Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

El espejo miente. Comprender y tratar el trastorno dismórfico corporal

The mirror lies. Understanding and treating body dysmorphic disorder

Autores

Introducción

Las personas aprenden los ideales de belleza a través de la exposición a determinados patrones marcados socialmente1. Estos ideales generan una presión inmensa y pueden terminar influyendo en la percepción que tiene la persona de sí misma y de su propia imagen corporal. Además, hay varios procesos como las expectativas, las motivaciones, las emociones, los factores socioculturales y la experiencia social que pueden influir en la conciencia de la propia apariencia. En determinadas ocasiones, algunas personas se han formado una imagen corporal tan discordante con la realidad que termina siendo patológica. Una de las formas más comunes de esta discordancia es el trastorno dismórfico corporal (TDC).

Características clínicas

El trastorno dismórfico corporal es un trastorno psiquiátrico caracterizado por una preocupación excesiva por un defecto leve o incluso inexistente sobre la propia apariencia física2. Es fácilmente trivializado y estigmatizado, pero los sanitarios no deben confundirla con la insatisfacción corporal, que es común pero no causa angustia ni interfiere con la vida cotidiana3. El TDC es lo suficientemente severo para causar un marcado deterioro en el ámbito social, laboral o académico2. El consumo de tiempo estimado por día oscila en promedio, de 3 a 8 horas; son pensamientos intrusivos y suelen estar asociados a altos niveles de ansiedad y culpa4. Aunque cualquier parte del cuerpo puede ser el foco de las preocupaciones, la literatura científica indica que la mayoría de los pacientes con TDC se centran en la piel, el cabello y la cara (especialmente ojos, nariz, labios y dientes). También es destacable la fijación con connotaciones sexuales5. Algunos casos pueden focalizarse en la apariencia general, como es el caso de la dismorfia muscular6. El foco atencional puede variar con el tiempo7; es posible que este cambio explique por qué algunos pacientes nunca están satisfechos después de las intervenciones de medicina o cirugía estética.

El TDC suele presentar comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos como fobia social y depresión. También presenta una superposición sustancial con la anorexia nerviosa o el trastorno obsesivo compulsivo. De hecho, uno de los criterios diagnósticos del DSM‑5 para el TDC es la realización de comportamientos compulsivos o actos mentales como respuesta a sus preocupaciones. Estos comportamientos, de un perfil claramente obsesivo, pueden ir desde chequeo con espejos o preguntar repetidamente a otras personas cómo se ven, ejercicio excesivo, rascarse la piel, exceso de maquillaje, compra compulsiva de productos de belleza o búsqueda persistente de procedimientos estéticos, médicos y/o quirúrgicos.

A pesar de las semejanzas con el trastorno obsesivo compulsivo, existen diferencias en sintomatología, neurobiología y respuesta al tratamiento8. Con la anorexia nerviosa también comparte características, al presentar conductas repetitivas de chequeo, insatisfacción y distorsión de la imagen corporal, teniendo una evolución y una edad de comienzo similares. La diferencia fundamental es que la preocupación corporal en el TDC no es debido al peso o el tejido adiposo9. El TDC también se ha asociado con tasas sorprendentemente altas de suicidio; para la ideación suicida los números oscilan entre el 17 y el 77% y para los intentos de suicidio, entre el 3 y el 63%10.

La patogénesis del TDC, al igual que la de otros trastornos psiquiátricos, es compleja y múltiple. Una combinación de factores biológicos, sociales y ambientales es la mejor aproximación. En cuanto a los factores de riesgo, también son similares a los de otros trastornos. Los pacientes con TDC suelen presentar una historia de abuso, experiencias traumáticas y maltrato infantil11. También se ha relacionado específicamente con el bullying y con haber sufrido burlas sobre el aspecto físico en la infancia y la adolescencia temprana12. Otro factor importante es la creciente popularidad de las redes sociales. Recientemente, y quizás a favor de la pandemia, han surgido fenómenos como el efecto Zoom13 y la dismorfia del Snapchat, a partir de las cuales varios pacientes acuden a consultas de medicina estética para mejorar su apariencia distorsionada en vídeo-llamadas o parecerse a sus fotos con filtros.

Epidemiología

Se ha estimado que la prevalencia del TDC es del 1,9% para la población general y ligeramente superior, 2,2%, para la población adolescente14. Aumentando entre el 5,9 y el 7,4% para la población psiquiátrica. Las cifras para los usuarios de medicina, cirugía estética, dermatología u odontología oscilan entre el 5,2 y el 20,1%. Otro estudio sitúa el porcentaje de TDC en candidatos a rinoplastia en el 35,1%15. Estas cifras indican que el TDC es común en entornos psiquiátricos y cosméticos, pero está mal identificado.

En cuanto a las diferencias de género, no existe un consenso común en la literatura. Mientras algunos estudios afirman que el TDC es más común en mujeres14, otros indican tasas de prevalencia similares en ambos sexos16. Esta inconsistencia es más atribuible a diferencias metodológicas de los estudios que a la presencia real del cuadro clínico. Aunque hay cierta tendencia a que los síntomas subclínicos son más comunes en las mujeres, el trastorno al completo es equivalente en ambos sexos. Las características del TDC son similares entre hombres y mujeres; no obstante, la evidencia sugiere que la presentación clínica es diferente. Las mujeres suelen estar más centradas en las caderas, las piernas, los senos y el exceso de vello corporal y los hombres en los genitales y el pelo17. Por lo tanto, el médico deberá estar pendiente de estas posibles diferencias en la entrevista. En un estudio reciente18, se encontró que muchos profesionales de la medicina estética afirmaban conocer el cuadro clínico y el diagnóstico del TDC, pero el número perteneciente a la práctica clínica difiere de las cifras de prevalencia. Es más, solo una minoría de profesionales exploraban problemas con la imagen corporal durante la primera entrevista, descuidando de esta manera una posible contraindicación psicológica para el procedimiento.

Evaluación y tratamiento

Debido a la falta de conciencia de algunos pacientes del propio trastorno o incluso por la vergüenza de sufrirlo, el TDC puede ser difícil de identificar. Por este motivo, la evaluación suele requerir preguntar, específicamente, sobre la presencia o no de determinados síntomas en la primera entrevista. Estudiar la idoneidad del paciente para el tratamiento estético puede ser un factor protector para el médico, evitando que el resultado de la intervención sea percibido como insatisfactorio y, también para el paciente, ya que permitirá brindarle el apoyo y el tratamiento adecuado.

El tratamiento de primera línea para el TDC es una combinación de psicoterapia y farmacoterapia. Para la intervención psicológica, los estudios muestran buenos resultados aplicando diferentes variantes de la terapia cognitivo-conductual19. Otros tipos de intervenciones, como la terapia breve o la centrada en soluciones pueden aportan beneficios en este tipo de cuadros clínicos. Este tipo de intervenciones parten del supuesto de que la idea patógena de tener una deformación estética inaceptable solo es una fijación mental, que suele estar relacionada con un profundo sentimiento de inseguridad y con problemas de relación. La mente se agarra a un defecto estético para explicar las bases de estos problemas y alimenta la ilusión de que, una vez modificado el defecto, todo funcionará como por arte de magia. El recorrido habitual de la estrategia terapéutica implica la confrontación gradual a las situaciones temidas y bloquear la realización de conductas compensatorias para buscar seguridad (por ejemplo, maquillarse en exceso)9. Otras intervenciones incluyen los talleres psicoeducativos, la reestructuración cognitiva o la exposición al espejo.

Para el tratamiento farmacológico, la elección son los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), con la incorporación de la clomipramina cuando es necesario. Dentro de los ISRS, según diferentes estudios, no hay una medicación predilecta, aunque se suele recetar escitalopram o fluoxetina20. No obstante, es necesario tener en cuenta que las dosis relativamente altas de ISRS pueden provocar efectos secundarios tales como alteraciones gastrointestinales, náuseas, ansiedad, disfunción sexual, aumento de peso o insomnio. Estos efectos son importantes tenerlos en cuenta en el tratamiento farmacológico del TDC porque suponen uno de los mayores desafíos para la adherencia de un cuadro que requiere una intervención a medio-largo plazo. Por otro lado, y teniendo en cuenta que los casos más graves de TDC pueden cursar con ideas delirantes sobre el supuesto defecto físico, algunos estudios han probado con medicación antipsicótica; de todas formas, los resultados por ahora no son muy esperanzadores21.

¿Puede ayudar la medicina y cirugía estética?

Como se ha comentado, las personas aquejadas de TDC suelen recurrir a la cirugía estética o a otros procedimientos cosméticos para corregir los defectos percibidos con escaso éxito. Históricamente, se ha indicado que los síntomas del TDC empeoran después de un procedimiento estético, porque la preocupación cambia a un área diferente del cuerpo22. Estudios recientes están proporcionando pruebas controvertidas del beneficio de una intervención estética en ciertas cohortes. Algunos cirujanos están explorando si las personas con sintomatología leve/moderada o que están en un tratamiento multidisciplinar podrían ser candidatos adecuados para la cirugía estética. Se necesitan más estudios para aclarar en qué situaciones puede llegar a ser beneficiosa la intervención quirúrgica o el procedimiento estético. A pesar de estas investigaciones, que se encuentran en una fase muy inicial para extraer resultados definitivos, es importante subrayar que el TDC es, esencialmente, un problema con la imagen corporal. Por ahora la decisión más ajustada y prudente es la de asumir que un procedimiento estético aportará poco o ningún beneficio a la calidad de vida del paciente con TDC. En lo que sí existe más consenso es en que el nivel de angustia subjetiva y el nivel de deterioro psicosocial asociado a la apariencia física son los factores más importantes para determinar el inicio del tratamiento estético23.

Conclusiones

El TDC es una enfermedad psiquiátrica infradiagnosticada que los cirujanos, médicos estéticos y dermatólogos verán cada vez con más frecuencia en los próximos años. La creencia de que se trata de verdaderas imperfecciones hará que no consulten a otras especialidades médicas. Aun así, los pacientes con TDC no suelen aceptar el resultado de la intervención estética, haciendo que su calidad de vida empeore. Por lo tanto, es importante conocer las características clínicas y la presentación del cuadro para poder detectarlo a tiempo. El tratamiento de elección incluye psicofármacos (ISRS) y psicoterapia.
La investigación en el TDC continúa evolucionando. Aunque las modalidades terapéuticas existentes son eficaces, sigue habiendo un porcentaje de pacientes que se cronifican. Asimismo, existe la necesidad de desarrollar tratamientos más accesibles, que incluyan el uso de las nuevas tecnologías.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que el presente trabajo ha sido redactado sin conflicto de intereses financieros o de otra índole.

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