Complicaciones oftalmológicas y rellenos dérmicos. Análisis de riesgos y tratamientos

Introducción

Los rellenos dérmicos, ampliamente utilizados en procedimientos médico-estéticos y reconstructivos, pueden generar efectos adversos que van desde molestias leves hasta complicaciones muy graves. Aunque estos productos han evolucionado con el tiempo, optimizando su seguridad y eficacia, su aplicación no está exenta de riesgos¹.

Entre los efectos adversos más comunes se encuentran el dolor, equimosis, hematomas, edema y eritema en la zona tratada; los cuales suelen resolverse en pocos días. Sin embargo, también pueden presentarse reacciones más severas, como infecciones, reactivación de herpes, reacciones alérgicas y formación de nódulos inflamatorios o no inflamatorios. Estas complicaciones tempranas pueden aparecer dentro del primer mes tras la inyección y, aunque en su mayoría son transitorias, requieren un manejo adecuado para evitar secuelas^2‑4.

Más preocupantes son las complicaciones graves, como la necrosis por infarto vascular y los embolismos, ya que pueden comprometer la salud del paciente de manera irreversible. La inyección accidental de cualquier material de relleno dentro de un vaso sanguíneo genera una obstrucción, ocasionando una isquemia inmediata que, en casos extremos, se sigue de pérdida de tejido. Particularmente alarmante es la posibilidad de oclusión de la arteria central de la retina o la embolización de la arteria oftálmica; lo que puede provocar ceguera permanente y/o ptisis bulbi (atrofia del globo ocular), requiriendo incluso la necesidad de enucleación del globo ocular. Las zonas de mayor riesgo para este tipo de complicaciones incluyen tratamientos en el área nasal, glabela, zona temporal, frente y pliegue nasolabial^5‑9.

A largo plazo, los rellenos pueden desencadenar complicaciones tardías, como granulomas, hiperpigmentación y angioedema. Algunos materiales, especialmente los no absorbibles, pueden migrar del sitio de inyección o generar inflamaciones crónicas, requiriendo trata­mientos adicionales casi continuos y/o procedimientos quirúrgicos para su eliminación^1,5,7.

El conocimiento de estos efectos adversos por parte del médico estético es esencial para garantizar la seguridad del paciente y la efectividad de los tratamientos. La revisión de casos clínicos y la formación continuada de los profesionales en técnicas seguras de aplicación pueden minimizar riesgos y mejorar los resultados. La rápida identificación y manejo adecuado de complicaciones es clave para evitar consecuencias severas, destacando la importancia de la prudencia y el entrenamiento especializado en el uso de materiales inyectables en medicina estética^2,6.

Materiales y método

Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura científica en PubMed para investigar las complicaciones más comunes de los rellenos dérmicos en procedimientos estéticos, identificar los factores de riesgo, evaluar las estrategias de manejo y seguimiento, y analizar casos clínicos con resultados no deseados. Se utilizaron las palabras clave: case report, ocular complication, ophthalmic complication y dermal filler, seleccionando artículos publicados en los últimos diez años en inglés o español, excluyendo los divulgados en revistas no indexadas en el DOAJ (Directory Open Access Journals).

Los 89 casos clínicos seleccionados se evaluaron atendiendo a los efectos adversos, técnicas de inyección, factores de riesgo y estrategias de tratamiento. El objetivo fue identificar patrones comunes y determinar las intervenciones más efectivas para minimizar riesgos. Con base en estos hallazgos, se formulan recomendaciones para mejorar la seguridad y los resultados en procedimientos estéticos con rellenos dérmicos. Para el análisis de variables cualitativas, se emplearon la prueba de chi-cuadrado y el test exacto de Fisher, considerando un valor de significación estadística si p < 0,05.

Resultados

De los 89 casos clínicos seleccionados, en 77 de ellos se evidenció que las complicaciones asociadas al uso de rellenos dérmicos pueden ser graves y afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes. Se encontró que la mayoría de los casos correspondían a mujeres (94,32%), con una edad promedio de 43 ± 13,4 años. El AH fue el producto más utilizado (56,18%), y las zonas de inyección más frecuentes fueron la nariz (22,5%), la glabela (21,4%) y el área periorbitaria (19,1%).

La alteración visual fue la más significativa de las complicaciones más frecuentes, observándose como signo principal una disminución de la agudeza visual (AV) en el 53,9% de los pacientes, seguida de dolor (36%) y edema periorbitario (23,6%). La Figura 1 muestra los síntomas más frecuentes en esta serie.

Se identificó una relación estadísticamente significativa entre la inyección en la glabela y la aparición de diplopía (p=0,024), cefalea (p=0,045) y disminución de la AV (p=0,014). La inyección en la nariz se asoció a una mayor incidencia de disminución de la AV (p=0,000), diplopía (p=0,010) y necrosis cutánea (p=0,000). Por otro lado, el relleno en la zona nasoyugal mostró una relación con el desarrollo de xantelasmas (p=0,007), edema facial (p=0,035) y disminución de AV (p=0,018). En la Figura 2 se resumen los valores estadísticos más notables.

Uno de los hallazgos más relevantes fue la incidencia de obstrucción de la arteria central de la retina (OACR), detectada en 26 pacientes (29,2%). Todos estos casos presentaron disminución de la AV, y 18 de ellos (69,2%) manifestaron amaurosis inmediata. En estos pacientes, los síntomas acompañantes incluyeron dolor en 11 casos (42,3%) y ptosis en 9 casos (34,6%). La glabela fue el sitio de inyección con mayor tasa de OACR, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,003) en comparación con otras áreas tratadas.

El tratamiento con hialuronidasa jugó un papel clave en los casos de OACR inducidos por AH. De los 16 pacientes tratados, solo cinco (19,2%) recibieron hialuronidasa en el espacio retrobulbar, mostrando una mejoría significativa de la AV (p=0,048) en comparación con los pacientes que no fueron tratados con esta técnica. Además, aquellos que no recibieron hialuronidasa retrobulbar presentaron más secuelas isquémicas (p=0,031), lo que resalta la importancia de realizar este tratamiento de manera lo más inmediata posible para mitigar el daño ocular.

Otras complicaciones significativas incluyeron edema palpebral en 21 pacientes (23,6%), principalmente en los tratados en el surco nasoyugal con AH. En la mayoría de los casos (71%), el edema apareció más de un año después de la inyección. Algunos de estos pacientes desarrollaron proptosis (3 casos), ptosis (3 casos) o una masa palpebral (un caso). Los tratamientos empleados incluyeron cirugía (47,6%), hialuronidasa (19%), corticoides (19%), inmunosupresores (9,5%) y antibióticos (19%). Sin embargo, 7 pacientes desarrollaron secuelas como persistencia del edema, síndrome compartimental orbitario o surco cadavérico.

La ptosis palpebral se presentó en 18 pacientes (20,2%), de los cuales nueve estaban asociados a OACR y tres a accidentes cerebrovasculares (ACV). Trece de estos casos dejaron secuelas permanentes. Siete pacientes (7,9%) sufrieron neuropatía óptica, de los que 4 terminaron en amaurosis y 2 tuvieron alteraciones en el campo visual. En 19 pacientes (21,34%) se encontraron alteraciones de los movimientos extraoculares, principalmente diplopía, que estuvo relacionada con inyecciones de relleno en la nariz y la glabela. Solo 4 de estos pacientes lograron una recuperación completa tras el tratamiento.

Asociados a las alteraciones oculares se documentaron 8 casos de ACV (9,2%). La mitad de estos pacientes fueron tratados con rellenos de AH, no especificando en ningún caso, el tipo específico de AH empleado. En los otros pacientes, se emplearon rellenos de PRP, grasa autóloga y rellenos sintéticos en el 25% de ellos. En el 50% de los casos la inyección se realizó en la frente, mientras que en el 38% se realizó en la glabela. Solo 2 pacientes lograron una recuperación completa, mientras que uno falleció a causa de este evento. La necrosis cutánea fue otra complicación frecuente, observándose en 19 pacientes (21,3%). La mayoría de estos casos (57,9%) ocurrieron tras inyecciones en la nariz y fueron inducidos por AH. Los tratamientos más utilizados para manejar esta complicación fueron antibióticos y oxigenoterapia hiperbárica.

Un dato alarmante fue que 13 pacientes (14,6%) habían sido tratados por personal no médicos, mientras que en el 83,1% de los casos no se especificaba el nivel de formación del responsable de las inyecciones. Además, en 15 casos no se conocía el sitio exacto de la inyección y en 8 no se pudo determinar el producto utilizado.

Discusión

El análisis de estos 89 casos de complicaciones oculares, relacionadas con las inyecciones de rellenos dérmicos, proporciona una visión clara de los principales riesgos asociados a estos procedimientos y la importancia de realizar un tratamiento adecuado. En particular, las complicaciones asociadas al AH fueron las más frecuentes, relacionadas con su uso más extendido y la posibilidad de ser revertido con hialuronidasa si se producen reacciones adversas. Además, esta serie se limitó a estudiar los casos publicados en los últimos diez años; es posible que, en los recogidos con anterioridad, se observe el uso de otros materiales de relleno actualmente prohibidos.

Las complicaciones más temidas de los rellenos son la oclusión vascular y la necrosis cutánea. Esto se debe a la inyección intravascular o intravenosa del producto; no obstante, también puede suceder por la presión generada por el propio relleno y el edema acompañante. La embolización vascular, con oclusión vascular distal y necrosis local en casi cualquier zona, está relacionada con la técnica empleada. Estas complicaciones se presentan con mayor frecuencia en áreas como la glabela, como ponen de manifiesto los resultados de este trabajo, en que la mayoría de los pacientes con OACR fueron tratados en dicha área.

El mecanismo que explica la pérdida de visión está asociado con la embolización retrógrada del relleno dérmico, desde vasos periféricos de la cara hacia el sistema arterial oftálmico. Este sistema forma parte de una amplia red de anastomosis en el territorio facial. Cuando el relleno se inyecta con presión en alguna de las ramas proximales de la arteria oftálmica, como la supratroclear, supraorbitaria, nasal dorsal o angular de la nariz, sigue el camino de menor resistencia, lo que permite el paso retrógrado del émbolo hacia vasos más proximales. Cuando se detiene la presión sobre el émbolo, el relleno puede ocluir la a. oftálmica o sus ramas, incluyendo la a. central de la retina⁷. Si se aplica una presión mayor, o esta se mantiene por un período prolongado, el relleno puede retroceder aún más hacia la a. carótida interna, avanzando hasta la circulación cerebral y provocando un accidente cerebrovascular⁹. En varios de los casos analizados, la inyección accidental en arterias perioculares, como la a. angular o la supratroclear, fue probablemente el principal mecanismo detrás de la oclusión vascular. Estas graves complicaciones subrayan la necesidad de un profundo conocimiento anatómico y una técnica precisa para evitar la inyección intravascular.

La mayoría de los casos que presentaron OACR tuvieron una disminución permanente de la AV. Únicamente en un caso se consignó una recuperación de la AV a 1, aunque presentó una alteración permanente del campo visual. Esto hace sospechar que el paciente tenía una variante anatómica que permitió la persistencia de flujo en la a. ciliorre­tiniana hacia el área macular. Este paciente fue tratado mediante la administración de 5.175 UI de hialuronidasa, sin especificar el sitio de inyección; siendo el caso en el que se empleó la mayor dosis utilizada de hialuronidasa en la serie estudiada.

En los casos de OACR inducidos por AH, el tratamiento con hialuronidasa retrobulbar se asoció con una mejoría significativa en la AV (p=0,048) en comparación con los pacientes que no recibieron este tratamiento. De los 16 pacientes tratados con hialuronidasa, solo cinco (19,2%) recibieron inyección retrobulbar. Aquellos que no fueron tratados con esta técnica presentaron más secuelas isquémicas (p=0,031), lo que enfatiza la importancia de su administración temprana.

Curiosamente, solo se encontraron 21 casos que describieran edema palpebral, lo que no coincide con lo observado en la práctica clínica, donde se han identificado con frecuencia edemas palpebrales de larga duración, particularmente en pacientes tratados con AH en la zona nasoyugal. Este hallazgo podría deberse a un escaso interés en informar de este efecto secundario en revistas científicas, o al desconocimiento sobre la posible asociación entre el edema y un acontecimiento aparentemente distante. En muchos casos, esta relación resulta difícil de identificar a menos que se indague directamente en el paciente.

En cuanto al tratamiento de las complicaciones, los casos de oclusión vascular tratados con hialuronidasa mostraron que la intervención temprana es fundamental para mejorar los resultados. Sin embargo, también se observó que la efectividad de la hialuronidasa puede verse limitada en casos de obstrucciones completas, o cuando el grado de reticulación del AH es alto, lo que dificulta su disolución. La inyección en dosis altas y la aplicación en múltiples puntos en torno al área afectada fueron estrategias comunes en el manejo exitoso de estas complicaciones. La Figura 3 muestra los tratamientos más comúnmente empleados en estos casos.

Los rellenos permanentes, como el polimetilmetacrilato y la polialquilimida, también presentaron complicaciones graves en los casos estudiados, aunque en menor frecuencia. Debido a su naturaleza no absorbible, estos materiales pueden dar lugar a granulomas, migración del material o inflamación crónica que, en algunos casos, requiere intervención quirúrgica para su remoción.

Los resultados sugieren que la habilidad y experiencia del profesional tienen un impacto significativo en la incidencia de efectos adversos. En muchos países, la inyección de rellenos dérmicos no está necesariamente regulada para ser realizada por un médico, lo que aumenta el riesgo de complicaciones graves. No obstante, para resolverlas se requiere un equipo multidisciplinario capacitado para abordar estas situaciones en un entorno hospitalario; lo que implica una flagrante contradicción entre los que realizan la inyección de relleno y los que deben tratar la complicación resultante que urge resolver.

Por último, otro aspecto que cabe resaltar es la utilización de la ecografía en medicina estética, una práctica que abre un nuevo universo para la comprensión de la utilización, integración y evolución de los materiales de relleno. De esta forma se observan en detalle efectos secundarios, como la migración del AH o su absorción no completa, incluso años más tarde^10‑12. Dado el creciente uso de los rellenos dérmicos en la práctica estética, es imperativo continuar investigando las mejores estrategias para reducir los riesgos y mejorar la seguridad de estos procedimientos. La estandarización de protocolos de manejo y el desarrollo de guías basadas en evidencia pueden contribuir significativamente a optimizar los resultados y garantizar la seguridad del paciente.

Conclusiones

La administración de hialuronidasa, especialmente de forma retrobulbar, destaca como tratamiento especialmente útil en las complicaciones vasculares oculares. No obstante, su eficacia depende de una aplicación rápida y adecuada, lo que subraya la importancia de tener capacitación médica especializada en este procedimiento o contar con un centro de referencia de fácil acceso.

Sin embargo, la variabilidad en las dosis administradas y la falta de protocolos estandarizados sugieren la necesidad de mayor investigación para optimizar su uso. La ausencia de recuperación, en muchos casos tratados con hialuronidasa, indica que la efectividad del tratamiento puede depender de factores como el tiempo transcurrido de aplicación, las unidades de hialuronidasa inyectadas, la cantidad de relleno depositado y el grado de reticulación del AH.

La falta de un entrenamiento adecuado y de conocimientos anatómicos, así como que el inyectador no sea médico, aumentan significativamente el riesgo de inyección intravascular y de otras complicaciones severas. Esto refuerza la necesidad de establecer regulaciones más estrictas para garantizar que solo profesionales capacitados realicen este tipo de intervenciones.

Se necesita de un enfoque multidisciplinario en el manejo de las complicaciones. Es fundamental que médicos estéticos, oftalmólogos, radiólogos intervencionistas y otros especialistas trabajen en conjunto para ofrecer un abordaje integral y eficiente ante estas complicaciones.

Agradecimientos

A los directores y tutores del Máster MBL de Alcalá de Henares por sus enseñanzas, siempre fundamentadas en principios éticos, que han sido una guía invaluable a lo largo del proceso.

A Sara Calvo del Departamento de Investigación del Hospital Universitario de Burgos por su apoyo en el análisis estadístico, cuyo trabajo impecable y laborioso ha sido esencial para la realización de este estudio.

Declaración

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses relacionado con la realización de este artículo. No se han recibido fondos, honorarios ni apoyo de ninguna entidad comercial o institución que pudiera influir en los resultados y conclusiones presentadas en el estudio. Todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con principios éticos y sin la intervención de intereses externos que pudieran comprometer la objetividad del trabajo.

Menciones

Este trabajo ha sido presentado como Trabajo Fin de Máster en la edición 2024 de la Universidad de Alcalá de Henares, recibiendo una Mención Especial en reconocimiento a su valor y a la relevancia de su publicación para crear conciencia sobre el tema tratado.

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