Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Eficacia del láser combinado de colorante pulsado y de Nd:YAG
en el tratamiento
de lesiones
vasculares faciales

Efficacy of combined pulsed dye and Nd:YAG lasers
in the treatment of facial vascular lesions

Autores

De Dios Morales,Alberto
Alcolea López,Justo Miguel
Foto de Justo M. Alcolea
Urdiales Gálvez,Fernando
Foto de Fernando Urdiales Gálvez
Trelles,Mario A.
Foto de Mario Trelles
Revista Nº 29

Publicado 15/12/2011

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Introducción

Las lesiones vasculares faciales adquiridas o congénitas, pueden tratarse eficazmente con sistemas de luz intensa pulsada (intense pulsed light, IPL) o láseres1. Las más frecuentemente tratadas son:

  • Hemangioma plano (HP) o mancha en vino de Oporto o Nevus flammeus.
  • Hemangioma nodular o en fresa.
  • Hemangioma aracneiforme, telangiectasia aracneiforme, angioma aracneiforme o araña vascular.
  • Lago venoso.
  • Rosácea eritematógena, telangiectásica y cuperosis.

Actualmente, los sistemas de luz indicados para el tratamiento de las lesiones anteriores son2:

  • Láser de colorante pulsado (LCP) de 585 nm y 595 nm
  • Láser de KTP de 532 nm
  • Láser de alejandrita de 755 nm de pulso largo
  • Láser de Nd:YAG de 1064 nm de pulso largo
  • IPL

El daño térmico sobre la diana, es decir el vaso sanguíneo, debe ser selectivo al tiempo que no debe transmitirse una cantidad significativa de energía al tejido circundante para evitar efectos colaterales. La longitud de onda seleccionada tiene que absorberse en el grado máximo posible por el cromóforo diana, que es la HB. Con este propósito la duración del pulso ha de ser menor que el tiempo de relajación térmica de la diana, lo que dependerá del diámetro del vaso tratado. A mayor profundidad del vaso se recomiendan pulsos más largos y longitudes de onda en el espectro infrarrojo entre 800 a 1200 nm. Además, debido a la absorción de la luz por la melanina, que compite con la HB, se debe considerar el fototipo de la piel de acuerdo con la clasificación de Fitzpatrick.

El tratamiento habitual de los HP ha sido durante mucho tiempo el LCP de 585 nm con pulsos de 450 microsegundos (μs). En la actualidad, una vez demostrado que el tiempo de relajación térmica de los vasos es de 1 a 10 ms, se ha dado paso a nuevos LCP de 595 nm de pulso largo, que ofrecen mejores resultados y menos efectos secundarios3,4. En esta línea, cuando el láser de Nd:YAG se emplea a continuación del LCP contribuye a mejorar los resultados si los vasos son de mayor calibre o más profundos. También es posible conseguir resultados altamente eficaces en el tratamiento de las varículas de las piernas5.

Por todas las consideraciones anteriores, los nuevos láseres de pulso secuencial pueden mejorar la eficacia del tratamiento de los HP, empleando pulsos sinérgicos de LCP de 595 nm y de láser de Nd:YAG de 1064 nm6,7. Las telangiectasias faciales, al ser vasos de pequeño calibre y superficiales, pueden eliminarse con láser KTP de 532 nm o LCP a 595 nm. El láser de Nd:YAG de 1064 nm de pulso largo estaría indicado para el tratamiento de venas reticulares periorbitarias de más de 1 mm de calibre, aunque no está exento de efectos secundarios, como dolor y posibles quemaduras8.

La rosácea telangiectásica o eritematógena ha sido ampliamente tratada con LCP de 585 nm con pulso de 450 μs, pero esta práctica produce una púrpura que puede durar días. Se ha observado que el uso de LCP de 595 nm, con pulso de 6 ms y fluencias entre 8 y 9 J/cm², produce púrpura que dura unos pocos segundos (umbral subpurpúrico), con eficacias comparables y menores efectos secundarios9.

Con estas premisas, y teniendo en cuenta que el empleo previo del LCP induce la transformación de la HB en MetHB, se consigue mejorar la acción posterior del láser de Nd:YAG sobre el vaso previamente tratado. Con la finalidad de evaluar la seguridad y la eficacia clínica de un nuevo sistema láser, que emite pulsos combinados secuenciales a 595 nm y a 1064 nm para tratar lesiones vasculares faciales, se realizó un ensayo clínico no aleatorizado, sobre 9 pacientes10.

Material y método

Los pacientes de la muestra del presente estudio presentaban diversas patologías vasculares en la cara: HP, cuperosis, rosácea, telangiectasias, lago venoso, hemangioma con componente hipertrófico y un hemangioma aracneiforme. La muestra del estudio, tres hombres y seis mujeres voluntarios, entre 23 y 61 años, se clasificaron como fototipo III de Fitzpatrick. En todos ellos se realizó historia clínica pormenorizada, se les entregó documento de consentimiento informado y se realizaron fotografías digitales previas y un mes después de la última sesión de tratamiento.

El sistema láser utilizado consistió en una plataforma con salida única, en la que se combinan dos láseres: LCP de 595 nm y láser de Nd:YAG de 1064 nm. Ambos láseres se vehiculizaron a través de fibra óptica. El pulso de disparo se guio mediante un láser de diodo de 635 nm. El diámetro del haz del láser (spot) puede ser variado intercambiando el final de la pieza de mano que se conecta a la fibra de salida. Los spots disponibles fueron de 3, 5, 7, 10 y 12 mm.

Este aparato permite el tratamiento de lesiones vasculares superficiales con vasos de pequeño calibre seleccionando el LCP, o bien tratar vasos de mayor calibre y a más profundidad con el láser de Nd:YAG. Aunque lo interesante del aparato es la posibilidad de emitir un pulso doble en un solo disparo, seleccionando por separado la fluencia de ambos láseres. También la duración de pulso de cada uno de ellos puede seleccionarse, así como el tiempo entre pulsos o delay.

Los parámetros del pulso del láser se seleccionaron según las características de las lesiones vasculares: diámetro de los vasos, profundidad de estos, color de la lesión, y también en función de los resultados obtenidos en la evolución del tratamiento. En general, para el primer pulso del LCP se emplearon fluencias entre 6 y 9 J/cm², con pulsos de 2 a 6 ms. Para el segundo pulso, el del láser de Nd:YAG, la fluencia osciló entre 50 y 75 J/cm² y la duración del pulso fue de 10 a 20 ms. En todos los tratamientos se empleó un spot de 7 mm, con delay de 100 ms.

Como cambio clínico inmediato durante la sesión de tratamiento se buscó un oscurecimiento de la lesión hacia un tono grisáceo o violáceo; o bien el oscurecimiento de los vasos cuando estos eran de mayor calibre.

La piel fue refrigerada con un sistema de chorro de aire frío de 600 litros/minuto a ‑20 °C. Para el enfriamiento se empleó el programa 5, que fue suficiente para no necesitar el uso de anestesia de ningún tipo (Cryo 6, Zimmer ElektroMedizin, Neu‑Ulm, Alemania).

Después de cada sesión de tratamiento, se prescribió a los pacientes ácido fusídico al 2% y betametasona valerato al 1%, para aplicarse dos veces al día durante 3 días consecutivos. También se les prescribió fotoprotección SPF 50+ con la indicación de aplicarla cada tres horas siempre que los pacientes realizaran actividades en el exterior.

Los tratamientos finalizaron tras haber conseguido el 100% de aclaramiento de la lesión inicial, o bien que no se observaba más aclaramiento tras dos sesiones consecutivas de tratamiento. Las sesiones se realizaron durante 4 semanas, aunque el número fue diferente según las características de las lesiones vasculares y los pacientes. Para la evaluación sólo se compararon las fotografías iniciales y las últimas, correspondientes a un mes después de la última sesión.

La evaluación de los resultados se llevó a cabo por medio de una escala tipo Likert de 6 puntos, entre 0 y 5, tanto por el propio paciente como por dos médicos examinadores independientes y cuya puntuación de aclaramiento (PA) es como sigue:

  • PA=0 → Resultado nulo
  • PA=1 → Resultado pobre
  • PA=2 → Resultado moderado
  • PA=3 → Resultado bueno
  • PA=4 → Resultado muy bueno
  • PA=5 → Resultado excelente

La puntuación dada por el propio paciente se denominó PAP, mientras las otorgadas por los evaluadores profesionales se denominaron PA1 y PA2 respectivamente. La PA media (PAM) de cada caso se correlacionó con un índice de aclaramiento (IA) determinado como sigue:

  • PAM de 0 a 0,99 → IA: 0‑19%
  • PAM de 1 a 1,99 → IA: 20‑39%
  • PAM de 2 a 2,99 → IA: 40‑59%
  • PAM de 3 a 3,99 → IA: 60‑79%
  • PAM de 4 a 4,99 → IA: 80‑99%
  • PAM de 5 → IA: 100%

Los efectos secundarios se designaron como:

  • Leves o transitorios: púrpura o decoloración de pocos días con resolución completa.
  • Graves o no transitorios: cicatrización por quemadura, hipo o hiperpigmentaciones permanentes.

Resultados

Todos los pacientes tratados de lesiones vasculares faciales que se presentan en este trabajo obtuvieron una PAM entre 4 y 5, considerado un resultado de muy bueno a excelente, que se corresponde con un IA de 80 a 100%. El valor medio de la PAM de los casos tratados fue de 4,41.

En ningún caso se observaron efecto secundarios graves o permanentes. Solo 2 de los HP tratados presentaron púrpura postratamiento de 5 a 7 días de duración, considerado como efecto leve o transitorio.

El resultado individual de la intervención en cada paciente fue el siguiente:

Figura 1
Figura 1. Paciente nº 1. A) HP centrofacial con aclaramiento incompleto después de 7 sesiones con LCP. B) Se realizaron 12 sesiones con láser de pulso dual combinado, obteniéndose un IA del 80‑99% y PAM de 4,66.
Figura 2
Figura 2. Paciente nº 2. A) Presentaba angioma con componente hipertrófico en el puente nasal. B) Después de 5 sesiones de tratamiento láser se consiguió la desaparición del componente hipertrófico, observándose ligero eritema residual, que correspondió a un IA del 80‑99% y PAM de 4.
Figura 3
Figura 3. Paciente nº 3. A) Presentaba cuperosis en frente, mejillas y mentón. B) Se le realizaron 15 sesiones de tratamiento, tras las cuales se obtuvo un IA de 80‑99% y PAM de 4,33.
Figura 4
Figura 4. Paciente nº 4. A) Presentaba un hemangioma nodular de pequeño tamaño en la punta nasal. B) Requirió tres sesiones de láser de pulso dual, consiguiéndose un IA de 80‑99% y PAM de 4,33.
Figura 5
Figura 5. Paciente nº 5. A) Diagnosticado de telangiectasias faciales bilaterales. B) Se le practicaron 3 sesiones de tratamiento, con resultado IA del 100% y PAM de 5.
Figura 6
Figura 6. Paciente nº 6. A) Se diagnosticó de rosácea eritematógena. B) Requirió 8 sesiones de tratamiento con láser combinado, logrando un IA de 80‑90% y PAM de 4.
Figura 7
Figura 7. Paciente nº 7. A) Diagnosticada de HP en región periorbitaria externa derecha. B) Se realizaron 14 sesiones de tratamiento, obteniéndose un IA de 80‑99% y PAM de 4.
Figura 8
Figura 8. Paciente nº 8. A) Se realizó diagnóstico de lago venoso en el labio inferior. B) Después de 2 sesiones de láser de pulso combinado se obtuvo PAM de 5 e IA de 100%.
Figura 9
Figura 9. Paciente nº 9. A) Presentaba hemangioma aracneiforme en región infraorbitaria izquierda. B) Con 2 sesiones de tratamiento con láser de pulso dual combinado se obtuvo PAM de 4,33 e IA de 80‑99%.

Discusión

Los resultados del estudio parecen demostrar la eficacia y seguridad en el tratamiento de lesiones vasculares faciales del láser de pulso combinado dual 595 nm/1064 nm, y concuerdan con los trabajos anteriormente publicados10. Aunque somos conscientes de las limitaciones del estudio como pueden ser que la muestra es pequeña, que no se ha utilizado un grupo control o aleatorización en la selección y que no se centra en una sola patología, los resultados son comparables con los tratamientos de otras lesiones de similares características que han sido descritas en la literatura, y que fueron tratadas con diferentes láseres o fuentes de luz en sesiones de tratamientos combinados.

Ya en 2006, Grave y Raulin, con el uso combinado de LCP e IPL para tratamiento de lesiones vasculares faciales, se encontraron con una penetración limitada para esas longitudes de onda y, en consecuencia, un efecto limitado o nulo en los vasos más profundos. Estos autores preconizaron que el empleo combinado de LCP y láser de Nd:YAG podría ser una solución razonable para este problema11.

Por otra parte, en 2007 se demostró en modelos animales, que un prototipo láser de pulso dual combinado Nd:YAG de 1064 nm y KTP de 532 nm era más efectivo que el empleo de un pulso único para coagular los vasos y tener menores efectos secundarios12. En esta línea, el trabajo de Alster y Tanzi concluyó, en coincidencia con nuestras observaciones, que el nuevo sistema de láser dual combinado LCP/Nd:YAG es más efectivo para HP resistentes al tratamiento con LCP en solitario5. La publicación de Karsai y Roos con un estudio aleatorizado confirmó estas observaciones10.

En cuanto al disparo secuencial combinado, podemos decir que posee la ventaja teórica de tratar lesiones con vasos de diferentes calibres y profundidades, o bien lesiones vasculares con componente hipertrófico. El primer pulso del LCP transforma el cromóforo diana de HB en MetHB, por la cual posee mayor afinidad la longitud de onda de 1064 nm, que corresponde al láser de Nd:YAG; de esta manera se necesitará menos energía en el segundo pulso para lograr la misma eficacia clínica.

Por último, se han publicado artículos sobre tratamientos de lago venoso resueltos con sistema láser combinado dual LCP/Nd:YAG, con éxito y sin complicaciones, aunque se sigue considerando que el tratamiento de elección es el láser de Nd:YAG de pulso largo13,14. No obstante, en la combinación de láseres, como en el caso nº 8, el tratamiento dual requirió una fluencia menor para la longitud de onda 1064 nm que las empleadas habitualmente cuando se trata solo con este láser.

Conclusiones

Aunque se requieren estudios con mayor número de pacientes y ensayos aleatorizados con grupo control y a doble ciego, podemos decir que el sistema láser de pulso dual combinado 595 nm / 1064 nm parece ser un tratamiento eficaz y seguro de lesiones dermatológicas faciales de tipo vascular, sobre todo para el tratamiento de HP y telangiectasias faciales, mostrando además una menor incidencia de efectos secundarios comparado con el empleo aislado de una sola longitud de onda.

Declaración

Los autores declaran no haber recibido ninguna financiación para la realización de este estudio, así como no tener ningún interés comercial en las cremas ni en los equipos mencionados en él.

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