdigitales y dorsales. Se confirmó la existencia de la red venosa descrita por Bourceret.

1890, Lejars fue el primero en describir una bomba venosa activada por el pie; el bombeo venoso plantar. Describió la red de vasos superficiales que forman un depósito plantar y lleva su nombre, la suela de Lejars (Figura 1).

1993, Scurr, mediante Pletismografía, registró los cambios en el volumen sanguíneo y estimó la cantidad de sangre expulsada de la planta del pie en cada contracción, aproximadamente entre 20 y 30 ml¹.

1993, Gardner Fox propuso la hipótesis que afirma que la presión de las venas plantares, medial y lateral, impulsa la sangre hacia la red venosa profunda².

Introducción

El retorno venoso de los miembros inferiores (MMII) está muy favorecido por la dinámica muscular del pie, que actúa como un corazón periférico, y la contracción de los músculos de la pantorrilla, bomba venosa de Bauer, ya que ambos contribuyen a un verdadero masaje venoso.

Al andar, se suma la compresión de las venas plantares, la suela venosa de Lejars, que se vacían a cada paso hacia el sistema venoso profundo, como lo muestra la palidez de la piel debajo de la zona plantar de apoyo. Existe un verdadero sistema de comunicación entre las venas plantares y dorsales, para facilitar el retorno venoso por la red venosa profunda y superficial (Figura 2). El plexo venoso de Lejars tiene una importancia relativa en el retorno venoso de los MMII, ya que supone el 20%; mientras que la red venosa profunda, que es la verdadera bomba plantar, es la responsable del 80% de la fuerza eyectora de retorno³.

Una de las patologías circulatorias más frecuentes es la conocida como el síndrome de la clase turista o trombosis del viajero, que cursa con flebitis en los miembros inferiores, debida principalmente, a permanecer sentado durante muchas horas, provocando coágulos debidos a la estasis venosa, ya que en reposo la bomba venosa no está activa. Estudios recientes avalan la importancia de caminar al menos 15 a 20 pasos por cada hora de permanencia en bipedestación o sentado⁴.

Descripción anatómica

La bomba venosa plantar se encuentra situada entre los grupos musculares intrínsecos y tendinosos del pie, que ayudan mediante su contracción durante la marcha a la correcta eyección ascendente. La bomba venosa está compuesta por:

• Las venas plantares medial y lateral son intermusculares y dependen de un aparato motor para una correcta eyección.
• El sistema venoso de Lejars ocupa la parte superficial y central, mejorado por las venas óseas y musculares, las perforantes mediales y laterales.
• La gran vena perforante metatarsal recoge la sangre proveniente del sistema o polo de aspiración situado en zona anterior, compuesto por toda la red muy vascularizada de los dedos.
• Las venas tibiales posteriores, en la zona posterior, conforman el sistema de eyección.

Fases de los apoyos plantares y su relación con el sistema BIA

Se consideran diferentes fases en el apoyo del pie¹.

• Fase de apoyo de talón: discurre de zona interna a zona externa. Un talón desestructurado, sin forma abovedada y con disminución de la grasa plantar, supone una dificultad manifiesta del sistema de retorno venoso hacia la bomba situada en zona posterior, más concretamente en el sóleo (Figura 3).
• Fase plantígrada: discurre por la zona externa del pie hasta el quinto metatarsiano, presionando la vena plantar externa y desplazando la sangre venosa hasta la zona de almacenamiento del talón.
• Fase metatarsiana: va desde la paleta externa a los metatarsianos centrales hasta terminar en el hallux (primer ortejo), comprimiendo la vena plantar superficial interna y permitiendo el retorno venoso hacia la red plantar profunda y la vena tibial posterior.
• Fase de despegue: el correcto despegue ocurre por la flexo-extensión del primer radio. Una insuficiencia de éste y la mayor carga en el resto de radios, dificultaría el retorno venoso hacia la vena tibial posterior.

Factores de riesgo vascular

Entre los factores de riesgo más destacados se pueden mencionar varios.

• La dieta, el aumento de colesterol de lipoproteínas de baja densidad y la ateroesclerosis son las consecuencias más inmediatas de unos malos hábitos alimenticios, que influyen negativamente en la circulación de la sangre.
• El tabaquismo, porque aumenta la viscosidad de la sangre, dificultando la circulación de retorno.
• La obesidad, una ganancia excesiva de peso mantenida en el tiempo desestructura las articulaciones del pie, redistribuye la grasa plantar y altera la concavidad del talón y, por lo tanto, su almacén circulatorio y el efecto de bomba ascendente.
• Los tratamientos de quimioterapia y de cirugía en oncología alteran tanto el sistema venoso como el sistema linfático por sus efectos secundarios. No existen ganglios linfáticos en el pie, pero tanto los vasos linfáticos profundos, que son satélites de los venosos, como los superficiales, que nacen del revestimiento cutáneo del pie, confluyen en los ganglios alojados en la parte superior de la pierna.
• La disimetría, tener un miembro más corto que el otro, hace que varíen las presiones y las cargas de cada pie tanto en estática como en dinámica.
• El sedentarismo.
• La edad.
• Los errores estructurales del pie.

Errores estructurales del pie

Entre los errores estructurales del pie favorecedores de una mala función de la bomba venosa periférica, pueden citarse:

• El pie cavo estructurado o rígido, por la escasa activación muscular que conlleva, tanto a nivel pedio como de la pantorrilla, la citada bomba periférica de Bauer.
• Pie aplanado o valgo, supone un mal apoyo plantar y estasis venosa. Un valgo excesivo de talón induce un hundimiento progresivo de la bóveda plantar, provoca edema y dificulta, por lo tanto, la función de la bomba eyectora del talón hacia las venas tibiales posteriores (Figura 4).

Tratamiento ortopodológico para mejorar y/o mantener el correcto funcionamiento de la BIA

Pie laxo

La ortesis plantar irá encaminada a controlar el exceso de pronación, estabilizar el pie y crear un correcto apoyo. Se tendrán en cuenta las fases de los apoyos plantares, los volúmenes y las formas del pie⁵.

Un correcto apoyo a nivel externo del pie es fundamental, al facilitar el efecto de bomba expulsora en el momento de doble apoyo.

Dada la rica vascularización a nivel del hallux, conviene optimizar el despegue metatarsal.

Pie cavo

La ortesis tratará de amortiguar el apoyo talar, controlando la supino pronación mediotarsiana, acompañando y acomodando dicha articulación y optimizando el despegue.

Para la confección del soporte plantar, es aconsejable obtener moldes de escayola en carga dinámica, que respeten las formas y relieves del pie (Figura 5).

El soporte plantar deberá tener la rigidez suficiente para aguantar la bóveda plantar y ofrecer la facultad de permitir cierto ballesteo plantar^1,5.

El material que parece más adecuado es el polipropileno de 3 mm de grosor, que se puede optimizar con la ayuda de elementos estabilizadores de material EVA y viscoelásticos del tipo porón (Figura 6).

Otros tratamientos

Fisioterapia: ondas de choque, ultrasonidos y masaje, mejoran posibles patologías musculares, tendinosas y óseas.

Reflexología: ayuda a mejorar tanto el drenaje linfático como el venoso, disminuyendo edemas y aliviando presiones.

Medias de compresión progresiva ascendente, respetando las estructuras óseas como maléolos y dedos.

Consideraciones

A pesar de no existir estudios al respecto que lo evidencien, un pie desestructurado podría estar relacionado con la insuficiencia venosa, de ahí la importancia de establecer una buena corrección ortopodológica.

Durante la permanencia en bipedestación se desarrolla una contracción muscular isométrica, la cual origina que la circulación sanguínea de las extremidades inferiores se reduzca de manera importante originando que la presión interna de las venas aumente, provocando hinchazón, edema y la aparición de varices.

La presión dentro de las venas en bipedestación es de 87 mm de Hg, mayor a los 56 mm de Hg de una persona en sedestación. Sin embargo, está demostrado que basta que una persona dé 10 pasos para que esta presión se reduzca hasta 21 mm de Hg al caminar y a 23 mm de Hg en la persona que se sienta. Por ello se recomienda que el trabajador camine 10 pasos cada 15 minutos, para evitar la hinchazón de piernas y la aparición de varices^6,7.

Bibliografía

1. Goldcher A. Manual de Podología. Masson. Barcelona, 2002.
2. Zwiebel WJ, Pellerito JS. Hemodinámica venosa. En Doppler general. Marbán Barcelona, 2002. p. 12-14.
3. Rutherford RB. Vascular Surgery. 6th ed. Elsevier; Philadelphia, 2005.
4. Warszawski G. Patología venosa. B.I.A.S. Bombas impulso-aspirativas de los miembros inferiores. Escuela de Flebología y Linfología para Kinesiólogos.
5. Llanos LF. La bóveda plantar. Rev. Esp. de Cir. Ost. 1987;128(22):67-77.
6. Konz SA, Johnson S. Work design: Industrial ergonomics. Vol. 1. Holcomb Hathaway Pubs. 2000.
7. Miedema MC, Douwes M, Dul J. Recommended maximum holding times for prevention of discomfort of static standing postures. International Journal of Industrial Ergonomics. 1997;19(1):9-18. https://doi.org/10.1016/0169-8141(95)00037-2