Eficacia de los procedimientos médico-estéticos en el tratamiento de los queloides. Revisión sistemática

Introducción

Los queloides son considerados tumores benignos fibroproliferativos de la piel que se extienden más allá del borde original de la herida y presentan tendencia a un elevado índice de recidiva tras la extirpación quirúrgica. Solo muy raramente presentan remisión espontánea.

Aparecen tras lesiones cutáneas que afectan a la dermis reticular, tales como traumatismos, cirugías, picaduras, enfermedades infecciosas de la piel (varicela, acné o foliculitis, entre otras), vacunación y, ocasionalmente, pueden producirse de manera espontánea¹.

De acuerdo con los últimos estudios realizados se estima que entre el 4,5% al 16% de la población mundial presenta cicatrices queloideas o hipertróficas. Estas cicatrices son más prevalentes en la población afroamericana o hispana y no tienen discriminación sexual¹. Suelen aparecer con mayor frecuencia en individuos jóvenes, de 10 a 30 años. Afectan principalmente las zonas del tórax anterior, los hombros, las extremidades superiores e inferiores, así como el área de la cabeza y el cuello, con mucha afinidad por el lóbulo de la oreja.

Su diagnóstico es principalmente clínico, habitualmente se presentan como formaciones tumorales sobresalientes al límite de la lesión, duros al tacto, de color rojo en fototipos más claros y púrpura-marrón en fototipos oscuros. A diferencia de una cicatriz hipertrófica, rara vez regresan espontáneamente y presentan tendencia a recidivar tras resección quirúrgica². Dado que frecuentemente suelen aparecer en las zonas expuestas, los queloides pueden afectar negativamente la calidad de vida de la persona, causando ansiedad, depresión o baja autoestima². Por todo ello es importante diagnosticar y tratar correctamente los queloides; aunque el tratamiento de estos sigue siendo un desafío para el médico.

Clásicamente el tratamiento consistía en la extirpación quirúrgica (EQ) de la cicatriz; observándose que, al menos, el 54% de las cicatrices presentaban recurrencias³. Posteriormente, se descubrió que el tratamiento con corticoesteroides intralesionales (CI) mejoraba tanto la apariencia de la cicatriz como los síntomas referidos por los pacientes, siendo el método de primera línea actualmente^4,5. Sin embargo, se ha observado que, aproximadamente, el 50% de los pacientes tienen queloides resistentes a los CI², por lo que surge la necesidad de buscar terapias alternativas eficaces, ya sea en monoterapia o como parte de protocolos combinados.

Algunos tratamientos incluyen radioterapia (RT), crioterapia (CRI), aplicación de diferentes láseres, así como tratamientos farmacológicos con 5‑fluorouracilo (5‑FU), bleomicina o toxina botulínica tipo A (TBA), entre otros. No obstante, los diferentes estudios publicados muestran resultados contradictorios, ya que cuentan con métodos de evaluación de eficacia diferentes y un escaso tiempo de seguimiento de los pacientes. Se abre la necesidad de estandarizar más los protocolos de tratamientos que presentan mayor efectividad y seguridad.

Para evaluar la eficacia de un tratamiento, se utilizan escalas de valoración. Una de las más aplicadas en la práctica clínica es la Vancouver Scar Scale (VSS), diseñada por Sulivan et al en 1990⁶; dicha escala valora 4 características de la lesión: vascularización, pigmentación, consistencia y altura. Sin embargo, esta escala contiene limitaciones pues no incluye la valoración subjetiva del paciente. La escala Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) creada en 2004 por Draaijers et al⁷, integra tanto la valoración por parte del observador (vascularización, pigmentación, grosor, relieve, elasticidad, superficie) como la autoevaluación por parte del paciente (dolor, prurito, color, rigidez, espesor y evaluación general subjetiva de su cicatriz). Ambas escalas son útiles en el seguimiento y evaluación del tratamiento de las cicatrices patológicas, siendo de fácil aplicación en la consulta.

El objetivo de esta revisión sistemática es analizar los datos presentados por los diferentes ensayos clínicos con la finalidad de determinar la eficacia de los métodos empleados en Medicina Estética para el tratamiento de los queloides.

Materiales y método

Se ha realizado una revisión sistemática de artículos completos, en inglés, en las bases de datos PubMed (Medline), Google Académico y Cercabib (Universidad de Barcelona), de enero de 2010 a diciembre de 2020, basados en ensayos clínicos originales.

Se ha realizado una búsqueda avanzada en PubMed utilizando el descriptor de búsqueda “Title/Abstract” y combinando los términos “keloid” y “treatment” con el operador booleano “AND”, encontrando alrededor de 1490 publicaciones. Posteriormente, se han aplicado los filtros de idioma (publicaciones en inglés), periodo de tiempo (2010‑2020) y tipos de publicaciones (“clinical trial”, “randomized controlled trial”), quedando un total de 50 publicaciones, de los cuales 12 cumplían con los criterios de inclusión. Posteriormente, se realizó una segunda búsqueda con las mismas características utilizando el término “queloide” en inglés y en plural (“keloids”), encontrando 3 artículos más.

Finalmente, se amplió la búsqueda a Google Académico empleando el modo avanzado con los términos MESH “keloid” y “treatment”, aplicando filtros de idioma (inglés) y mostrando artículos de 2010 a 2020, excluyéndose citas y patentes, obteniendo un total de 192 artículos, de los cuales se descartaron 182 por no cumplir con los criterios de inclusión. De los 10 artículos restantes, 4 resultaron repetidos porque ya se habían obtenido a través de PubMed.

Los criterios de inclusión fueron: a) Ensayos clínicos terminados con al menos 3 meses de seguimiento tras finalización del tratamiento; b) Ensayos clínicos que investigaban el tratamiento de queloides o al menos aplicaban el tratamiento en grupos separados: grupo de pacientes con queloide y grupo de pacientes con cicatriz hipertrófica; tomándose exclusivamente los datos del grupo tratado con queloides.

Los criterios de exclusión fueron: a) Ensayos clínicos no terminados o con seguimiento inferior a 3 meses; b) Estudios que no cumplan con la definición de ensayo clínico (casos clínicos, series de casos, metaanálisis); c) Estudios con muestras heterogéneas (un solo grupo de pacientes con queloides y cicatrices hipertróficas).

Resultados

Los 21 ensayos clínicos que cumplieron los criterios de inclusión quedan resumidos en la Tabla I.

En base a los 21 artículos seleccionados para esta revisión, se identificó que el método más utilizado fue el uso de corticoesteroides, empleado en el 33% de los estudios, seguido por el uso de 5‑FU con un 17%, crioterapia con un 14%, y un 11% manifestó hacer uso de TBA al igual que la radioterapia (Figura 1). En el 57% de las publicaciones (12 estudios) hacían referencia al uso de tratamiento en monoterapia, mientras que el 43% restante (9 estudios) se realizaba un tratamiento combinado (Figura 2). En 8 hubo abandono del tratamiento por parte del paciente, en los cuales se indicaron como complicaciones predominantes el dolor y la hipopigmentación (Figura 3).

Discusión

Como se ha comentado, en el 57% de los estudios revisados se realizaron tratamientos en monoterapia, mientras que el 43% restante recomendaban el uso de terapia combinada.  Sin embargo, dado el elevado número de factores y variables utilizadas en cada estudio no es posible determinar qué modalidad de tratamiento es la más eficaz.

Cabe mencionar que hasta la última fecha de revisión (2020), el tratamiento de primera línea para queloides seguía siendo la aplicación de CI, siendo este el más utilizado.  A continuación, se detallan las coincidencias y discordancias descritas por los distintos autores de los estudios seleccionados para el presente trabajo, según el grupo terapéutico analizado.

Tratamiento con 5-FU

Reddy et al realizaron un estudio aleatorizado simple ciego investigaron el uso de CI contra 5‑FU más CI⁸. Hubo una mejora estadísticamente significativa en términos de altura, flexibilidad y vascularización de la cicatriz en ambos grupos, aunque fue más significativa con la terapia combinada y tuvo menos efectos secundarios. La ulceración de la piel fue la complicación más común en el tratamiento combinado, mientras que la atrofia y las telangiectasias fueron más frecuentes con monoterapia de CI. Dichas complicaciones concuerdan con las publicadas por Hietanen et al en un estudio donde compararon la eficacia del tratamiento con 5‑FU contra CI⁹. El grupo tratado con CI presentó más efectos secundarios, como atrofia de piel y desarrollo de telangiectasias que el grupo tratado con 5‑FU, con significación estadística (p < 0,05). Sin embargo, no hubo diferencias en términos de remisión de queloides entre el grupo de 5‑FU y el de CI (46% y 60%, respectivamente, con p > 0,05).

En línea con el estudio realizado por Hietanen, Sadeghinia et al también investigaron la eficacia de CI contra 5‑FU¹⁰. Ambos protocolos mostraron mejoría importante en términos de reducción de la altura, superficie, eritema, induración y prurito; sin embargo, fueron más notorios en el grupo tratado con 5‑FU (p < 0,05). A diferencia de los estudios realizados por Reddy y Hietanen, en ninguno de los 2 grupos se consignaron efectos secundarios.

Desde otra perspectiva, Hatamipour et al realizaron un ensayo clínico doble ciego que investigó la eficacia del tratamiento combinado de EQ más la aplicación de silicona tópica contra la EQ junto con 5‑FU intralesional y silicona tópica¹¹. Se demostró que el grupo que incluyó el 5‑FU en su protocolo fue más eficaz, presentando poca recurrencia y altas tasa de remisión de los queloides (4% y 75%, respectivamente, p < 0,05). En concordancia con Praveen, la ulceración de la piel fue la complicación más común en el grupo tratado con terapia combinada con 5‑FU.

Siguiendo la línea de tratamiento con 5‑FU, Khalid et al condujeron un ensayo clínico que estudió la eficacia de EQ junto con 5‑FU y CI en comparación con EQ unida a RT de 10 Gy (Gray) en el tratamiento de queloides en oído¹². En este trabajo, la eficacia fue evaluada basándose en la ausencia de recurrencia de la lesión a los 6 meses después del tratamiento. Ambos grupos presentaron mejoría; sin embargo, fue más notable en el grupo tratado con tratamiento combinado con 5‑FU (73,33%) comparativamente al grupo que no lo utilizó (43,33%).

Toxina botulínica tipo A

Ismail et al realizaron un ensayo clínico para estudiar la eficacia de TBA comparada con 5‑FU para el tratamiento de queloides¹³. Se demostró que el tratamiento con TBA fue eficaz en términos de aplanamiento de la lesión (58,8% contra el 31,4%, p = 0,041). Además, el grupo tratado con TBA presentó menos recurrencias y efectos secundarios respecto al grupo tratado con 5‑FU.

Al contrario de los resultados publicados por Ismail, Fathi et al realizaron un ensayo clínico doble ciego donde comparaban la eficacia de 2 diferentes dosis de TBA (10 U/cm³ y 20 U/cm³) en monoterapia¹⁴. No obtuvieron una reducción significativa en el aplanamiento de la lesión (p = 0,72), y afirmaron que la eficacia del tratamiento con TBA en monoterapia era limitada.

Gamil et al realizaron un estudio clínico que investigó el tratamiento con TBA o CI en un grupo con el tratamiento de TBA combinada con CI¹⁵. En términos de grosor y superficie, los queloides respondieron significativamente mejor al tratamiento combinado de TBA y CI que con el tratamiento de TBA en monoterapia o CI en monoterapia (p = 0,001), presentando, además, menos efectos secundarios.

Shaarawy et al realizaron un ensayo clínico doble ciego estudiando la eficacia del tratamiento con CI y TBA¹⁶. Se documentó una reducción del volumen y la altura de los queloides en ambos grupos, antes y después del tratamiento (82,7% y 79,2%, respectivamente), aunque sin diferencia significativa. Los resultados del estudio de Shaarawy coinciden con los de Ismail, al afirmar que la administración de TBA en monoterapia presenta un buen perfil de eficacia y de seguridad.

Tratamiento con crioterapia

Van Leeuwen et al realizaron un ensayo clínico donde estudiaron la eficacia de la aplicación intralesional de CRI con nitrógeno líquido¹⁷. Se detectó una reducción significativa del volumen (63%, p < 0,001); sin embargo, un 24% de las cicatrices queloides presentó recurrencia a los 12 meses.

En concordancia con el estudio anterior, también Van Leeuwen et al llevaron a cabo otro ensayo clínico aplicando CRI intralesional con gas de argón¹⁸. Detectaron una reducción significativa de volumen (62%, p = 0,05), con una mejoría significativa en pacientes con fototipo IV a VI (p = 0,026). También, el 17% de las cicatrices queloides presentaron recurrencia a los 12 meses. La principal complicación informada en las 2 publicaciones de Van Leeuwen fue la hipopigmentación persistente, especialmente en pacientes afroamericanos.

Mourad et al realizaron un ensayo clínico comparando la eficacia entre el tratamiento con CRI tópica y CRI intralesional¹⁹. El tratamiento intralesional de CRI fue más eficaz en comparación con la CRI tópica (p = 0,007) y presentó menos efectos secundarios.

Behera et al realizaron un ensayo clínico comparando la eficacia del tratamiento con CI y láser de CO₂ (Grupo 1) con CRI y CI (Grupo 2)²⁰. No hubo diferencia estadísticamente significativa a los 12 meses del tratamiento entre ambos grupos, en términos de reducción de altura y volumen. Sin embargo, en este estudio se perdieron 23 pacientes, lo que podría atribuirse a las complicaciones derivadas del tratamiento como la infección y el eritema en el Grupo 1, y la hipopigmentación en el Grupo 2; esta complicación también fue recogida por Van Leeuwen y Mourad con el empleo de CRI.

Emad et al realizaron un estudio donde comparaban la eficacia del tratamiento de queloides con EQ más RT inmediata (12 Gy) con CRI más CI²¹. La eficacia fue superior en el grupo tratado con EQ y RT, y se informaron menos efectos secundarios que en el grupo tratado con CRI y CI.

Tratamiento con radioterapia

Song et al realizaron un estudio sobre la eficacia de la EQ junto a RT de fracción única (10 Gy) en el tratamiento de queloides resistentes²². El tratamiento mostró ser eficaz y bien tolerado.

Oliveira et al realizaron un estudio que comparaba la eficacia de la EQ asociada con RT 30 Gy/10 fracciones con EQ asociada con RT 32 Gy/16 fracciones²³. Este último protocolo obtuvo mejores resultados. Los investigadores coinciden con Song y Khalid en que la complicación más frecuente en el tratamiento con RT es el eritema.

Tratamiento con láser CO₂

Azzam et al realizaron un ensayo clínico donde estudiaron la eficacia del tratamiento de los queloides y cicatrices hipertróficas con láser CO₂²⁴. Se demostró una reducción significativa de los parámetros evaluados por la escala VSS (p = 0,018), aunque el 50% de los pacientes no estaban satisfechos con los resultados. En este estudio, y en el realizado por Behera, se informó de pérdida de pacientes, que podría atribuirse a las complicaciones presentadas durante el tratamiento, tales como dolor o prurito.

Siguiendo una línea diferente, Khan et al realizaron un ensayo clínico aleatorizado donde estudiaron la eficacia de bleomicina en comparación con CI²⁵. La eficacia fue evaluada basándose en la escala POSAS. Se demostró mayor eficacia de la bleomicina comparada con CI (82% y 70%, respectivamente, p < 0,0069). El grupo tratado con bleomicina presentó hiperpigmentación y ulceración de la piel; mientras las complicaciones más frecuentes en el grupo tratado con CI fueron la atrofia de piel, la hipopigmentación y las telangiectasias, concordantes con las complicaciones propias de la CI documentadas en otros estudios^8,9,15. Es importante señalar que los investigadores de este estudio recomiendan el uso de bleomicina intralesional como tratamiento de primera línea.

Tratamiento con ondas de choque

Wang et al (2018) en un estudio aleatorizado trataron un grupo de pacientes con terapia de ondas de choque extracorpóreas (Extracorporeal Shockwave Therapy, ESWT) y otro con CI²⁶. Sus resultados se analizaron morfológicamente, y también mediante biopsias y análisis inmunohistoquímico, mostrando que la terapia ESTW es comparable en resultados con la realizada mediante CI, además de obtener una significativa reducción de fibras de colágeno y aumento de la colagenasa MMP‑13.

Conclusiones

El tratamiento con CI sigue siendo la base del tratamiento de los queloides, tanto en monoterapia como en combinación con otros métodos. El tratamiento con CI presenta pocas complicaciones, además de ser una terapia de fácil aplicación y alto grado de accesibilidad para el paciente.

La heterogeneidad de los estudios y la multitud de opciones terapéuticas dificulta considerablemente elegir un tratamiento óptimo y eficaz. La combinación de varios métodos del tratamiento reduce los efectos secundarios mejorando la satisfacción de los pacientes.

Hacen falta más estudios correctamente diseñados, con grupos grandes de población y seguimiento detallado posterior, adecuados para poder extrapolar los resultados a la población general, así como estandarizar el tratamiento de los queloides.

Declaración

Las autoras manifiestan que no tienen ningún conflicto de intereses en el presente artículo.

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