Criterio estético para la proyección
del labio superior en la mujer

Introducción

Los labios participan en la expresión y poseen múltiples funciones en la comunicación, destacando como un componente esencial de la simetría y la belleza^1,2. Deben mantener equilibrio y simetría con los tejidos blandos y esqueléticos que los rodean; constituyendo el marco principal de la sonrisa. En reposo pueden dejan ver parcialmente los incisivos superiores y en la sonrisa aumenta esta visualización, sin mostrar más de 2‑3 mm de encía, evitando la antiestética sonrisa gingival³. El labio ideal incluye una buena definición del borde del bermellón y un balance entre el volumen del labio superior y el inferior, lo que se manifiesta también en su proyección⁴. La definición de un labio perfecto varía según la edad, la etnia, la cultura, la moda y las tendencias existentes en el momento; aunque se acepta que la forma, el tamaño, el volumen, el color y la simetría son factores que juegan un papel importante en la definición de unos labios atractivos⁵. Existen diferencias anatómicas en cuanto al género; la piel de la mujer es más fina, y por ello desarrolla arrugas con más facilidad alrededor del labio superior. En cuanto a las diferencias étnicas con relación al volumen, este es mayor en la raza negra y asiática que en la caucásica².

En el tercio inferior, el labio superior se considera el factor de mayor influencia en la estética de la cara^6,7. Su posición, curvatura y grosor ayudan a tener una sonrisa agradable y atractiva. Además, determinados procedimientos quirúrgicos de zonas cercanas, como la rinoplastia y/o los tratamientos dentales como la ortodoncia, pueden influir en los labios³. En la vista frontal, la altura del labio superior, desde el contorno al surco interlabial, debe cumplir la relación 1:1,6 con respecto a la altura del labio inferior, lo que se considera un valor estético ideal, basado en el número phi, asociado a la proporción áurea¹. También se considera que el volumen del labio superior debe ser del 75% al 80% respecto del labio inferior⁸.

Para valorar el volumen se emplean escalas validadas, de menor a mayor relleno labial. Algunas de las más conocidas son: Merz Lip Fullness Scale (MLFS), con valoraciones de 1 a 5^6,9‑11; Lip Fullness Grading Scale (LFGS) que numera de 0 a 4¹²; Allergan Lip Fullness Scale (ALFS) también de 1 a 5 grados, con diferencias en la nomenclatura⁵. Existe una implementación de la LFGS (iLFGS) con 9 grados que permite catalogar con más exactitud las diferentes etnias^8,13. A las anteriores se suma Teoxane Lip Fullness Scale (TLFS) con 5 grados, basada en fotos frontales y laterales¹⁴. Por otra parte, existen escalas muy populares, pero no validadas como la Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS)¹⁵; Visual Analogue Scale (VAS); Numerical Rating Scale (NRS)⁶, y Overall Lip Index (OLI). Los valores OLI se obtienen multiplicando la medida desde el punto más prominente del labio superior a una línea entre subnasal y pliegue mentoniano, que es la protrusión del labio superior (Upper Lip Protrusion, ULP), por la altura del mismo (Upper Lip Height, ULH). De igual modo se procede con el labio inferior; con la ventaja de que cada paciente, aunque sea de etnia distinta, puede ser tratado diferencialmente¹⁶.

La proyección lateral de los labios mide la distancia desde el punto más prominente del labio superior o inferior a las líneas faciales de referencia; hay que tener en cuenta que se obtienen distintos valores de normalidad para un mismo labio según la línea que se considere². Estas líneas son normativas para diferentes razas y muy convenientes para el uso rutinario en clínica. Están validadas y tienen distintos grados de consistencia, más elevados cuanto menor desviación estándar presenten, aunque también tendrán distintos valores de sensibilidad y especificidad¹⁷.

Las líneas faciales más utilizadas, dentro de las validadas, son tres: B (Burstone), S (Steiner) y E (Ricketts)⁴ (Figura 1). Existe otra línea que usa de referencia la vertical verdadera en el punto subnasal, que es la línea de Arnett, pero obtener la vertical verdadera de la cara hace perder agilidad en el diagnóstico médico, aunque es muy usada en cirugía ortognática¹⁸. La media de los valores obtenidos con estas líneas de referencia es menor en las líneas S y E para ambos sexos, lo que hace preferible su selección para la toma de mediciones. Empleando la línea B de Burstone, que se traza desde subnasal (punto definido entre la base de la nariz y el labio superior) a pogonion cutáneo (parte más prominente del mentón blando), el labio superior debe proyectarse aproximadamente 3,5 mm y el inferior 2,2 mm por delante. Al obtener unos valores absolutos altos, hace que se descarte en muchos estudios.

Con la línea S de Steiner, que va desde la mitad de la base de la nariz (Cm) hasta el pogonion cutáneo, los dos labios, en su punto más prominente, deben tocar la línea en el perfil ideal. Presenta la mayor especificidad de las tres líneas (83%). La línea E, también conocida como plano facial de Ricketts, se traza desde la punta de la nariz al pogonion cutáneo. Ambos labios se sitúan por detrás, el inferior puede tocar la línea en personas jóvenes y el labio superior debe estar 2 mm detrás del inferior; los valores normales de proyección del labio inferior varían en torno a ±2 mm, aumentan con el envejecimiento y con la modificación de los tejidos blandos. La línea E presenta la mayor sensibilidad para detectar el atractivo en las mujeres (93%) y también alta especificidad para diferenciar los perfiles atractivos de los que no lo son (79,1%). El grosor de los labios, la posición del mentón y la nariz son factores que afectan a los resultados¹⁷.

Se acepta que unos labios amplios, proporcionados en altura y volumen del bermellón con la anchura de la cara, dan más atractivo a las mujeres. La proyección labial marcada se asocia con mayor belleza, debido al aumento de fotos de modelos en revistas de sociedad que presentan esta característica¹⁸. Se considera que un perfil balanceado influye en la aceptación social, la autoestima y la calidad de vida¹⁹.

La moda y la comunicación, tan unidas en la actualidad, influyen en el criterio estético como ya ha ocurrido a lo largo de la historia. Para descubrir si la estética labial ha cambiado en esta época se partió de la hipótesis de que la gente joven prefiere labios protruidos y llenos. Como el labio superior es el que tiene más potencia estética en la cara, este estudio se basó en su proyección. Con esta característica objetiva, susceptible a la medición, y en base a la evidencia científica, se quiso hacer una estimación de la percepción de manera cuantitativa. Así, el objetivo de este estudio en conocer si el criterio estético varía en función de la edad y grupo al que se pertenece, el género y el conocimiento de estética, lo que podría servir de orientación en la planificación de futuros tratamientos.

Materiales y método

El estudio consistió en diseñar y realizar una encuesta online. Para realizarla se escogió una fotografía del banco de imágenes libre Freepik (www.freepik.es), que debía cumplir con los requisitos de ser mujer joven, de raza caucásica, con patrón mesofacial, labio inferior tangente a la línea E de Rickets, y superior situado 2 mm por detrás de dicha línea (Figura 1C).

Se modificó la imagen por medio del editor Meitu-Photo&Video (www.meitu.com), versión 9.10.10. Se obtuvieron dos imágenes con la única modificación en la cara del avance del labio superior. En la primera se avanzó el labio superior 4 mm hasta sobrepasar en 2 mm la línea E de Ricketts (Figura 2A); en la segunda se avanzó el labio 2 mm hasta tocar la línea E, sin sobrepasarla (Figura 2B); la tercera fotografía quedó sin modificaciones.

Se realizó un cuestionario empleando Google Forms, indicando el carácter anónimo de los participantes, pero incluyendo el nombre del autor y la institución académica de pertenencia. Los parámetros solicitados fueron: edad en años cumplidos, género (masculino o femenino), si estudiaban o trabajaban en algo relacionado con la estética (sí/no) y que eligieran la cara que les gustaba más de las tres presentadas en la Figura 2.

La variable principal fue la percepción estética, definida por la imagen seleccionada y los factores relacionados con ella: edad del encuestado, comparando la edad en años cumplidos y grupo de edad al que pertenecía (joven de 18 a 30, adulto de 30 a 60 y mayores de 60).

Para el tratamiento estadístico de datos se utilizó el programa informático SPSS v. 25, con un nivel de confianza del 95%. Para estudiar la relación entre la edad y la percepción estética se utilizaron las pruebas no paramétricas de Kruskal-Wallis y de Mann-Whitney. Para estudiar las posibles relaciones entre la percepción estética con el grupo de edad, el género y los conocimientos sobre estética se utilizó la prueba chi-cuadrado y la prueba de comparación de proporciones.

Resultados

La muestra la conformaron 518 personas, de 18 a 85 años, edad media de 48,34 años. Por grupos de edad, el 17% tenía menos de 30 años; el 53%, entre 30 y 60 años, y el 30% más de 60 años. El 71,4% de las personas encuestadas eran mujeres y el 28,6% hombres. En cuanto a los conocimientos sobre estética, el 70,9% no tenían conocimientos sobre estética y el 29,1% sí. La elección de cada una de las tres imágenes presentadas fue: 4% para la imagen 1, con 4 mm de protrusión del labio superior; 24% seleccionó la imagen 2, con protrusión de 2 mm y el 72% seleccionó la imagen 3, la que cumplía las normas clásicas de 2 mm por detrás del labio inferior (Tabla I). Todos los factores estudiados presentaban diferencias significativas en cuanto a la elección de imagen excepto el género (Tabla II).

Respecto de la edad se realizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney (Tabla III), obteniendo diferencias significativas entre los que seleccionaron la imagen 2 y los que seleccionaron la imagen 3; las edades de las personas que eligieron la imagen 2 fueron significativamente inferiores a las que eligieron las otras dos imágenes.

En relación con el grupo de edad se realizó la prueba de comparación de proporciones, según chi-cuadrado, siendo el porcentaje de personas que seleccionaron la imagen 2 significativamente mayor en el grupo de menos de 30 años que en los otros dos grupos de edad (Tabla IV). Por último, el porcentaje de personas que seleccionaron la imagen 3 fue significativamente mayor en los grupos de edades de 30 o más años, que en el grupo de menos de 30 años.

En cuanto a la relación con la estética, la imagen 3 fue seleccionada de manera significativa por los conocedores de estética y la imagen 2 por los que no lo eran (Tabla V).

Discusión

Diversos estudios y análisis sobre la estética facial y la sonrisa están disponibles para los profesionales, destinados a convertir determinadas características subjetivas en variables aritméticas o geométricas susceptibles de medición. La calificación y cuantificación de la belleza no son fáciles; sin embargo, a pesar de su complejidad, una estimación de la percepción de la estética es un requisito en medicina estética, porque el diagnóstico y la planificación del tratamiento deben basarse en la evidencia científica obtenida de estudios que tienen en cuenta las medidas.

Para analizar una cara objetivamente es necesario reconocer los parámetros que definen la normalidad facial en una población, y las medidas que proporciona un análisis detallado que explore los distintos planos, con la finalidad de diferenciar si existe armonía y estética en cada uno de los estudiados. La evaluación debe ser hecha con conocimientos de los promedios poblacionales y basarla en la evidencia de la amplia variabilidad que define la normalidad³.

En nuestro estudio, para medir la proyección labial, se ha tomado de referencia la línea E de Ricketts, por considerar la facilidad de su uso en clínica y ser la que presenta mayor sensibilidad para valorar la estética de las mujeres caucásicas. Por ello se eligió una fotografía que reflejara esta etnia¹⁹.

Para cuantificar la percepción estética de la población, y que la muestra resultara lo más amplia posible, se realizó una encuesta anónima, empleando un formato digital para que llegara al mayor número posible de personas. El tamaño de la muestra fue de 518 personas, lo que dota de suficiente potencia al presente estudio. El hecho de que fuera anónima y breve facilitó la participación.

El método de trabajo empleado fue crear un formulario en el que se representó una cara real, preferible al uso de caras artificiales creadas en otros estudios, porque encarnan mejor la naturalidad, tan necesaria para apreciar la belleza^20‑22. En la fotografía sólo se modificó el labio superior porque, de acuerdo con diversos autores, se consideró como el valor más expresivo en la estética del tercio inferior^6,7. Es sorprendente el cambio que experimenta la cara con un grado relativamente pequeño cuando el labio superior se avanza hacia la línea E de Ricketts. Los encuestados, aunque desconocían la modificación realizada o al menos su valor, detectaron el cambio estético sin problema.

La edad de los encuestados fue otro eje de este trabajo, debido a que el relleno de labios se realiza en personas cada vez más jóvenes. La población de menores de 30 años de la muestra prefirió un labio más proyectado que el contemplado en el canon clásico, cumpliendo con una de las hipótesis que se habían planteado al inicio del estudio, coincidiendo con otro autor que también formuló su hipótesis a través de encuestas²³. Hemos observado que algunos estudios diferencian también por raza²⁴. Sin embargo, en la muestra analizada se prefirió diferenciar por edades, género y conocimiento de la estética; la diferenciación por raza o etnia hubiera aportado datos muy diferentes de los criterios estéticos en una mujer caucásica.

En relación con la variable género no se detectaron diferencias significativas entre hombres y mujeres en cuanto a las preferencias de las distintas fotografías, de modo similar a lo averiguado en otros estudios de estética facial²⁴; salvo en uno de ellos, en que los varones preferían labios más proyectados²³. Aunque la población encuestada fue mayoritariamente femenina, dado el tamaño de la muestra, pensamos que los resultados obtenidos son valorables estadísticamente.

Se estudió la variable profesional porque se observó que, en la revisión bibliográfica, el desconocimiento dotaba de distintos valores a las respuestas, en coincidencia con lo apreciado en nuestro estudio^20,24. La percepción fue distinta entre el profesional y los encuestados con desconocimiento estético; estos últimos prefirieron un labio superior más protruido, en línea con el plano facial de Ricketts al contrario que los conocedores de la estética²³. Es importante considerar que los pacientes que acuden a la consulta, y quieren un relleno labial, son por lo general desconocedores de las medidas establecidas científicamente, estando más influidos por las tendencias y la moda, que es lo que ven en las imágenes de las redes sociales. El grado de satisfacción que obtendrán será acorde a esos nuevos criterios, por lo que conviene conocer las expectativas del paciente joven cuando va a realizarse un relleno labial.

Además de esta novedad de criterios en gente joven y desconocedora de la estética profesional, cabe recordar que la retracción es mayor en el labio superior que en el inferior al cabo de un tiempo de tratamiento¹⁸; lo que podría ser un factor para tener en cuenta y realizar un mayor aumento del labio superior en las intervenciones estéticas.

Conclusiones

Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre las edades, y grupos de edad, en la elección de la imagen. La personas más jóvenes eligieron la imagen en la que el labio superior estaba protruido 2 mm. Por el contrario, las personas que eligieron la imagen sin modificar pertenecían a los grupos de más de 30 años.

Asimismo, fue significativa la elección de imagen en función del conocimiento de estética, los conocedores eligieron la imagen sin modificaciones del perfil labial; mientras que los no conocedores eligieron la imagen del labio protruido.

En cuanto al género, no existieron diferencias significativas en la distribución de los porcentajes de elección de imagen en ninguna de las variables estudiadas.

Declaración

Las autoras declaran que no han recibido financiación alguna para realizar este trabajo y que no tienen conflicto de intereses.

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