Comparación entre peeling de ácido
salicílico y carboxiterapia alternado
con Jalupro® y PRP en el tratamiento
de cicatrices post acné

Introducción

Las cicatrices post acné observadas en adolescentes y adultos jóvenes, constituyen un problema estético común. Se estima que alrededor del 85% de la población femenina y el 95% de la masculina, entre los 11 y 30 años, han presentado acné en diferentes grados, caracterizados clínicamente desde la formación de comedones hasta la presencia de quistes o abscesos con la formación subsecuente de cicatrices. Las cicatrices ocurren tempranamente en el desarrollo de esta patología hasta en un 14‑15% de quienes han padecido acné. Un tratamiento precoz y adecuado es fundamental para prevenir dicha complicación¹.

Las cicatrices tienen su origen en el compromiso de la producción de colágeno durante el proceso natural de cicatrización, lo que genera depresiones topográficas de la superficie de la piel, haciendo difícil y poco efectivo el tratamiento si no se utilizan métodos capaces de afectar e inducir una remodelación dérmica. Diferentes técnicas han sido probadas, demostrando grados de eficacia variables y algunas de ellas no exentas de complicaciones asociadas. Actualmente no se puede hablar de una terapéutica que sea completamente eficaz y segura para el tratamiento de cicatrices secundarias al acné.

Clínica del acné

El acné se considera una patología multifactorial destacando, en la que están involucradas la predisposición genética y la hipersecreción sebácea, ligada a la presencia de un sistema ductal de la glándula sebácea más desarrollado, con un metabolismo más acelerado asociado a un aumento de la sensibilidad androgénica². Esto favorece la producción de lípidos y el exceso de sebo, así como una hiperqueratinización folicular que se ha relacionado con disminución de ácido linoleico del sebo, modificación en la expresión de integrinas e incremento de queratinocitos resultante del estímulo de células NK por cambios hormonales. Además, se observa el incremento de citocinas inflamatorias, destacando la IL‑1 y el TNF, importantes en el proceso de regeneración tisular y en la respuesta inflamatoria crónica característica del acné. A lo anterior debe sumarse el factor bacteriano, ya que el sebo es un sustrato de proliferación bacteriana con producción de lipasas que rompen los triglicéridos originando ácidos grasos libres que aumentan la inflamación.

Del acné inflamatorio hasta la cicatrización

La evolución de un comedón no inflamatorio a una lesión inflamatoria, que se rompe a nivel de una sección infundibular debilitada, da como resultado un absceso perifolicular³. Estos abscesos alcanzan el estrato córneo y drenan a través de la piel. Este proceso puede ser reparado sin generar cicatrices en 7 a 10 días, ya que la reacción inflamatoria normalmente es encapsulada por células epidérmicas y apendiculares con el fin de detener el proceso y reparar el daño.

Sin embargo, cuando la encapsulación es incompleta puede ocurrir una ruptura folicular con generación de comedones abiertos agrupados con múltiples canales, observándose histológicamente tractos fistulosos, tan grandes que son capaces de desarrollar tejido normal por encima del tejido cicatricial a manera de puente, o bien, otras formas clínicas de cicatriz, dependiendo de la extensión y profundidad de la inflamación.

La inflamación dérmica severa, con necrosis total del folículo, genera una cicatriz in situ. Si, además, tiene lugar una ruptura folicular profunda la inflamación se extenderá más allá del folículo, a lo largo de canales vasculares y alrededor de las glándulas sudoríparas, induciendo la formación de una cicatriz profunda por destrucción de la grasa subcutánea. Si la inflamación es muy profunda, el drenaje transepidérmico no será viable para resolver el absceso, y el intento de encapsular dicha inflamación será la formación de pápulas, nódulos y quistes. Por lo que el acné nódulo quístico se corresponde con la presencia de comedones cerrados gigantes¹.

El vínculo directo que existe entre inflamación y cicatriz requiere tres pasos. El primero involucra factores de crecimiento e inflamatorios que tienen un papel importante en el desarrollo de eritema e hiperpigmentación. El segundo es el estímulo de la angiogénesis y la activación de miofibroblastos. El tercero, el más importante para que se desarrollen cicatrices atróficas e hipertróficas, precisa que se extienda el daño hasta la matriz extracelular.

Cicatrices atróficas de acné

Las cicatrices pueden ser atróficas o hipertróficas. Las cicatrices que cursan con pérdida de tejido o atróficas son mucho más comunes en el acné que aquellas que generan engrosamiento cutáneo. La mayoría se instauran en tejido dérmico, pero pueden comprometer la hipodermis. Estas últimas se clasifican según su presentación clínica en onduladas o rolling scar, son generalmente superficiales, suaves y de bordes no definidos; con abertura epidérmica estrecha o ice pick, más profundas; y las denominadas boxcar, de bordes nítidos cortantes y fondo plano con profundidad variable⁴. Todas las cicatrices experimentan fases de reparación incluyendo inflamación, granulación, y formación de tejido con fibroplasia, neovascularización, contracción de la herida y remodelación tisular. Así mismo, hay cicatrices que no cursan con pérdida de tejido. Se caracterizan únicamente por alteraciones en la vascularización y pigmentación, son las denominadas cicatrices maculares.

Tratamientos de referencia

El tipo de tratamiento depende del tipo de lesión cicatricial. Por lo general, las de tipo boxcar son tratadas con escisión mediante punch o utilización de láser. Las ice pick requieren escisión, elevación con rellenos, utilización de peeling, láser ablativo, dermoabrasión o bien injerto graso. Mientras que para las de tipo rolling scar y maculares la practica más extendida es la utilización de peeling⁵.

El ácido salicílico es un beta hidroxiácido, comúnmente utilizado para tratar el acné debido a la capacidad que tiene de actuar sobre el estrato córneo, causar una lesión controlada de la epidermis y conseguir descamación superficial para renovar la epidermis; aparte de su capacidad de penetrar en el folículo, reducir la hiperqueratinización y regular la hipersecreción sebácea, lo que disminuye las erupciones en la piel y mejora las condiciones del folículo.

La remodelación de la cicatriz se encuentra estrechamente vinculada a las condiciones tisulares, tales como la oxigenación, cantidad, calidad y distribución del colágeno. En este sentido la carboxiterapia, mediante un efecto mecánico, produce una especie de subcisión sobre la cicatriz, rompiendo la fibrosis de la misma y provocando daños controlados y limitados en el tejido⁶. De esa forma se reducen las zonas de fibrosis. A su vez la infiltración de CO₂ tiene una acción vasodilatadora sobre la microcirculación, aumenta el flujo sanguíneo, potencia el efecto Bohr al ser mayor su afinidad por la hemoglobina y estimula la formación de factores angiogénicos, que desencadenarán una neoangiogénesis como consecuencia de la hipercapnia tisular generada. Se inicia así un proceso de reparación con aumento de la síntesis de colágeno debido a las mejores condiciones de vascularización y oxigenación en la zona de infiltración⁶.

La estimulación de los fibroblastos puede lograrse inyectando ácido hialurónico y una solución con aminoácidos, capaces de inducir su actividad proliferativa con aumento de la síntesis de colágeno I y III y fibronectina; aumentando la expresión del factor de crecimiento transformante beta (TGF‑β), otros factores de crecimiento tisular, IL 6 y 8². Lo que se encuentra ampliamente vinculado, tanto en la reparación de heridas como en la remodelación tisular, ya que los fibroblastos son responsables de promover la angiogénesis y secretar diferentes citocinas y componentes de la matriz extracelular, entre los que se encuentran los proteoglicanos y glucoproteínas. Los aminoácidos, como es de sobra conocido, son un sustrato indispensable para incrementar la actividad metabólica y la proliferación de los fibroblastos y, por lo tanto, de la colagenogénesis.

El papel del colágeno

El colágeno constituye más del 70% del total de las proteínas contenidas en la piel. Está constituido por una triple hélice, organización fundamental para determinar las propiedades biomecánicas de la piel. La molécula de colágeno la forman tres cadenas de polipéptidos, algunas con más de 1.000 aminoácidos según el tipo. El tipo I se encuentra formado por una espiral alfa 2 y dos espirales alfa 1. Todas las cadenas alfa difieren en la secuencia de aminoácidos. Acorde a estudios recientes, la estructura de las cadenas alfa está constituida por: glicina 33,7%; prolina 13,3%; hidroxiprolina 9,7%, y alanina 11,6%. La cadena polipeptídica de colágeno consiste básicamente en tripletes de glicina X e Y. Donde X e Y pueden ser representados por cualquier otro aminoácido, predominando la prolina para X y la hidroxiprolina o hidroxilisina para Y^1,2.

Cada aminoácido dominante en la cadena es de vital importancia para la estabilidad y el tamaño de la fibra, siendo la prolina la responsable de dar la forma de hélice. Por su parte la glicina es determinante para el tamaño de la misma, ya que al poseer un átomo de hidrógeno en lugar de un grupo radical constituye la unión entre cadenas dando firmeza a las fibras de colágeno. Así mismo, la hidroxiprolina y la prolina reducen la rotación y estimulan la síntesis de colágeno¹.

El balance entre síntesis y degradación de colágeno es un proceso de autorregulación, donde los aminoácidos tienen un papel predominante: la poli L‑lisina inhibe su producción y el poli L‑glutamato lo estimula. Por lo que fisiológicamente en la síntesis de colágeno tipo I y III, así como en el balance metabólico, los aminoácidos más importantes son la glicina, la prolina, la lisina y la leucina. La infiltración de estos aminoácidos junto a hialuronato de sodio favorece la quimiotaxis y migración de fibroblastos, estimula la neocolagénesis, acelera el proceso de cicatrización, mejora la elasticidad de los tejidos y favorece la regeneración y remodelación de la matriz extracelular, colaborando a la integridad y funcionalidad de las proteínas que integran la dermis. Fenómeno fundamental en el tratamiento de cicatrices.

Por otra parte, los factores de crecimiento contenidos en diferentes tipos celulares y en la matriz extracelular, regulan diversos procesos celulares como la quimiotaxis, la mitogénesis, la diferenciación y el metabolismo celular. Numerosos estudios han demostrado que diversos factores de crecimiento, tales que el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), VEGF, TGF‑β, factor de crecimiento básico para fibroblastos (bFGF) y el factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF‑1) tienen la capacidad de promover la reparación de tejidos, modulando el proceso inflamatorio y estimulando las adecuadas vías bioquímicas⁴. Los factores de crecimiento plaquetarios inducen una diferenciación celular y promueven la organización del tejido de forma local en las células secretoras y en las adyacentes.

Al producirse una lesión en la piel los FC actúan como moléculas primarias de señalización que desencadenan el proceso de reparación, promueven el reclutamiento de nuevas células y estimulan la síntesis de la matriz extracelular. El VEGF favorece el aporte sanguíneo y la nutrición de los tejidos que, a largo plazo, es fundamental para el reforzamiento del tejido dérmico y su reparación correcta.

De lo antes mencionado, se comprende que sea tan importante la terapéutica del acné, para prevenir el daño, así como tratar las cicatrices ya instauradas. La reorganización de la estructura de la matriz dérmica favorece el funcionamiento celular al mejorar las condiciones tisulares, promoviendo una remodelación adecuada que permita obtener buenos resultados en el tratamiento de esta patología.

El objetivo del tratamiento fue determinar la tolerancia, efectividad, seguridad y satisfacción del uso del peeling de ácido salicílico y la carboxiterapia, bien alternado con inyección de hialuronato sódico y aminoácidos, o con PRP en tratamientos de cicatrices post acné.

Material y método

Es un estudio prospectivo abierto, para el que se seleccionaron 10 pacientes que cumpliesen los criterios de inclusión de forma no aleatoria; dos varones y ocho mujeres con una edad media de 35,5 ± 6,26 años con signos clínicos de cicatrices post acné fueron enrolados. Dos pacientes presentaban predominio de cicatrices tipo I (maculares); nueve tipo II (atrofia o hipertrofia leve), cinco tipo III (atrofia o hipertrofia moderada con rolling scar y boxcar suaves) y uno tipo IV (lesiones ice pick, puentes, túneles y profundas tipo boxcar). Según la calificación de Fitzpatrick 2 pacientes eran tipo II, 4 tipo III y 4 tipo IV.

A seis pacientes se le habían realizado peelings previos; uno se trató con láser no ablativo (sin especificar cual) y otro con láser ablativo 3 años antes del presente estudio. Por último, cuatro habían sido tratados con isotretinoína (Roacutan®).

Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: pacientes con antecedentes de acné y presencia de cicatrices post acné, sin presencia de otras enfermedades, sin acné activo, ni que se encontrasen en tratamiento dermatológico, que hubiesen leído y firmado el consentimiento informado específico.

Se excluyeron pacientes que presentasen brote de acné o acné activo, con antecedentes de alergia al ácido salicílico o se les hubiera realizado tratamientos con láser ablativo en los 12 meses previos al estudio. Igualmente se excluyeron mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.

Se realizó una historia clínica completa de cada paciente, así como una serie de fotografías (perfil, frontal y laterales) al inicio del estudio y al finalizar el protocolo de tratamiento.

Se realizaron 3 sesiones de peeling con ácido salicílico nanosomado al 30% (Salipeel®, Sesderma, Valencia) en toda la cara, dejándolo actuar de 8 a 10 minutos, aplicando después una capa de ácido retinoico al 4% (Retises®, Sesderma, Valencia) indicando que no se retirase hasta transcurridas 6‑8 horas. El intervalo entre sesiones fue de 2 semanas.

Antes de realizar la infiltración de carboxiterapia se utilizó anestesia local tipo EMLA. La inyección de CO₂ se hizo intracicatricial (para generar una especie de subcisión) e intradérmica superficial; inyectando unos 100 ml aproximadamente por hemicara. Seguidamente se infiltró 1 ml de Jalupro® intracicatricial y multipunción intradérmica en la hemicara izquierda. Se dejó un intervalo de 2 semanas entre sesiones. De la misma forma se procedió en la hemicara contralateral, derecha, inyectando PRP autólogo.

Posteriormente al procedimiento a todos los pacientes se les dieron indicaciones de los cuidados requeridos: protección solar de 50 FPS y crema hidratante no comedogénica. También se les prescribió una suplementación con Proglyme® 14 ml (conteniendo glicina 2.000 mg, L‑prolina 1.750 mg, L‑lisina 250 mg) para tomar vía oral uno cada 24 horas durante 30 días.

Una vez finalizadas las 6 sesiones antes descritas se tomaron nuevas fotografías para comparar el perfil derecho con el izquierdo. Se utilizaron diversas escalas. Una para evaluar la importancia que concedían los pacientes a sus cicatrices, una escala de 0 a 100. Una escala ordinal tipo Likert de 4 puntos para registrar la tolerancia al tratamiento. Para la efectividad y la satisfacción la escala se valoró de 0 a 15 puntos.

Resultados

La tolerancia al peeling de ácido salicílico fue en general buena durante su aplicación. En la primera sesión, el 40% de los pacientes refirieron no notar eritema o dolor post peeling y el 60% un poco. Durante la segunda y tercera sesión el 20% refirió no notar ningún síntoma y el 80% poco.

En cuanto a la intensidad de la pelada, tras la primera sesión fue puntuada como poca por el 70%, bastante por el 20% y mucha por el 10%. En la segunda sesión, el 20% de los pacientes puntuaron nada, el 60% poca y el 20% bastante. En la tercera aplicación el 30% de los pacientes puntuaron nada, el 60% poca y el 10% bastante.

La tolerancia a la infiltración de carboxiterapia fue mala. El 20% de los pacientes lo refirieron como poco doloroso, el 60% como bastante y el 20% como mucho. La tolerancia a la infiltración de PRP fue referida por el 80% como poco y el 20% como bastante. En cuanto a la infiltración de Jalupro® el 50% refirió poco y el 50% restante bastante.

Los cambios observados con PRP (rango de 0 a 15) fueron los siguientes, tras la primera sesión se obtuvo una media de mejoría de 2,7 ± 1,18; posterior a la segunda de 4,6 ± 1,90 y al finalizar la tercera de 5,3 ± 1,79. Los cambios observados a partir de los 20 días se caracterizaron por una mejor hidratación y textura de la piel (Figuras 1 y 2).

Los pacientes tratados con Jalupro® (rango de 0 a 15) obtuvieron una valoración tras la primera sesión de 4,8 ± 2,08, tras la segunda de 7,6 ± 1,90 y al finalizar la tercera de 10,6 ± 2,49. En todos los casos la comparación de resultados fue estadísticamente significativa (p < 0,001) a favor de Jalupro®. Todos los pacientes, de ambos grupos, observaron cambios favorables a partir de los 15 días aproximadamente, refiriendo mejor hidratación de la piel y menor dilatación de los poros. La mejora en la profundidad de las cicatrices la refirieron a partir de los 20 días (Figuras 3, 4 y 5).

Respecto de la satisfacción con el tratamiento de PRP, el 40% de los pacientes los refirió como bueno y el 60% como regular. La satisfacción al tratamiento de Jalupro® fue excelente para el 30% de los pacientes, muy bueno para el 50% y bueno para el restante 20% (Figura 6).

El 90% de los pacientes repetirían y recomendarían el tratamiento de peeling, carboxiterapia y Jalupro®, mientras el 10% no lo repetiría debido a ser doloroso. No obstante, a pesar de ser un tratamiento doloroso no hubo ningún caso de abandono.

Discusión

Es posible que se observe un mayor beneficio con estos tratamientos en cicatrices más recientes, donde el proceso inflamatorio aún se encuentra presente y en vías de reparación, que en cicatrices antiguas que ya presentan fibrosis consolidada y son cicatrices post acné descritas en sus diferentes grados⁶. Estas últimas se beneficiarán más de un tratamiento de remodelación dérmica, donde el reordenamiento de la matriz extracelular, en especial de las fibras de colágeno producidas por los fibroblastos, es fundamental para observar una disminución de la profundidad de las cicatrices y una piel más homogénea. En este proceso, los aminoácidos y, en especial, la glicina tiene gran importancia al constituir la materia prima que requieren los fibroblastos para producir fibras de colágeno, tanto en mayor cantidad como calidad.

El uso de la carboxiterapia conlleva en el momento de su infiltración hiperemia debido a su efecto vasodilatador, así como un efecto mecánico (símil subcisión) que origina ruptura de fibrosis al realizarla intracicatricial e intradérmica, iniciando un proceso inflamatorio cuya consecuencia será la reparación del daño^6‑8. Este proceso se encuentra incrementado mediante la utilización de Jalupro®, que favorecerá tanto la formación de colágeno como su reorganización. El aumento de oxigenación, debido al efecto Bohr, mejora las condiciones tisulares de la matriz, potenciado por el aumento de aminoácidos aportados, lo que se traduce en disminución de la profundidad de las cicatrices y mejoría de la textura cutánea en la hemicara tratada con la mezcla de hialuronato y aminoácidos.

Si bien los tratamientos con láser, ya sean ablativos o no ablativos, han demostrado ser eficaces, en ocasiones el paciente prefiere métodos más convencionales que conlleven un menor riesgo de complicación o cuidados postratamiento^9,10. Por todo lo expuesto, consideramos que esta combinación puede ser una alternativa a tratamientos más agresivos o puede asociarse a diferentes técnicas terapéuticas actuales, especialmente cuando las cicatrices tipo ice pick o boxcar profundas persisten a pesar del tratamiento. El beneficio es mayor en cicatrices de menor profundidad o más superficiales, en las que se ha logrado una reparación tisular completa con notable disminución de profundidad cicatricial, obteniendo como consecuencia una piel más homogénea.

Es necesario añadir que las alteraciones dérmicas que se presentan en pieles acneicas no sólo se limitan a la presencia de cicatrices, si no que exhiben un aumento en la producción de sebo, poros más dilatados y tendencia comedogénicas¹¹. En el presente estudio, con el protocolo alternado con Jalupro®, se obtiene un efecto que mejora las características antes mencionadas, aporta una mayor hidratación, con densificación dérmica, como la disminución del surco nasogeniano y de las comisuras labiales observado en algunos pacientes. También se ha visto disminución de las hiperpigmentaciones causadas por cicatrices tipo I o maculares, al mismo tiempo que hay un efecto de regulación de la producción de sebo por las glándulas sebáceas debido al peeling de ácido salicílico, con mejoría general de la apariencia de la piel, lo que contribuye a aumentar la satisfacción con el tratamiento^12‑16.

En cuanto a complicaciones y efectos secundarios es destacable que las únicas que se observaron fueron edema y equimosis, las cuales se resolvieron en un plazo máximo de siete días.

Conclusiones

El uso de peeling de ácido salicílico, carboxiterapia y Jalupro® proporciona cambios dérmicos significativos caracterizados por zonas de regeneración tisular, disminución de la profundidad de cicatrices, aumento de la hidratación y disminución de las hiperpigmentaciones secundarias al proceso inflamatorio característico del acné. Los cambios observados son tempranos, a partir de los 15 días posteriores a la infiltración hay una disminución de la dilatación del poro y un aumento de la hidratación, y a los 20 días se inicia un proceso regenerativo con disminución de la profundidad de las cicatrices. Los cambios fueron mayores en las hemicaras tratadas con hialuronato de sodio y aminoácidos propios del colágeno.

El tratamiento propuesto es una alternativa válida a tratamientos de mayor agresividad, como los láseres, o bien puede aplicarse en combinación con ellos cuando las cicatrices sean especialmente profundas.

Las evaluaciones de los pacientes a ambos protocolos fueron muy diferentes, observando mayor efecto, más temprano y cambios más evidentes en las hemicaras tratadas con Jalupro®. La mejoría de la apariencia de la piel, poros menos dilatados y textura más uniforme también fue valorada de forma positiva por parte de los pacientes.

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