Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Cirugía ecoguiada en la resolución quirúrgica de implantes de relleno faciales

Ultrasound-guided surgery for Facial filler surgical removal

Autor

Garcerant Tafur,M
Foto de Marjorie Garcerant
Revista Nº 86

26/11/2025

116 visitas
14 descargas

Introducción

Aunque es difícil establecer una estadística real, es frecuente ver pacientes en los que conviven a nivel facial materiales de relleno permanente con materiales absorbibles de relleno1, causando problemas estéticos visibles y palpables y en muchos casos problemas funcionales, asociados a una situación de estrés mental para el paciente2.

En la actualidad, no existe una conducta terapéutica comúnmente aceptada para resolver nódulos de nueva aparición en pacientes con infiltraciones antiguas de biopolímeros3. Contrariamente, se establecen en muchas ocasiones, estrategias terapéuticas que pueden agravar el padecimiento del paciente empeorando su cuadro clínico, tomando en cuenta que la cirugía puede en algunos casos intensificar la apariencia de pérdida de volumen facial4.

La ecografía intraoperatoria (EIO) permite localizar de forma rigurosa, rápida y con mínimo margen de error, los materiales de relleno que son fuente de complicaciones. De esta forma se focaliza exclusivamente en ellos la administración del tratamiento con una mínima afectación del tejido sano asociado5. En el quirófano hay que tener en cuenta que la anatomía suele distorsionarse con la movilización o la retracción de los tejidos y la identificación de los planos puede resultar confusa6. La EIO es una nueva e innovadora forma de ofrecer una medicina estética de precisión, especialmente en el área de la cirugía de implantes de relleno facial.

La llegada de sondas de muy alta resolución, coincidiendo con los nuevos materiales de relleno faciales, permiten explorar la ecogenicidad de estos y los producidos en la ecoes­tructura del tejido, tanto inmediatamente como tiempo después de realizada la infiltración.

La utilidad y aplicación de la EIO ha ido evolucionando desde sus inicios a medida que han mejorado las técnicas percutáneas y de obtención de imágenes preoperatorias7, es así cómo la correcta realización de la técnica pasa por tener equipos de alta resolución y especialistas muy formados en la identificación de imágenes ecográficas in vivo y ex vivo.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer la técnica de la EIO para cirujanos plásticos, maxilofaciales, dermatólogos quirúrgicos y médicos estéticos en contacto continuo con pacientes con implantes de relleno. Definir las indicaciones de la cirugía ecoguiada y popularizar su uso seguro en la población general, a propósito de tres casos clínicos.

Casos clínicos

La selección de los casos clínicos se realizó de manera intencionada: Fueron 3 pacientes femeninas, entre 35 y 50 años, que presentaban hallazgos frecuentes en la práctica clínica: coexistencia de múltiples materiales de relleno (permanentes y reabsorbibles), migración de un implante y complicación tras la infiltración de material en un tejido previamente tratado con biopolímeros. Se priorizó la inclusión de casos con relevancia clínica, y diversidad de manifestaciones, para ilustrar la utilidad de la ecografía intraoperatoria en distintos contextos. Todas las pacientes habían sido tratadas previamente con materiales de relleno, presentaban complicaciones estéticas y/o funcionales significativas y aceptaron someterse a cirugía ecoguiada, tras otorgar el consentimiento informado específico.

Se utilizó un equipo de ultrasonidos con sonda de alta frecuencia 19‑25 MHz (Xcube‑70 Alpinion®, Seúl, Corea del Sur), para la marcación cutánea previa a la cirugía. Las pacientes se estudiaron ecográficamente en la misma posición que adoptarían durante la intervención. En el quirófano se utilizó el modelo portátil Ecube‑i7 (Alpinion®). Con el cirujano se revisaron cuidadosamente las imágenes previas al procedimiento para estudiar el tipo de acceso, identificar la diana quirúrgica o cualquier lesión indeterminada y valorar su relación con puntos de referencia anatómicos fácilmente identificables, como estructuras vasculares o lesiones benignas adyacentes.

Cuando se explora directamente en el campo quirúrgico es necesario preparar la sonda de forma estéril. Se emplean bolsas de preservación estériles, suficientemente largas para cubrir la longitud del cable de alimentación, debiendo ajustarse perfectamente para evitar artefactos. El gel debe aplicarse previamente sobre el transductor y envolverse con la funda de la sonda para optimizar la calidad de la imagen. Durante la cirugía es útil bajar las luces del quirófano cuando la sonda ya se ha colocado en el campo. Si es posible, el ecógrafo debe situarse en el lado del paciente opuesto al que nos encontramos manejando el equipo o hacer que las imágenes se proyecten en los monitores quirúrgicos más grandes para que puedan verse fácilmente sin girarse ni torcerse.

Cuando se ha extraído la pieza quirúrgica, se verifica con la sonda ex vivo si está el material retirado incluido dentro de todo el tejido o parte de él. Se procede a rastrear en el paciente para comprobar si han quedado restos del producto diana del tratamiento quirúrgico, y se actúa en consecuencia, retirando más tejido o terminando el procedimiento. Nuestra colaboración en el quirófano finaliza cuando el rastreo final verifica que el objetivo de la cirugía se ha cumplido y que la identificación de cada pieza extraída ha sido completada de forma correcta.

Caso clínico 1

Mujer de 44 años que, desde hace más de 8 años, se ha realizados múltiples implantes faciales de productos permanentes como polimetilmetacrilato (PMMA) y no permanentes como hidroxiapatita cálcica (HaCa), policaprolactona (PCL) y distintas marcas de ácido hialurónico (AH), en todas las zonas de la cara, incluida la nariz. Tiene como antecedente quirúrgico blefaroplastia completa hace 10 años, y 2 cirugías de radiofrecuencia bipolar, combinadas con minilifting, en los últimos 5 años.

Al examen físico se evidencian nódulos visibles y palpables en ambas ojeras, zonas malares centrales y laterales, surcos nasogenianos y líneas de marioneta. Se aprecia, además, una nariz con exceso de proyección con la punta caída, redonda y asimétrica, desviación caudal izquierda, giba y edema en radix. Por lo que se plantea una rinoplastia abierta para la corrección estética y la eliminación de la mayor cantidad de los nódulos de diferentes materiales en el resto de la cara (Figura 1).

Figura 1
Figura 1. Caso 1. Paciente de 44 años, portadora de múltiples materiales de relleno. Marcación cutánea de localización de los diferentes materiales de relleno: azul, biopolímeros; rojo, hidroxiapatita cálcica; blanco, restos de AH.

En el estudio ecográfico se observa imagen de tormenta de nieve, ocasionada por la presencia de materiales permanentes de relleno en la región periocular, malar, bolsa adiposa de Bichat y preauricular bilateral, posiblemente de diferente antigüedad. Las áreas nodulares visibles y palpables en ambas mejillas son hiperecogénicas, de distribución lineal en todo el subcutáneo y se relacionan con infiltración de HaCa (Figura 2). Por último, se observan áreas redondeadas hipoecoicas, con refuerzo posterior, en probable relación con restos de material de relleno del tipo AH, inmerso en el tejido con biopolímero de base (Figura 3).

Figura 2
Figura 2. Caso 1. Ecografía del área submalar inferior derecha, que coincide con nódulo palpable, relacionado con acúmulo de hidroxiapatita cálcica en tejido con biopolímero de base.
Figura 3
Figura 3. Caso 1. Ecografía del área central malar derecha, que coincide con área indurada relacionada con acúmulo de AH inserto en el biopolímero inyectado años atrás.

En la zona malar y el surco nasogeniano izquierdo se evidencia imagen anecogénica columnar que se extiende desde subdermis hasta tejidos profundos, impidiendo la visualización de planos profundos por sombra acústica, que probablemente corresponde a infiltración de PCL (Figura 4). Las áreas redondeadas, hipoecogénicas, en ambas zonas malares, guardan relación con infiltración de AH. Se palpaban como nódulos de menor tamaño en la región malar superior interna, a 5 mm del límite nasal; así como un nódulo de 1 cm en la zona malar izquierdo, cerca del surco nasogeniano.

Figura 4
Figura 4. Caso 1. Ecografía del área malar derecha, que coincide con otro nódulo palpable, causado por acúmulo de policaprolactona en tejido con biopolímero previamente inyectado.

Se realizó la rinoplastia ultrasónica asistida por ecografía, (XCube i9 Alpinion®, con sonda de 10 a 25 MHz. Se evidenció imagen típica en tormenta de nieve debida a infiltración de materiales de relleno del tipo biopolímero en las zonas vistas previamente en consulta. La dermis del colgajo cutáneo se percibía al tacto acartonada y con poca elasticidad, presentando las mismas características ecográficas ya descritas. La dermis del radix se encontraba más engrosada por mayor infiltración. Estos tejidos fueron extirpados y enviados para análisis anatomopatológico. Los nódulos presentes en la región malar izquierda, surco nasogeniano y línea de marioneta derecha se extirparon mediante abordaje intraoral, previa identificación ecográfica.

El informe anatomopatológico describió los nódulos como partículas cristaloides traslúcidas ovales o fusiformes, rodeadas de células gigantes multinucleadas, en correspondencia a una reacción a cuerpo extraño. Las lesiones que, ecográficamente correspondían a imagen en tormenta de nieve, en el estudio de anatomía patológica de describieron como material de inclusión blanquecino, vacuolar, acelular y refractivo, sugestivo de ser aceite de silicona, dados los antecedentes de la paciente.

Después de la extirpación quirúrgica de unas 11 lesiones se observó una recuperación “ad integrum” en solo una semana después con mejoría del aspecto estético.

Caso clínico 2

Figura 5
Figura 5. Caso 2. Paciente de 51 años, con historia de infiltraciones previas de AH, tratada con HaCa inyectada en columnela para elevar la punta nasal. Se observa material blanquecino en mucosa labial, emigrado de su emplazamiento inicial, que alcanza el borde de transición labial superior.

Paciente de 51 años, con antecedentes de haber recibido infiltración de material de relleno no permanente en los labios hace más de 10 años. Hace un año se le infiltró HaCa en la columnela para levantar la punta de la nariz. A las 8 semanas de la infiltración la paciente observó la aparición de un material blanquecino que se extendía desde el límite superior de la encía hacia la cara intraoral del labio hasta casi alcanzar el límite entre labio húmedo y seco. No había dolor ni signos inflamatorios (Figura 5).

El ultrasonido mostró un área de hiperecogeni­cidad mixta de límites mal definidos que se extendía por el tejido subcutáneo hasta planos profundos, sin poder identificarlos claramente. En el quirófano se utilizó un ecógrafo de alta resolución para delimitar bien los bordes de la zona descrita antes de proceder a su escisión. También se comprobó que, tras la extirpación, el tejido subcutáneo exhibiera la hipoecogenicidad normal que lo caracteriza (Figuras 6 y  7).

Figura 6
Figura 6. Caso 2. Se observan áreas de hiperecogeni­cidad mixta del tejido celular subcutáneo, en probable relación con la migración de hidroxiapatita cálcica.
Figura 7
Figura 7. Caso 2. Hiperecogenicidad nodular observada de la muestra ex vivo de la pieza extraída que mostraba ecogenicidad mixta y correspondía al depósito de HaCa.
Figura 8
Figura 8. Caso 2. Imagen a las 2 semanas después de la intervención que muestra pequeños residuos de HaCa. No hay sintomatología asociada y se decide no intervenir para no provocar una depresión visible de la zona.

La anatomía patológica identificó el material como “tumoración del labio superior”, descrito macroscópica­mente como cuña de mucosa de 1,7 × 1 × 0,5 cm de inclusión total y micros­cópicamente como “cortes histológicos de mucosa escamosa que incluye fascí­culos de músculo estriado y glándulas mucose­cretoras. A nivel del tejido conectivo subepitelial se observa material extraño en forma de múltiples esferas acelulares parduzcas con reacción gigantocelular a su alrededor. En el material remitido no se observan signos histológicos de malignidad”.

En la evolución postoperatoria de la paciente se evidenció una importante mejoría del acúmulo del material infiltrado, aunque persistía un área blanquecina de pequeño tamaño, sin protruir en la mucosa ni molestar clínicamente. Se decidió observar la evolución, sin intervenir, para no favorecer la consecuencia estética de un menor volumen labial (Figura 8).

Caso clínico 3

Paciente mujer de 45 años, que presentaba como antecedente inyeccion de biopolímeros en ambos labios hacía 15 años para corregir una discreta asimetría. Hace dos años fue tratada con inyección de AH en labio superior, apareciendo de forma inmediata un nódulo palpable no doloroso y sin signos de infección, que se hizo visible en los siguientes 6 meses hasta tener sensación de peso al hablar y dificultad para la pronunciación (Figura 9). Tras el estudio ecográfico, se decidió extirpar el nódulo de acuerdo al deseo de la paciente de preservar el mayor volumen del labio actual.

Figura 9
Figura 9. Caso 3. Paciente de 45 años, que presentaba infiltración de biopolímeros 15 años atrás, infiltración de AH hacía 2 años en el labio superior, que fue acumulándose hasta deformar el labio y provocar alteraciones funcionales al gesticular y hablar. Obsérvese el cambio alcanzado entre antes y después de la intervención ecoguiada.

Ecográficamente se observó un nódulo redondeado, hipoecogénico, perfectamente delimitado in vivo y ex vivo, tras la exéresis quirúrgica (Figuras 10 y 11). La cirugía fue ambulatoria y se le dio el alta a la paciente 2 horas después del tratamiento quirúrgico efectuado. La paciente tuvo una recuperación completa y sin defecto estético del labio.

Figura 10
Figura 10. Caso 3. Las áreas hipoecoicas, de morfología irregular, corresponden a los depósitos de AH, incluidos en la imagen característica en tormenta de nieve del biopolímero inyectado 15 años antes.
Figura 11
Figura 11. Caso 3. En la pieza extirpada puede observarse el depósito de AH rodeado de material hiperecogénico del biopolímero.

Discusión

La ecografía representa un procedimiento diagnóstico incuestionable en la práctica clínica diaria de muchas especialidades, incluyendo la medicina y cirugía estética8. Es importante destacar que, mientras mejor sea el software del equipo y se acompañe de una sonda de muy alta frecuencia, mejor será la calidad de la imagen y la diferenciación de estructuras pequeñas en los tejidos estudiados8,9. La portabilidad de los ecógrafos actuales permite realizar exploraciones en la consulta, a pie de cama y en el quirófano. El examen en tiempo real puede acelerar el diagnóstico, la toma de decisiones y la intervención terapéutica10.

Las ventajas de la guía ecográfica en cirugía de materiales de relleno facial son múltiples11. Es destacable que no utiliza radiaciones no ionizantes, lo que no conlleva riesgo de desarrollar defectos genéticos, carcinogénesis o defectos fetales. Tampoco son precisos amplios conocimientos de física. No requiere una sala especial, ni blindaje, ni material de contraste. El equipo es móvil y portátil. Proporciona imágenes en tiempo real y se pueden obtener imágenes Doppler color. Se puede utilizar con seguridad en pacientes que necesitan un marcapasos, equipos de soporte vital, dispositivos de monitorización o a los que se han aplicado clips metálicos. Es relativamente económica y accesible en muchos centros hospitalarios y consultas.

El empleo de la ecografía requiere de experiencia y aprendizaje, basado en la consulta y actualización bibliográfica. Actualmente permite el estudio ecoanatómico, la diferenciación entre lesiones dermatológicas benignas y malignas y, lo que es objeto de nuestro estudio, la detección e identificación de materiales de relleno12,13. Es muy importante identificar si el paciente es portador de materiales permanentes o absorbibles, ya que la tendencia creciente al empleo de rellenos hace que una misma persona tenga infiltrados materiales diversos, especialmente aquellas que se someten a prácticas de rellenos desde hace largos años14. La valoración de la extensión y profundidad de los rellenos, realizando informes con ecomarcación cutánea, ayuda a los especialistas en la solución de complicaciones frecuentes como nódulos, hematomas o abscesos y a la planificación de tratamientos posteriores, evitando la aparición de nuevas complicaciones.

Es generalizada la contraindicación de infiltrar un tejido que ha sido inyectado con aceite de silicona o cualquier otro material permanente. Sin embargo, es habitual encontrar pacientes a los que se les han infiltrado materiales absorbibles por ocultación deliberada del paciente y desconocimiento del médico, muchas veces por no realizar la debida anamnesis y exploración ligada a esta. Ante la duda, siempre es recomendable realizar o pedir una ecografía de tejidos blandos14.

No existen muchas referencias publicadas específicamente sobre la aplicación de la EIO en medicina estética y cirugía plástica; sin embargo, ya se menciona en un artículo que sobre las aplicaciones de la ecografía en la dermatología medico quirúrgica3. Su uso se inició a principios del siglo actual, como herramienta indispensable para crear una nueva forma de operar: la EIO mínimamente invasiva15. Es importante que el radiólogo, el médico nuclear y los cirujanos plásticos o maxilofaciales estén familiarizados con el equipo disponible, las indicaciones clínicas comunes, la técnica, la anatomía relevante y el aspecto de la imagen intraoperatoria para optimizar el rendimiento de esta valiosa modalidad de tratamiento.

La utilidad y aplicación de la EIO han ido evolucionando desde sus inicios a medida que han mejorado las técnicas percutáneas y de obtención de imágenes preoperatorias10. Desde su uso en la cateterización de venas13, en la extirpación precisa de nódulos tiroideos15, así como el la localización rápida y precisa de trombos arteriales o venosos16, hasta la optimi­zación de técnicas con diferentes abordajes en zonas de poco espacio como el carpo17.

La técnica de extracción de implantes de relleno de tejidos blandos faciales guiado por ecografía conlleva operar con una mínima invasión, identificando perfectamente la estructura a extirpar, con los límites muy bien definidos para disminuir la agresión del tejido sano; lo que contribuye a que el tiempo de recuperación del paciente sea menor, considerando que la ecografía de alta resolución contribuye a la mejor diferenciación de lesión y tejido perilesional18. La EIO está indicada para retirar materiales de relleno permanente o semipermanente, disminuyendo el efecto antiestético del síndrome de sobrellenado de la cara, limitando al máximo el riesgo vascular puesto que se valora el mapa de venas y arterias, antes y después de la cirugía, sobre todo si el área a tratar se encuentra en la proximidad o recorrido de un vaso facial importante.

La EIO no carece de debilidades como herramienta de guía de imagen, ya que si hay aire en los tejidos se produce un cambio significativo en la impedancia acústica en las interfases aire-tejido blando y aire-líquido que conduce a la reflexión de la energía ecográfica teniendo coeficientes de atenuación muy elevados secundarios a la dispersión y la absorción19. En los pacientes con un hábito corporal grande, o cuando una lesión se encuentra lo suficientemente profunda respecto de la superficie, la atenuación es directamente proporcional a la distancia recorrida en el tejido, esta es la razón por la que la ecografía dentro del quirófano permite tener mejores vías de acceso para optimizar la caracterización de las lesiones20.

La guía por tomografía computarizada (TAC) se prefiere cuando no se puede garantizar un trayecto de biopsia seguro hasta la lesión con la guía ecográfica o cuando la lesión no es visible, o carece de suficiente resolución, en las imágenes ecográficas.

Conclusiones

La EIO tiene cabida en los pacientes usuarios habituales de técnicas infiltrativas portadores de materiales de relleno permanentes cuando desean o se hace necesaria su exéresis quirúrgica, lo que disminuye al máximo las complicaciones operatorias.

La eliminación precisa de materiales de relleno mantiene el resultado estético, eliminando la complicación con el menor perjuicio del tejido.

La EIO es una técnica no invasiva e inocua, aunque es recomendable realizarla con un dispositivo de alta calidad técnica que, además, sea portátil.

El éxito de la EIO depende de la capacidad del especialista en valorar la interacción del ultrasonido con el tejido in vivo y ex vivo, la identificación y descarte de artefactos, el dominio de la optimización de la imagen in situ y de la colaboración estrecha con el cirujano.

Este método reduce el tejido extirpado y mejora los tiempos de recuperación, favoreciendo un resultado estético más satisfactorio en comparación a la cirugía convencional.

Bibliografía

  1. de Sousa AMS, Duarte AC, Decnop M, Guimarães DF, Coelho Neto CAF, Sarpi MO, Duarte LGP, Souza SA, Segato LF, Zavariz JD, Mukherji SK, Garcia MRT. Imaging Features and Complications of Facial Cosmetic Procedures. Radiographics. 2023 Dec;43(12):e230060. https://doi.org/10.1148/rg.230060
  2. Kliewer MA, Sheafor DH, Paulson EK, Helsper RS, Hertzberg BS, Nelson RC. Percutaneous liver biopsy: a cost-benefit analysis comparing sonographic and CT guidance. AJR Am J Roentgenol. 1999 Nov;173(5):1199‑202. https://doi.org/10.2214/​ajr.173.5.10541088
  3. Lubner MG, Mankowski Gettle L, Kim DH, Ziemlewicz TJ, Dahiya N, Pickhardt P. Diagnostic and procedural intraoperative ultrasound: technique, tips and tricks for optimizing results. Br J Radiol. 2021 May 1;94(1121):20201406. https://doi.org/10.1259/bjr.20201406
  4. Little JW. Volumetric perceptions in midfacial aging with altered priorities for rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2000 Jan;105(1):252‑66; discussion 286‑9. https://doi.org/10.1097/00006534-200001000‑00047
  5. Copelan A, Scola D, Roy A, Nghiem HV. The Myriad Advantages of Ultrasonography in Image-Guided Interventions. Ultrasound Q. 2016 Sep;32(3):247‑57. https://doi.org/10.1097/​RUQ.0000000000000188
  6. Macedonia C. Three-dimensional ultrasound and image-directed surgery: implications for operating room personnel. Semin Perioper Nurs. 1997 Apr;6(2):133‑6.
  7. Tuma J, Schwarzenbach. Bedeutung des diagnostischen Ultraschalls für die Fachbereiche Intensivmedizin, Chirurgie, Anästhesie und Notfallmedizin [The value of diagnostic ultrasound for intensive care medicine, surgery, anesthesia and emergency medicine]. Praxis (Bern 1994). 2014 Jun 4;103(12):677‑8. https://doi.org/10.1024/1661-8157/a001696
  8. Díaz-Rodríguez N, Garrido-Chamorro NP, Castellano-Alarcón J. Ecografía: principios físicos, ecógrafos y lenguaje ecográfico. Medicina de Familia SEMERGEN. 2007;33(7):362‑9. https://doi.org/10.1016/S1138-3593(07)73916‑3
  9. Huici-Sanchez M, Martí-Mestre FJ, Martinez-Rico C, Espinar-Garcia E, Jiménez-Guiu X, Romera-Villegas A, Vila-Coll R. Usefulness of ultrasound-guided tibio-pedal access in patients with critical limb ischemia. Cir Esp (Engl Ed). 2022 Jul;100(7):431‑436. https://doi.org/10.1016/​j.cireng.2022.04.021
  10. Wortsman X. Top applications of dermatologic ultrasonography that can modify management. Ultrasonography. 2023 Apr;42(2):183‑202. https://doi.org/10.14366/usg.22130
  11. Alfageme Roldán F. Ultrasound skin imaging. Actas Dermosifiliogr. 2014 Dec;105(10):891‑9. https://doi.org/10.1016/​j.ad.2013.11.015
  12. Mollet Sanchez J. Ecografía e intervencionismo cutáneo. Actual Med. 2014; 99:(793). Supl.58‑68.
  13. Alonso-Gómez N, Navarro-Suay R, Cuesta-de Diego M, Sáinz-González F. Una sorpresa durante la cateterización ecoguiada de la vena yugular interna: arteria carótida común aberrante. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017 Apr;64(4):240. https://doi.org/10.1016/​j.redar.2016.09.002
  14. De Cabo-Francés F, Alcolea JM, Bové-Farré I, Pedret c, Trelles MA. Ecografía de los materiales de relleno inyectables y su interés en el seguimiento diagnóstico. Cir. plást. iberolatinoam. 2012;38(2):179‑187. https://doi.org/10.4321/S0376-78922012000200012
  15. Cortázar-García R, Martín-Escalante MD, Robles-Cabeza L, Martínez-Santos C. Usefulness of ultrasound-guided core biopsy in thyroid nodules with inconclusive fine-needle aspiration biopsy findings. Radiologia (Engl Ed). 2022 May‑Jun;64(3):195‑205. https://doi.org/10.1016/​j.rxeng.2020.06.005
  16. Oulego-Erroz I, Pradillos-Serna JM, Fuentes-Carretero S, Ardela-Díaz E. Colocación de reservorios venosos centrales mediante una técnica exclusivamente ecoguiada: experiencia preliminar. An Pediatr (Engl Ed). 2018 Aug;89(2):117‑118. https://doi.org/10.1016/​j.anpedi.2017.10.006
  17. Castro-Menéndez M, Balvís-Balvís P, Oiartzabal-Alberdi I, Ferradás-García L, González-Rodríguez E, Yañez-Calvo J. Percutaneous ultrasound-guided section of the transverse carpal ligament vs. open surgery for the surgical treatment of carpal tunnel syndrome (CTS). Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2023 Jul‑Aug;67(4):T297‑T308. https://doi.org/10.1016/​j.recot.2023.02.023
  18. Garcerant Tafur M, Azagra Calero A. Ecografía de alta resolución para valorar la eficacia y seguridad de la radiofrecuencia monopolar no ablativa. Medicina Estética. 2025;84(3):67‑75. https://doi.org/10.48158/​MedicinaEstetica.084.06
  19. Joly P. Dermatologie esthétique [Esthetic dermatology]. Ann Dermatol Venereol. 2008 Feb;135 Suppl 3:S145. https://doi.org/10.1016/S0151-9638(08)70068‑1
  20. Phenix CP, Togtema M, Pichardo S, Zehbe I, Curiel L. High intensity focused ultrasound technology, its scope and applications in therapy and drug delivery. J Pharm Pharm Sci. 2014;17(1):136‑53. https://doi.org/10.18433/j3zp5f