Comparación de dos tratamientos
con cremas en el post-resurfacing
fraccional no ablativo

El resurfacing con láser fraccional no ablativo tiene la finalidad de mejorar la condición de la piel rejuveneciéndola, y proporcionándole mayor tensión, al inducir la formación de nuevo colágeno. Este tratamiento actúa en la dermis sin lesionar la epidermis y se practica, por lo general, en varias sesiones¹. Los láseres no ablativos emiten en longitudes de onda que tienen el agua como principal cromóforo^2,3. Las microlesiones por coagulación en la dermis conllevan la reparación cicatricial, con marcada actividad de los fibroblastos y formación de nuevas fibras de colágeno. En la dermis, las fibras se compactan y adoptan una disposición paralela, localizándose principalmente por debajo de la unión dermo-epidérmica. Clínicamente, estos efectos se traducen en disminución de las arrugas, incremento de la tensión y rejuvenecimiento de la piel⁴.

Terminado el tratamiento láser aparece quemazón cutánea de variada intensidad, prurito, eritema, malestar y dolor de diferente intensidad, mientras la piel aparece congestiva y edematosa. Para aliviar estos síntomas y signos que suelen presentarse como consecuencia del tratamiento, tanto a nivel epidérmico como dérmico, habitualmente se emplean cremas cuya composición de principios activos es adecuada para cuidar la piel agredida tras el resurfacing no ablativo. Sin embargo, no existe consenso para el empleo de un determinado producto, ni hay acuerdo en los ingredientes de las fórmulas recomendadas⁵.

El propósito de este estudio, realizado en una muestra de 10 pacientes, es comparar la capacidad de dos cremas para disminuir, aliviar o eliminar la intensidad de los síntomas y signos aparecidos como consecuencia del tratamiento láser. El edema, eritema y otros típicos síntomas como quemazón, subsiguientes al tratamiento láser no ablativo, no tienen la intensidad ni los inconvenientes del resurfacing fraccional ablativo y, menos aún, del resurfacing convencional, aunque pueden tardar horas e incluso días en desaparecer⁶.

Las cremas se emplearon tras la finalización de cada una de las dos sesiones de láser practicadas, con la particularidad de ser alternadas en la mitad de los pacientes en cada sesión. Los tratamientos fraccionales láser no ablativos se realizaron con iguales parámetros y técnica, empleando previamente anestesia tópica.

Material y método

Cremas

Las 2 cremas empleadas fueron:

1) Daeses® crema contorno de ojos y labios (Laboratorios Sesderma, Rafelbuñol, Valencia), cuya composición es:

• Dimetilaminoetanol (DMAE) 2%, que favorece la síntesis de fosfatidilcolina para proteger y prevenir la destrucción de la membrana celular, y evitar la formación de ácido araquidónico y otros mediadores inflamatorios. También DMAE cataliza la conversión de colina a acetilcolina, neurotransmisor capaz de aumentar el tono muscular, lo que contrarresta la flacidez y el aspecto de las arrugas⁷.
• Aloe vera (Aloe barbadensis) 50%, que hidrata, tiene efecto antiinflamatorio y aumenta la síntesis de ácido hialurónico y colágeno. Por su composición en polisacáridos, posee una acción antioxidante e inhibe las citoquinas inmunosupresoras, como la interleuquina 10⁸.
• Ácido láctico, alfahidroxiácido (AHA), que estimula la renovación celular al inhibir la cohesión de los corneo desmosomas.
• Extracto de manzanilla, que posee acción antiinflamatoria, antiirritante, antipruriginosa y que junto al ácido hialurónico actúa como regenerador tisular⁹.

2) IPLase Mask® (Laboratorio Skin Tech, Empuriabrava, Girona) cuya composición es:

• Superóxido dismutasa natural, que neutraliza el anión superóxido.
• Inductores de la síntesis endógena de las proteínas de choque térmico (HSP)¹⁰.
• Coenzima Q10, cuyo efecto antiinflamatorio natural es 1800 veces más potente que el naproxeno en base molecular.
• Vitaminas C, A, H.
• Metionina, molécula donadora de grupos metilo, que junto con la cisteína ayuda en la prevención de las hiperpigmentaciones postinflamatorias, favoreciendo la síntesis de feomelanina, más clara, en lugar de eumelanina, más oscura.
• Urea, que tiene un marcado efecto hidratante.
• Alantoína, como cicatrizante natural de la piel.
• Chondrus crispus con efecto immuno-modulador.

La acción sinérgica de todos estos componentes es conocida por su eficacia contra el estrés oxidativo que sufre el tejido tras un aumento rápido de la temperatura, como ocurre tras el tratamiento láser¹¹.

Muestra

Para este estudio, aprobado por el Comité Ético de la Fundación Antoni de Gimbernat, se seleccionaron aleatoriamente 10 pacientes, 8 mujeres y 2 hombres, asignándolos de forma aleatoria en 2 grupos (A y B) de 5 pacientes cada uno. Los fototipos, grado de arrugas y características de la piel de los pacientes se detallan en la Tabla I. Todos los pacientes fueron tratados con 2 sesiones de resurfacing fraccional no ablativo, con el mismo programa láser en las áreas seleccionadas: 3 pacientes en la totalidad de la cara, 4 en la región periocular y 3 en el área peribucal y la barbilla. Las edades de los pacientes estaban entre 38 y 72 años (edad media 49 años) y, tras explicarles el tratamiento con láser fraccional para resurfacing no ablativo y las cremas que debían aplicarse posteriormente, todos firmaron el consentimiento informado para el tratamiento y el estudio.

Sistema láser y tratamiento

El resurfacing se realizó con el láser pulsado Matisse®, Micro Fractional Technology, Quanta System® (Milán, Italia / Reference Medical, San Sebastián). El láser de diodo Er:Glass de 1540 nm emite en pulsos monitorizados por un selector de programas incorporado en la consola del aparato. Los pulsos programados para el tratamiento fueron de 1 Hz de frecuencia. Los disparos fraccionales se dispusieron sobre la superficie cutánea y se tuvo en cuenta que la ventana de la pieza de mano no excediera la sobreposición máxima del 10%. El sistema actuó durante el tratamiento pulsando ininterrumpidamente; es decir que, mientras se mantuviera presionado el pedal, la salida del láser se mantenía activada permitiendo el cómodo desplazamiento de la pieza de mano sobre la superficie de la piel.

La pieza de mano tiene una ventana de salida del haz láser, que monta en su extremo un sensor electrónico, para examen constante de la programación, indicando a la fuente de alimentación y al conjunto electrónico del sistema el proceso de selección de la potencia eléctrica a fin de cebar el diodo láser. El láser puede programarse para una potencia de hasta 40 milijulios (mJ) y 250 microspots por pulso, con un spot de 8 a 10 mm de diámetro.

El incremento de energía se correlaciona con la duración del pulso y para aumentar la energía en mJ, el tiempo en milisegundos (ms) aumenta automáticamente. La ventana de la pieza de mano monta un sistema de ópticas para partición del haz original (spot) en forma de parrilla. El haz láser se fracciona en varios microhaces al atravesar la lente o spliter. Cada uno de los microhaces láser produce un daño térmico en forma de columna de coagulación o “quemadura terapéutica” en la dermis que sigue un proceso inflamatorio y reparativo que induce la formación de nuevo colágeno¹².

El resurfacing láser se realizó después de aplicar anestesia tópica con EMLA® (Laboratorios Astra S.A., Barcelona), tres horas antes del tratamiento. Los pacientes recibieron 2 sesiones de 15 mJ de fluencia, 1 Hz, 20 ms de duración del pulso y spot de 8 mm, espaciadas 3 semanas entre sí. Al finalizar la primera sesión se aplicó en el área tratada, a 5 de los 10 pacientes, Daeses®, en tanto que a los otros 5 pacientes se les aplicó IPLase Mask®, realizándose control y toma de fotografías. También se les indicó a todos que debían continuar aplicando en su domicilio la crema asignada, 4 veces al día durante 4 días. Pasado este tiempo podían seguir el programa personal de cremas faciales que normalmente empleaban. A las 3 semanas se realizó la segunda sesión con la misma técnica y parámetros, pero invirtiéndose la recomendación de cremas; es decir, los 5 pacientes que habían empleado Daeses®, pasaron a usar IPLase Mask® y viceversa, volviendo a realizarse el control y la sesión fotográfica.

Cuatro días después de ambos tratamientos, los pacientes debían acudir a nuevo control para ser examinados y fotografiados, evaluando en cuestionarios los síntomas de quemazón, malestar, edema y eritema, y exponiendo las impresiones que tenían sobre los beneficios aportados por una u otra crema, con la finalidad de comparar sus efectos. Se recomendó a todos los pacientes que en las horas siguientes al tratamiento calificaran como Nada (N), Poco (P) o Mucho (M), correspondiendo a 0, 1, 2, respectivamente, la intensidad del malestar, la sensación de quemazón, edema y el eritema que habían experimentado tras el tratamiento láser.

En los controles a los 4 días después de cada tratamiento, los pacientes debían informar de cualquier incidencia que pudiera haberles ocurrido, comunicando el tiempo que tardaron los síntomas en desaparecer. Para calificar el malestar después del tratamiento se les indicó que comunicaran si habían tenido necesidad de tomar algún analgésico o antiinflamatorio, o si consideraron que las cremas recomendadas fueron insuficientes para aliviar las molestias y síntomas que típicamente se experimentan después del resurfacing láser no ablativo.

Las calificaciones que hicieron los pacientes sobre las cremas empleadas después del tratamiento láser se analizaron estadísticamente, examinándose la quemazón, malestar, edema y eritema. Las respuestas anotadas en los cuestionarios de las dos sesiones se compararon para obtener los resultados promedios. Se empleó la prueba de chi-cuadrado para cambios de intensidades de múltiples variables. En las tablas de contingencia de 2 × 2 se empleó el test exacto de Fisher para muestras pequeñas. Se decidió que, en caso de que las diferencias fueran significativas, se valorase si existía una relación con el fototipo del paciente, el área tratada y el grado de las arrugas.

Las fotografías se tomaron con una cámara Sony Super Steady Shot, 5 megapíxeles (Tokio, Japón), respetando las mismas condiciones de luz y ambientación, antes de comenzar el tratamiento, inmediatamente después de terminarlo y a los 4 días de haber realizado las 2 sesiones. Además, se tomaron fotografías adicionales para registrar y archivar de forma objetiva cualquier diferencia que mostraran las áreas tratadas.

El Logrank test se utilizó para comparar la evolución de las variables de quemazón, malestar, edema y eritema en los 4 días posteriores a los tratamientos con las cremas. Las diferencias se representaron gráficamente mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. En el análisis estadístico, se utilizó el programa informativo SPSS® v.17 para Windows. Por último, un mes después del segundo tratamiento, se tomaron fotografías y se examinó de nuevo a todos los pacientes a fin de evaluar, siguiendo el mismo grado de calificaciones, los posibles cambios que pudieran mostrar las áreas tratadas.

Resultados

Con el empleo de ambas cremas todos los pacientes manifestaron alivio de la sensación de quemazón y calor facial (10 sobre 10) desarrollados tras el tratamiento láser. No obstante, se apreció que los síntomas disminuyeron y se aliviaron más con IPLase Mask®. Igualmente, observamos que, en 8 de los 10 pacientes, la piel experimentó una rápida atenuación del eritema al emplear esta crema, significativamente inferior en el primer tratamiento (p < 0,004). Según los pacientes, la disminución del eritema fue más notable a las 2 horas después del tratamiento (Figura 1).

Con Daeses® la sensación de quemazón disminuyó, pero el eritema no se atenuó; la piel después de la aplicación se mostró más luminosa, enrojecida y “acolchada”, tardando el eritema en desaparecer 2 a 3 días tras el resurfacing no ablativo. La evaluación del malestar, quemazón, edema y eritema, y los resultados estadísticos se presentan en la Tabla II y la Figura 2, comparando las manifestaciones después de las sesiones 1 y 2, con respecto a las cremas del estudio.

Para paliar el malestar experimentado después de los tratamientos láser, dos pacientes necesitaron medicación, un paciente que había empleado Daeses® y otro que utilizó IPLase Mask®. Ambos presentaron cambios en la coloración de la piel, con quemadura superficial de grado I y formación de una costra muy fina (Figura 3). Los pacientes comunicaron telefónicamente estos incidentes, y se les recomendó no tocar las lesiones y aplicarse pomada Oculos epitelizante® (Novartis Farmacéutica, Barcelona), y no emplear en el área de las lesiones las cremas del estudio. Con IPLase Mask® se redujo el edema más que con Daeses® a las pocas horas de la aplicación y de forma más evidente, tanto en la primera como en la segunda sesión láser realizada. La valoración objetiva, basándose en el examen visual que se hizo de las áreas tratadas, así como de las fotografías, coincidió con las valoraciones expresadas por los pacientes en el control efectuado a los 4 días después del primer tratamiento. No obstante, con Daeses® los pacientes notaron refuerzo de los efectos del láser, más evidentes en la atenuación de las líneas y arrugas, lo que no ocurrió con IPLase Mask®. La Figura 2 (Kaplan-Meier) representa gráficamente la evolución de las diferentes variables (quemazón, malestar, edema y eritema) en los 10 pacientes durante los 4 días posteriores a los 2 tratamientos, y su diferencia según el Logrank test.

En la visita, un mes después del segundo tratamiento, todos los pacientes comunicaron haber experimentado efectos beneficiosos sobre la piel. Al preguntarles a qué atribuían los cambios en las áreas tratadas, coincidieron en señalar al tratamiento láser como responsable de su mejoría, puesto que las cremas solo las habían empleado durante 4 días a continuación del resurfacing no ablativo (Tabla III).

Los dos pacientes que sufrieron quemaduras tardaron 10 a 12 días en resolver las lesiones, pero no renunciaron a efectuar el segundo tratamiento, y en el último control un mes después del segundo tratamiento, en ninguno se observaron secuelas cutáneas (Figura 3).

Discusión

Entre los múltiples tratamientos de rejuvenecimiento de la piel, el resurfacing no ablativo es, en principio, una técnica segura con mínimos inconvenientes de complicaciones, aunque se experimenta malestar, quemazón, edema y eritema. Estos síntomas y signos son típicos durante e inmediatamente después del resurfacing, pero tienen poco significado como incidencias del tratamiento. Sin embargo, el alivio y acortamiento del período de los síntomas y signos, interviene en la calidad y aprecio que los pacientes hacen del tratamiento láser. Puesto que la acción terapéutica se obtiene fundamentalmente en la dermis sin dañar la epidermis, ésta última precisará cuidados adecuados que contribuyan a mejorar el aspecto externo de la piel. La mejoría observada tras las sesiones de resurfacing láser fraccional no ablativo, es consecuencia del tensado del tejido por la formación de colágeno, que clínicamente se traduce en una piel más joven con disminución de las líneas y de las pequeñas arrugas.

El examen antes del tratamiento debe tener en cuenta la fragilidad y el grosor de la epidermis. El enfriamiento externo de la piel durante los pulsos del láser previene las complicaciones, como quemaduras o cambios pigmentarios. La rápida y progresiva acumulación de temperatura en el interior de la piel, debido a la frecuencia, superposición de los disparos láser o empleo de altas energías conlleva más riesgo de acumular calor. La composición de agua y proteínas, de mayor proporción en dermis, actúan como cromóforos diana en el tratamiento, y al saturarse por la energía láser, se produce transferencia térmica en todas las direcciones, incluida la epidermis, que puede reaccionar con quemaduras¹³. Por ello, el cuidado de la piel con cremas que posean acciones específicas es preceptivo. Solo así puede obtenerse un efecto global, con tensado y mejoría también del aspecto de la epidermis, ya que en la valoración de resultados cuenta el aspecto externo de la piel porque, de hecho, es lo que el paciente puede ver y apreciar primero¹⁴.

En ese sentido, el contenido en ácido láctico de Daeses® coopera con el tratamiento láser para que su acción no quede limitada al interior de la piel. Este AHA actúa sobre la unión lipídica de los corneocitos y facilita la penetración de los ingredientes de la fórmula para mejorar el aspecto de la piel, lo que incrementa la apreciación visual de los efectos logrados por el tratamiento láser. De otra parte, IPLase Mask® actúa eficazmente contra la irritación de la piel, que es frágil tras el tratamiento láser. Su aplicación modula la inflamación consecutiva a los efectos térmicos, que se propagan de la dermis a la epidermis durante el resurfacing no ablativo, además de controlar el eritema y aliviar la quemazón. El edema se resolvió prácticamente al mismo tiempo con ambas cremas, indicando los pacientes que esa sensación congestiva en las áreas tratadas remitía en un tiempo promedio de 36 a 48 horas.

No obstante, todos los pacientes comentaron que IPLase Mask® les producía sensación de sequedad, por lo que creemos que esta crema podría formularse en base oleosa, lo que conseguiría un aspecto de más frescura y mayor luminosidad de la piel. Por el contrario, todos los pacientes notaron que Daeses® alisaba, reafirmaba y tensaba la piel, dando la impresión de atenuar las líneas y pequeñas arrugas. La sensación era que el tejido se elevaba, lo que seguramente contribuyó a dar la impresión de conseguir un beneficio inmediato en el aspecto de la piel después del tratamiento, que fue valorando favorablemente por los pacientes.

Conclusiones

Ambas cremas, Daeses® e IPLase Mask® consiguen buenos resultados al aplicarlas en las áreas tratadas por resurfacing fraccional con láser no-ablativo contra la sensación de quemazón. IPLase Mask® ofrece más rapidez en la recuperación de síntomas, reduce eficazmente las molestias asociadas con los efectos térmicos del láser. Pero, Daeses® consigue más tensado de la piel y, al aplicarla después de la sesión de resurfacing fraccional, produce acciones sobreañadidas a las del láser, realzando la luminosidad y atenuación de las arrugas finas, aunque se observó una persistencia más prolongada del eritema. De acuerdo con las observaciones de este estudio, concluimos que los protocolos de cuidados post-tratamiento deberán adaptarse a las características de la piel y al fototipo de cada individuo, y que la selección de la crema adecuada debe hacerse en base a efectos sinérgicos de actuación en epidermis y dermis, para conseguir resultados eficaces que los pacientes puedan apreciar tempranamente.

Cada una de las cremas muestra una definida superioridad en estricta dependencia del momento de su empleo y debido a los ingredientes de sus fórmulas. No estaría mal que dentro de la programación post-resurfacing, se implementara el uso de las cremas por los pacientes como sigue: IPLase Mask® es recomendable usarla en el post-resurfacing inmediato, y a los 4 días continuar con Daeses® para trabajar sinérgicamente con los efectos de tensado de la piel, como la luminosidad y el acolchamiento, que son muy apreciados por los pacientes.

Somos conscientes de la limitación de la muestra y de que el tiempo de seguimiento es corto para estimar la capacidad de las cremas dermocosméticas para obtener beneficios añadidos al resurfacing no ablativo. Sugerimos la conveniencia de valorar la actuación terapéutica por separado de los principios activos de las cremas examinadas. Dichos estudios pueden conducir a recomendaciones precisas para elaborar nuevos productos con efectos más beneficiosos sobre la piel de los pacientes que realicen un láser resurfacing no ablativo.

Declaración

Este estudio se encuentra inscrito en las memorias de los años 2009-2010 de la Fundación Antoni de Gimbernat, que ha financiado en parte los gastos de secretariado y elaboración de los gráficos. Los autores manifiestan no tener ningún interés comercial en las cremas o aparatos aquí reseñados.

Bibliografía

1. Trelles MA. Short and long-term follow‑up of nonablative 1320 nm Nd:YAG laser facial rejuvenation. Dermatol Surg. 2001 Aug;27(8):781‑2. https://doi.org/10.1097/00042728-200108000‑00019
2. Mordon S. Les lasers de remodelage: principe et caractéristiques techniques. Inf Dermatol Cosmétol. 2001;52:11‑16.
3. Lupton JR, Williams CM, Alster TS. Nonablative laser skin resurfacing using a 1540 nm erbium glass laser: a clinical and histologic analysis. Dermatol Surg. 2002 Sep;28(9):833‑5. https://doi.org/10.1097/00042728-200209000‑00010
4. Menaker GM, Wrone DA, Williams RM, Moy RL. Treatment of facial rhytids with a nonablative laser: a clinical and histologic study. Dermatol Surg. 1999 Jun;25(6):440‑4. https://doi.org/10.1046/j.1524-4725.1999.08158.x
5. Trelles M.A., Rigau J. Proceso de curación de las heridas. Cuidados postoperatorios. ¿Pueden evitarse las complicaciones en el resurfacing láser? Dermocosmética clínica. 1997; 5(1):20‑27.
6. Ratner D, Tse Y, Marchell N, Goldman MP, Fitzpatrick RE, Fader DJ. Cutaneous laser resurfacing. J Am Acad Dermatol. 1999 Sep;41(3 Pt 1):365‑89; quiz 390‑2. https://doi.org/10.1016/s0190-9622(99)70110‑6
7. Tadini KA, Campos PM. In vivo skin effects of a dimethylaminoethanol (DMAE) based formulation. Pharmazie. 2009 Dec;64(12):818‑22.
8. Mitchell H. Evaluation of aloe vera gel gloves in the treatment of dry skin associated with occupational exposure. Am J Infect Control. 2003 Dec;31(8):516. https://doi.org/10.1016/​j.ajic.2003.09.001
9. Jarrahi M, Vafaei AA, Taherian AA, Miladi H, Rashidi Pour A. Evaluation of topical Matricaria chamomilla extract activity on linear incisional wound healing in albino rats. Nat Prod Res. 2010 May;24(8):697‑702. https://doi.org/10.1080/​14786410701654875
10. Banerjee Mustafi S, Chakraborty PK, Dey RS, Raha S. Heat stress upregulates chaperone heat shock protein 70 and antioxidant manganese superoxide dismutase through reactive oxygen species (ROS), p38MAPK, and Akt. Cell Stress Chaperones. 2009 Nov;14(6):579‑89. https://doi.org/10.1007/s12192-009‑0109‑x
11. Holzer AM, Martiniuk F, Levis WR. Heat-shock proteins as drugs: potential applications in cancer, infections, and autoimmune and atopic diseases. J Drugs Dermatol. 2007 Apr;6(4):393‑9.
12. Prieto VG, Sadick NS, Lloreta J, Nicholson J, Shea CR. Effects of intense pulsed light on sun-damaged human skin, routine, and ultrastructural analysis. Lasers Surg Med. 2002;30(2):82‑5. https://doi.org/10.1002/lsm.10042
13. Trelles MA. Conceptos básicos en resurfacing ablativo y fotorejuvenecimiento no ablativo: Las dos caras de la misma moneda. Revista de Med Estetica. 2000; 6.
14. Trelles MA, Levy JL, Ghersetich I. Effects achieved on stretch marks by a nonfractional broadband infrared light system treatment. Aesthetic Plast Surg. 2008 May;32(3):523‑30. https://doi.org/10.1007/s00266-008‑9115‑0