Efectividad y seguridad de la toxina
botulínica en el tratamiento del
músculo trapecio. El efecto “Barbie”

Introducción

Algunas mujeres pueden sentirse incómodas con el grosor y anchura de sus hombros, ya que esto se asocia comúnmente con una apariencia masculina. Esta preocupación se incrementó tras el estreno de la película Barbie, ya que las mujeres compararon su figura con la de la actriz, generando una disminución en su confianza y autoestima. Como resultado, se observó un aumento en el número de pacientes que acudieron a la consulta de medicina estética buscando tratamientos para reducir visualmente el tamaño de sus hombros y alargar su cuello, imitando la apariencia de la clásica muñeca.

El contorno del escote está anatómicamente enmarcado en su parte posterosuperior por la porción descendente del m. trapecio. Este músculo par, de forma triangular, está compuesto por tres porciones: descendente, transversa y ascendente. Estas porciones controlan la rotación, aducción y elevación de la escápula. La inervación motora del trapecio está a cargo del nervio accesorio, mientras que la sensitiva proviene de las ramas anteriores de los nervios cervicales C3 y C4^1,2.

La porción descendente del trapecio está directamente asociada con la mialgia y la hipertrofia. La toxina botulínica tipo A (TBA) es el tratamiento de elección para abordar estas patologías, que actúa inhibiendo la liberación del neurotransmisor acetilcolina en la unión neuromuscular. La relajación muscular genera un impacto estético significativo cuando la TBA se aplica exclusivamente en la parte superior de la porción descendente del músculo^3,4. Durante el procedimiento se debe tener precaución para no dañar el nervio accesorio, ya que se hace superficial hasta alcanzar el tejido subcutáneo en su trayecto, en la confluencia del borde posterior del m. esternocleidomastoideo y el borde anterior del m. trapecio^5,6. Lesionar el n. accesorio puede generar dolor en el hombro, incapacidad funcional para elevar y abducirlo por encima de los 90°, e inducir una escápula alada⁷.

Este estudio tiene como objetivo detallar las modificaciones percibidas en el músculo trapecio, además de evaluar la eficacia y seguridad del uso de la TBA en el tratamiento de la hipertrofia del músculo trapecio.

Material y método

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica de la literatura en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Cochrane y Trip Medical Database, inicialmente sin restricción de los idiomas disponibles. Se utilizaron los términos de búsqueda: "Botulinum toxin type A", "Trapezius muscle", "Trapezius hypertrophy", "Shoulder contouring" y "Barbie Botox". Además, se realizó una búsqueda controlada mediante la base de datos MeSH terms de PubMed, relacionando estos términos entre sí, mediante operadores booleanos (AND, OR y NOT) para obtener resultados más específicos, de la siguiente manera: (Botulinum Toxins Type A [Mesh] AND Superficial Back Muscles [Mesh], (Botulinum Toxins Type A [Mesh] AND Botulinum Toxins Type A/therapeutic use [Mesh] AND Superficial Back Muscles [Mesh].

Los criterios de inclusión para la selección de artículos fueron: estudios en pacientes sanos, con medición objetiva de resultados y seguimiento durante un mínimo de 6 meses, con hipertrofia de los m. trapecios bilateral, publicados desde 2021 hasta la actualidad en inglés. Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de lesiones cervicales o en hombro; mujeres embarazadas o lactantes; reacciones alérgicas a la TB; enfermedades médicas contraindicadas para el empleo de TB: miastenia grave, síndrome de Eaton-Lambert y esclerosis lateral amiotrófica; espondilolistesis cervical; pacientes con tortícolis; trastornos reumatoides; adenoma tiroideo; linfadenitis cervical tuberculosa y enfermedades neuromusculares, como mielopatía y radiculopatía.

Una vez identificados los artículos que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión, se descargaron para evaluar su calidad mediante la escala de medicina basada en la evidencia de la Universidad de Oxford, el grado de recomendación según Escala de Jadad y niveles de evidencia. Por último, se analizaron y presentaron los resultados (Figura 1).

Resultados

Se tuvieron en cuenta 3 ensayos clínicos que cumplían los criterios de inclusión y exclusión mencionados, con un total de 70 pacientes, de 18 a 60 años, que presentaban hipertrofia del m. trapecio bilateral. Cada ensayo describía el protocolo clínico y el método de evaluación objetiva empleados durante el seguimiento del tratamiento.

Chen et al (2021) evaluaron 20 pacientes mujeres, entre 20 y 50 años (Tabla I). Midieron el grosor del m. trapecio utilizando un ecógrafo y buscando el punto más grueso del músculo como referencia inicial; a partir de ahí, marcaron los otros puntos de inyección a una distancia de 2 cm en las direcciones arriba, abajo, izquierda y derecha del punto de referencia. Reconstituyeron viales de 100 unidades de TBA (Onabotulinumtoxin‑A) con 3 ml de solución salina normal, aplicando 50 unidades en cada trapecio, distribuyendo 10 unidades en cada uno de los 5 puntos mencionados. El seguimiento del tratamiento se realizó en las semanas 4, 12, 20, 28, 36 y 44 que siguieron al tratamiento. Obtuvieron los resultados siguientes del grosor del músculo, en coincidencia con los intervalos estudiados y expresados en mm: 8,87 ± 0,38; 8,66 ± 0,44; 9,13 ± 0,34; 9,37 ± 0,28; 9,44 ± 0,24 y 9,48 ± 0,24. En cuanto a los efectos secundarios, únicamente informaron de debilidad muscular en una paciente durante el primer mes, la cual mejoró después de ese periodo⁸.

Supornpun et al (2022) realizaron un seguimiento de los efectos generados por dos tipos de toxinas botulínicas, Onabotulinumtoxin‑A e Incobotulinumtoxin‑A, en 20 pacientes femeninas, de edades entre 20 y 45 años, durante un período de 48 semanas (Tabla II). Para el protocolo de tratamiento diseñaron seis puntos de inyección en la zona media de una línea imaginaria desde la vértebra C7 hasta el acromion, con intervalos de una pulgada (2,54 cm) entre cada punto. Reconstituyeron viales de 100 U de Onabotulinumtoxin‑A e Incobotulinumtoxin‑A con 2 ml de solución salina; en cada punto inyectaron 5 unidades, sumando un total de 30 unidades por trapecio. Utilizaron la técnica de inyección guiada por ultrasonido para asegurar la precisión. Realizaron el seguimiento del tratamiento durante las semanas 8 y 48 posteriores al procedimiento. Con la aplicación de Onabotulinumtoxin‑A, el m. trapecio medía 7,35 ± 1,11 mm en la semana 8 y 9,62 ± 1,97 mm en la semana 48. Con la aplicación de Incobotulinumtoxin‑A el trapecio midió 7,33 ± 1,21 mm y 8,89 ± 1,52 mm, respectivamente. No se registraron efectos secundarios ni complicaciones⁹.

Wang et al analizaron los cambios generados en el músculo trapecio hipertrófico tras la aplicación de Lanbotulinumtoxin‑A¹⁰, TB fabricada y registrada en China desde 1994, y ampliamente utilizado en países asiáticos, aunque sin registrar en la AEMPS (España). Aplicaron el tratamiento a 30 pacientes mujeres, entre 18 y 60 años (Tabla III). Los autores realizaron una comparación entre 2 técnicas de aplicación de la toxina, el método convencional y el método que ellos denominaron distribución nerviosa de la TBA¹¹. Para llevarlo a cabo, marcaron una línea media en el margen superior del m. trapecio y asignaron a los puntos de aplicación del tratamiento letras, desde la A hasta la L. La A marca el acromion, y el opuesto a este punto sobre la misma línea media, en la unión con el borde lateral del cuello, corresponde al punto G. Los puntos B, C, D, E y F se ubican entre los puntos A y G, conservando entre cada punto la misma distancia. Los puntos H e I se encuentran 1,5 cm antes de los puntos C y E respectivamente. Y finalmente, los puntos J, K y L están marcados 1,5 cm después de los puntos C, D y E respectivamente (Figura 2).

Se diluyeron 100 U de la TBA mencionada en 5 ml de solución salina al 0,9%. En el método convencional se inyectaron 5 U de toxina en los puntos previamente establecidos a excepción de los puntos A y G. En el método de distribución nerviosa se aplicaron 8 U en los puntos D, E, I, K y L, y 2 U en los puntos restantes B, C, F, H, J. Se utilizaron 50 U por cada m. trapecio en ambas técnicas^10,11.

El seguimiento ecográfico se realizó un mes, 3 meses y 6 meses después del procedimiento. Después del primer mes de tratamiento, se observó una disminución del grosor del músculo de 1,9 ± 0,9 mm utilizando el método convencional, y de 2,1 ± 0,6 mm empleando el método de distribución nerviosa. A los 3 meses, la reducción fue de 2,1 ± 0,9 mm en los pacientes tratados con el método convencional y de 2,7 ± 0,8 mm en aquellos tratados con el método de distribución nerviosa. Finalmente, a los 6 meses de tratamiento se registró una disminución del grosor del músculo trapecio de 2 ± 0,9 mm con el método convencional y de 2,8 ± 0,6 mm con el método de distribución nerviosa. Los efectos secundarios consignados en 3 participantes se consideraron menores y fueron dolor leve durante el tratamiento, debilidad muscular y eritema en los puntos de inyección. Todos ellos se resolvieron espontáneamente al cabo de tres semanas¹¹.

Discusión

El uso de TBA sigue en auge en los últimos años. Anteriormente, varios autores, como Zhou et al, realizaron seguimiento de los cambios generados en el músculo trapecio, pero sin establecer objetivamente la reducción de grosor conseguida mediante este tratamiento¹².

En estudios más recientes, también se ha evidenciado discreta disminución del tamaño del m. trapecio tras la aplicación de TBA¹³. Sin embargo, es importante tener en cuenta las limitaciones detectadas en esta revisión bibliográfica, incluyendo los escasos datos disponibles. El tratamiento fue evaluado únicamente en mujeres asiáticas, pero creemos que es importante investigar su efecto también en hombres y pacientes de diferentes etnias. Además, los estudios actuales utilizan muestras limitadas de pacientes; por lo tanto, es crucial evaluar el tratamiento en una cohorte más grande en el futuro, proporcionando así mayor precisión, validez y aplicabilidad a los resultados.

En los trabajos mencionados se emplean diferentes protocolos de tratamiento con distintas clases de TBA^8‑11. Por lo tanto, es necesario estandarizar el protocolo, tanto en lo que se refiere a los puntos de aplicación, como las dosis empleadas¹⁴. Más teniendo en cuenta que la distribución de puntos se debe a diseños basados en distintas concepciones; además de aplicar dosis diferentes en cada uno de los trabajos analizados. Esto hace difícil la comparativa de resultados y dificulta tomar decisiones médicas debidamente informadas.

Todos los tipos de TBA estudiados han demostrado reducir el grosor del músculo¹⁵. En el caso de Onabotulinumtoxin‑A e Incobotulinumtoxin‑A, este efecto se observa de manera más pronunciada desde la cuarta semana hasta la semana 12; mientras que con Lanbotulinumtoxin‑A, la reducción significativa persiste hasta la semana 24; aunque esta última parece obtener mejores resultados, un solo trabajo no basta para establecer una evidencia científica sólida, aparte de que no pueda verificarse en personas de nuestro entorno. Es posible que no haya una dosis ideal para el manejo de la hipertrofia del m. trapecio, dada la variabilidad constitucional, y que deba individualizarse el tratamiento, en función del reclutamiento de fibras musculares, con una exhaustiva valoración ecográfica de las porciones implicadas del músculo en contracción y reposo.

Conclusiones

La administración de TBA en el m. trapecio, independientemente del método de inyección y la cantidad de unidades utilizadas por punto, produce cambios visibles en su apariencia. Se observa una discreta reducción en su grosor, lo que contribuye a que visiblemente la longitud del cuello sea mayor.

El uso de la TBA en el tratamiento de la hipertrofia del músculo trapecio se considera una técnica segura y eficaz. Aunque puede generar efectos secundarios leves y transitorios, estos suelen resolverse espontáneamente durante el primer mes posterior al tratamiento.

Declaración

Los autores declaran no tener conflicto de intereses con ninguno de los productos mencionados.

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