Revista científica
de la Sociedad Española de Medicina Estética
Revista científica de la Sociedad Española de Medicina Estética

Bioplastia corporal
con ácido poli‑L‑láctico

Poly‑L‑lactic acid body bioplasty

Autor

Páez Ruiz,Victoria
Foto de Victoria Páez Ruiz
Revista Nº 76

Publicado 08/09/2023

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Introducción

En la búsqueda de la belleza se han creado modelos desde el principio de los tiempos; unas veces han primado las formas más redondeadas sobre las longilíneas y, en otras, ha ocurrido lo contrario. El ideal estético por seguir siempre está presente, aunque es cambiante, dependiendo de las tendencias de la moda en cada época.

La medicina estética a través de los distintos materiales de relleno, su aplicación y las técnicas que le son propias persigue alcanzar resultados armoniosos capaces de mejorar la autoestima y la calidad de vida en las personas, tanto en las que son portadores de ciertas deformidades como en aquellas que simplemente desean realzar determinados rasgos. En ambos casos la remodelación corporal es beneficiosa y contribuye a una mejor integración en la sociedad1.

Se entiende por plastia una operación quirúrgica en la cual se pretende restablecer, mejorar o embellecer la forma de una parte del cuerpo, o modificar favorablemente una alteración morbosa subyacente a ella. El término “bioplastia”, como plastia no quirúrgica realizada con materiales biocompatibles, fue definido por Nácul en su libro homónimo publicado en 20092. La bioplastia es una técnica que permite restaurar, modelar, esculpir o modificar el cuerpo humano. Va mucho más allá de lo que se entiende por una técnica tradicional de relleno, siendo su objetivo recuperar la matriz de sostén de la piel y del tejido subcutáneo, que es el colágeno, para restaurar la juventud en cualquier parte de la cara o del cuerpo3.

Entre los materiales inyectables que pueden ser empleados con la finalidad de estimular la producción de colágeno, el ácido poli‑L-láctico (APLL) ocupa un lugar importante. Su acción de estimulación tisular es más significativa que su papel como material de relleno4,5.

El colágeno tiene un papel fundamental en el proceso de envejecimiento. Es la proteína más abundante del organismo y supone el 70% de la composición total de la piel. En la piel se han descrito 12 tipos de colágeno diferentes, pero solo el tipo I y III se consideran importantes con respecto al envejecimiento de la piel6. El colágeno tipo I lo forman fibras gruesas de regeneración mientras el tipo III lo constituyen fibras finas de protección; ambos están presentes en la matriz extracelular y constituyen el entramado en el que interactúan numerosos tipos de células, destacando los fibroblastos y macrófagos7.

El APLL se usa desde hace más de 30 años en muchos campos de la medicina y se considera uno de los inductores de nuevo colágeno más potentes, capaz también de aportar volumen además de soporte. A estas dos propiedades hay que sumarles el hecho de que la duración de los resultados supera los dos años.

El APLL trata la pérdida de colágeno mediante la estimulación del fibroblasto, actuando de modo eficaz, estable y persistente por medio de una inflamación controlada, que produce colágeno tipo I8. La principal consecuencia del nuevo colágeno es revertir la laxitud de la piel y aumentar el volumen tisular en cualquier parte de la anatomía, siempre que se ajuste la concentración y la técnica a las características de la cada zona.

El APLL es un polímero sintético formado por monómeros de ácido láctico unidos por un enlace covalente; es por lo tanto biocompatible y biodegradable por hidrólisis no enzimática, dando como productos finales glucosa y dióxido de carbono.

En 2012 aparece la primera publicación del uso no facial del APLL9. Desde entonces ha aumentado la experiencia en la utilización del APLL y se han desarrollado diferentes técnicas para la realización de tratamientos corporales a través de procedimientos mínimamente invasivos, que obtienen resultados altamente satisfactorios por parte de los pacientes10.

El objetivo de esta publicación es dar a conocer el tratamiento con APLL en distintas aplicaciones como la atrofia del tejido graso que acontece después de inyecciones repetidas en una zona, la modelación de la zona glútea y de otras áreas anatómicas del contorno corporal.

Material y método

El APLL utilizado en el presente estudio se comercializa en forma de polvo microcristalino liofilizado en dos presentaciones, conteniendo 210 mg (Lanluma V®) y 630 mg (Lanluma X®) de principio activo, respectivamente. Ambos, además, contienen 25,4% de carboximetilcelulosa sódica y 34,2% de manitol apirógeno); están comercializados por Sinclair (Londres, Reino Unido).

Preparación

El producto liofilizado se debe rehidratar con agua bidestilada apirógena. Se recomienda añadir 40 ml a Lanluma X® y 15 ml a Lanluma V®. Con las proporciones mencionadas Lanluma X® contendrá 15,75 mg/ml de principio activo y Lanluma® V 14 mg/ml, sin contar la lidocaína. El vial no debe agitarse durante su reconstitución, hay que esperar a su completa hidratación dejándolo reposar durante un mínimo de 10 minutos, preferiblemente una hora. La correcta preparación y disolución del producto evitará posibles obstrucciones de la cánula.

El producto, una vez reconstituido, es aconsejable guardarlo a temperatura ambiente durante un máximo de 48 horas. En un refrigerador puede mantenerse hasta un máximo de 4 semanas a 4° C. Inmediatamente antes de usarlo se agita vigorosamente hasta la total disolución del liofilizado, añadiendo entonces lidocaína al 2%. Conviene no añadir más de 2 ml de lidocaína por vial; una vez añadida se agita el vial con suavidad, manteniéndolo en posición vertical, hasta que la solución sea uniforme y translúcida5. Esta forma de preparación evitará, tanto las obstrucciones de la cánula antes de inyectar como la posible formación de nódulos tras la inyección4.

La dosis letal (DL 50) del APLL es de 5.000 mg/kg de peso, un margen notable de seguridad; a pesar de ello no se recomienda utilizar en un paciente y en el mismo procedimiento más de 6 viales de APPL; lo que supone una cantidad de APPL por paciente y tratamiento de 3.780 mg si se emplea Lanluma X®. De esta forma tampoco se alcanzarán niveles de toxicidad para la lidocaína. Nunca deberían usarse más de 10 ml de lidocaína al 2%.

Técnica de aplicación

La infiltración debe hacerse en el tejido subcutáneo o sobre el plano supraperióstico; siempre en la grasa y nunca intradérmico. La técnica de aplicación, junto a la preparación, es importante para que se infiltre siempre una solución homogénea a fin de evitar la aparición de nódulos y/o pápulas estéticamente no deseables.

La marcación en la cirugía clásicamente suele hacerse antes de proceder con la antisepsia preceptiva; sin embargo, en la bioplastia corporal se acostumbra a invertir ese orden. Por tratarse de una técnica mínimamente invasiva, el rigor aséptico utilizado rutinariamente en procedimientos a cielo abierto no se hace exhaustivo en la piel del paciente que se somete a un procedimiento poco invasivo; aunque tampoco conviene menospreciarlo. Una vez se ha limpiado la piel con antiséptico se realiza el marcaje de la zona a tratar. Se infiltra lidocaína con adrenalina sólo en los puntos de entrada de la cánula para confort del paciente, no debe hacerse en los posibles trayectos, ya que se alteraría el equilibrio obtenido con la mezcla. Una vez inyectada una pequeña cantidad de anestésico conviene esperar hasta que aparezca el blanqueamiento propio del vasoconstrictor para evitar equimosis o hematomas en el punto de entrada.

El tratamiento se lleva a cabo empleando una técnica vectorial. La cánula se orienta desde el punto de entrada hasta el punto de inicio del depósito, que se hará de manera lineal retrógrada; se desaconseja dejar bolos de producto. En las áreas donde se requiere mayor proyección o volumen los depósitos lineales se cruzan para lograr un mallado que proporcione mejor soporte a la zona; en este caso pueden realizarse los cruzamientos a diferente profundidad, pero siempre respetando los planos de inyección que se han recomendado, subcutáneo y/o supraperióstico. Hay que tener en cuenta que el agua utilizada para la preparación del producto es la responsable del volumen obtenido inmediato a la infiltración, pero desaparece a las pocas semanas. De ahí que, para que sea notoria la inducción del nuevo colágeno, deban realizarse varias sesiones de tratamiento, lo que prolongará el efecto deseado hasta 2 años después.

Indicaciones principales

Es fundamental una correcta evaluación previa del paciente que va a ser tratado, con el objetivo de determinar si es buen candidato, y si el problema o deformidad que presenta es susceptible de mejorarse con la infiltración de APLL. Es indispensable obtener fotografías de calidad, y con buena resolución, antes de proceder al tratamiento de cualquier zona; la fotografía también servirá para valorar los resultados conseguidos y realizar el correcto seguimiento del paciente.

Las indicaciones del tratamiento con APLL también incluyen la corrección de la atrofia del tejido graso que acontece después de inyecciones repetidas en una zona, la modelación de la zona glútea o el contorno corporal, o la corrección de posibles efectos secundarios a una liposucción. Además, el APPL es ideal para corregir la laxitud de la piel por pérdida de colágeno, debida al envejecimiento, o a la pérdida de volumen por atrofia grasa secundaria al empleo de fármacos antirretrovirales6.

En el rostro se puede usar en cualquier área; excepto en mucosas, labios y ojeras. Tampoco es aconsejable utilizarlo en la frente o para tratar líneas dinámicas, ni siquiera en altas diluciones; en el caso de la frente porque básicamente carece de tejido subcutáneo y en las líneas dinámicas porque su movimiento puede compactar el depósito lineal3. Sin embargo, es posible tratar el cuello o el escote, controlando adecuadamente que los depósitos de APPL se realicen en el plano de inyección subcutáneo profundo y supra fascial, de igual manera que se ha de proceder para tratar la laxitud acompañada de arrugas finas de la piel del escote9,11,12.

El tratamiento de la cara interna de los brazos o las piernas requiere un buen conocimiento de las relaciones anatómicas de la piel, tejido subcutáneo y la trama neurovascular. La piel en ambas regiones es fina y el tejido adiposo es variable de unas personas a otras. Aunque el empleo de cánula minimiza la posibilidad de inducir equimosis y/o hematomas, deberá tenerse en cuenta y no realizar movimientos bruscos al depositar el producto. El marcaje debe realizarse preferiblemente en bipedestación. En pacientes delgados es conveniente realizar estudio eco-Doppler para ubicar correctamente los diferentes vasos y sus relaciones.

Contraindicaciones

En principio han de descartarse pacientes con dismorfofobia o cuyas expectativas no se corresponden con la realidad13.

Las zonas que presentan infección o una inflamación activa no pueden ser objeto de tratamiento, debiendo esperar a su resolución para proceder.

Pacientes con enfermedades de tipo autoinmune como las colagenosis, donde no se indican los inductores de colágeno.

Trastornos hemorrágicos o tratamientos con anticoagulantes.

Pacientes portadores de rellenos permanentes.

Alergia conocida a los componentes14.

Muestra

Se han tratado con APPL un total de 143 pacientes, 63 en la zona glútea, 49 en la cara interna de los brazos, 11 en la región rotuliana, 9 pacientes en el abdomen y 10 pacientes en la cara interna de los muslos y un paciente con atrofia grasa. El rango de edad de los pacientes fue de 40 a 65 años, promedio 55,5 años.

Figura 1
Figura 1. Marcaje de la zona glútea destinado a proyectar y combatir la flacidez de los glúteos.

La zona glútea es un área de tratamiento con alta demanda. Requiere un estudio previo para realizar una marcación exhaustiva con el paciente en bipedestación (Figura 1). La técnica de inyección recomendada es retrotrazante, con cánula de 18G y 110 mm de longitud, procediendo a realizar los depósitos de forma bilateral buscando la máxima simetría10. Se requieren al menos 3 sesiones, y se suelen infiltrar 2 viales por glúteo y sesión, lo que supone 4 viales de Lanluma X® en cada procedimiento. Debe informarse previamente al paciente, indicando la cantidad promedio por glúteo y número de sesiones que se emplearán.

Figura 2
Figura 2. Marcaje de la zona interna del brazo y vectores de depósito del producto.
Figura 3
Figura 3. Marcaje y vectorización de la cara interna de los muslos, obsérvese que el producto debe distribuirse sobre la parte superior.

En la cara interna de los brazos o de los muslos el APLL se aplicó muy diluido, teniendo en cuenta el marcaje y la vectorización (Figuras 2 y 3). Se ha empleado Lanluma V®, al que se añadieron 30 ml de agua bidestilada para inyección y 2 ml de lidocaína al 2%. Tanto para brazos como para la cara interna de los muslos se infiltró un vial de Lanluma V® por brazo o por pierna según cada caso caso. Tanto en una localización como en la otra se empleó una cánula de 22G y 90 mm de longitud. Las sesiones se separaron al menos 2 meses entre ellas para verificar el resultado parcial obtenido y decidir sobre el número de tratamientos son necesarios para obtener el resultado deseado.

Lo anteriormente comentado ha de aplicarse también cuando el tratamiento se haga sobre la parte superior de la rodilla, prestando atención a posibles varices relacionadas con el círculo rotuliano. Si la laxitud cutánea es severa, con descolgamiento importante de la piel y del tejido subcutáneo sobre la rótula, conviene hacer el tratamiento desde áreas por encima de la zona a tratar, tanto en la cara anterior como interna del muslo. Si el problema es particularmente acusado es preciso abstenerse. Para tratar la zona superior de la rodilla se usó un vial de Lanluma V® por cada pierna, diluido con 30 ml de agua bidestilada para inyección y 2 ml de lidocaína al 2%. Si el grado de laxitud no fuera muy acusado se podría infiltrar un solo vial repartido para las dos piernas. La aplicación de APLL se realiza con dos meses de intervalo entre los procedimientos y se suelen protocolizar al menos dos tratamientos.

Resultados

En caso de atrofia grasa del brazo, se realizaron 2 sesiones de tratamiento con 1 vial de Lanluma V® diluido con 20 ml de agua bidestilada, con mes y medio de intervalo, obteniendo una buena corrección (Figura 4).

Figura 4
Figura 4. Paciente de 33 años, con atrofia grasa debida a traumatismo en el brazo derecho. A) Antes de realizar tratamiento. B) Resultado alcanzado 2 meses después del segundo procedimiento. Se infiltró un vial de Lanluma V® por sesión y se realizaron 2 sesiones con 45 días de intervalo entre ellas.

Los tratamientos con APPL para aumento de volumen de glúteos, o corrección de lipodistrofias por diferentes causas, muestran resultados muy evidentes. Es importante recalcar que un aumento de volumen requiere siempre realizar al menos 3 tratamientos con un mes y medio o 2 meses de intervalo entre ellos (Figuras 5‑8).

Figura 5
Figura 5. Paciente de 43 años, con descolgamiento de ambos glúteos. A) Antes de realizar tratamiento. B) Resultado alcanzado después de 2 tratamientos, utilizando 1 vial de Lanluma X® por sesión. Con 45 días entre las dos sesiones.
Figura 6
Figura 6. Paciente de 42 años. Vista posterior. A) Antes de realizar tratamiento. B) Resultado alcanzado 2 meses después de 3 tratamientos, utilizando 4 viales de Lanluma X® por sesión. Intervalo de 45 días entre sesiones.
Figura 7
Figura 7. Paciente de 42 años. Vista lateral. A) Antes de realizar tratamiento. B) Resultado alcanzado 2 meses después de 3 tratamientos, utilizando 4 viales de Lanluma X® por sesión. Intervalo de 45 días entre sesiones.
Figura 8
Figura 8. Paciente de 42 años. Vista posterolateral derecha. A) Antes de realizar tratamiento. B) Resultado alcanzado 2 meses después de 3 tratamientos, utilizando 4 viales de Lanluma X® por sesión. Intervalo de 45 días entre sesiones.
Figura 9
Figura 9. Paciente de 54 años. A) Antes de realizar tratamiento. B) Resultado alcanzado 2 meses después de 3 tratamientos, utilizando 1 vial de Lanluma V® por cada brazo.

Los resultados del tratamiento de la laxitud de la piel de la cara interna de muslos, brazos, zona superior del abdomen o áreas por encima de la rodilla, igual que sucede con otros inductores de colágeno no son inmediatos, y debe realizarse la valoración al menos 3 meses después de la última sesión realizada que, por regla general, suelen ser de 2 a 3 en la mayoría de casos, empleando Lanluma X® o V®, según convenga (Figuras 9‑11).

Igualmente ocurre cuando se trata la celulitis. En este caso particular hay que valorar el grado de lipodistrofia y fibrosis acompañante. Cuando el paciente presenta hoyuelos muy marcados, debido a los tractos fibrosos secundarios a una celulitis muy avanzada, otros tratamientos coadyuvantes pueden ser necesarios.

Figura 10
Figura 10. Paciente de 62 años. A) Antes de realizar tratamiento. B) Resultado alcanzado 2 meses después de 3 tratamientos, utilizando 1 vial de Lanluma V® por cada brazo y sesión.
Figura 11
Figura 11. Paciente de 39 años. A) Antes de realizar tratamiento. B) Resultado alcanzado 2 meses después de 3 tratamientos infiltrando 1 vial de Lanluma V® por cada lado y sesión; con 45 días de intervalo entre sesiones.

Una de las limitaciones del presente trabajo es su falta de análisis estadístico. No se ha realizado, aunque la muestra es numerosa, debido a que las áreas tratadas son muy diferentes entre sí, lo que podría introducir sesgos en la valoración. Sin embargo, en todos los casos se realizó una encuesta de satisfacción a los pacientes, siendo la valoración general superior al 80%, alcanzando valoraciones superiores al 85% en el caso de los glúteos y los brazos y en torno al 75% en las pacientes tratadas de flacidez de las zonas suprarrotulianas.

Los efectos no deseados o complicaciones fueron pequeñas asimetrías, que se corrigieron bien en las sesiones sucesivas; algunos casos de equimosis, más frecuentes en el tratamiento de la cara interna de brazos y piernas, y aparición de pequeños nódulos palpables y no visibles en 5 pacientes que se resolvieron con masaje intenso e infiltraciones localizadas de agua bidestilada en 3 casos.

Discusión

El APLL es un inductor de colágeno muy potente capaz de no sólo estimular la producción de colágeno por los fibroblastos sino también es capaz de estimular la proliferación de fibroblastos que a su vez producen nuevo colágeno4,9. Al aumentar la población celular productora de colágeno la capacidad de voluminización de la zona tratada aumenta4.

Es muy importante que el APPL se comercialice en forma de liofilizado; de esta forma es el médico quien lo debe preparar, adecuando la concentración del producto a la zona anatómica concreta en la que se va a emplear. La variación de la concentración no altera sus propiedades como inductor de colágeno, aunque las diluciones excesivas podrían tener una respuesta menor a la esperada4,5.

Por otro lado, el APLL igual que el resto de los inductores de colágeno actúa a través de una reacción inflamatoria controlada. Para que no haya una reacción inflamatoria potente se requiere una técnica de aplicación adecuada, con una dilución del producto ajustada a la zona objeto de corrección infiltrándose con una precisa vectorización. El protocolo de cualquier tratamiento con APLL incluye la aplicación de masajes practicados en la misma consulta inmediatamente después del procedimiento y la continuidad de estos masajes por parte del paciente 5 veces al día durante 5 días, ya que el APLL tiene tendencia a aglutinarse. No obstante, algunos estudios no lo ven necesario15.

Aparte de las zonas anatómicas tratadas en este trabajo, otra que puede beneficiarse del tratamiento con APPL es el dorso de las manos. Dadas las características que concurren en el envejecimiento de esta área es conveniente estudiar muy bien al paciente16. Se puede corregir la atrofia de la piel y dotar de cierto volumen los espacios interóseos e intertendinosos, aunque puede ser necesario practicar escleroterapia adicional si las venas están muy dilatadas y tortuosas17. La dosis recomendada sería de un vial de Lanluma V®, diluido en 20 ml de suero con 2% de lidocaína. Salvo casos de atrofia elevada no debe emplearse todo el contenido del vial18.

También se ha informado del empleo del APPL para tratar la celulitis con buenos resultados. La mejoría de la zona afectada se produce a través de la inducción y remodelación de nuevo colágeno, cambiando la calidad de la piel en cualquiera de los estadios de la clasificación de la celulitis19‑21. Cuando se emplea el APLL para tratar la celulitis en los muslos y glúteos se infiltra en un plano más superficial, aunque siempre en el tejido graso subcutáneo y se usa en este caso el Lanluma V® en alta dilución; con 30 ml de agua bidestilada y 2 ml de lidocaína al 2% y cánula de 22G y 90 mm, infiltrando el producto por toda la zona afectada de forma lineal retrógrada en abanico6.

Las recomendaciones de empleo del APPL, tal como se ha visto, no paran de crecer. No obstante, conviene estudiar bien a cada paciente, valorando de forma exhaustiva la idoneidad de cada zona antes de efectuar una recomendación que podría adolecer de falta de resultados si la indicación no es adecuada22. Igualmente es de vital importancia, para una relación médico paciente saludable, que durante la evaluación inicial todas las dudas sean totalmente aclaradas y el paciente entienda que se puede lograr un resultado acorde a sus expectativas, siempre y cuando estas sean realistas23,24.

Conclusiones

Las indicaciones y posibilidades de tratamiento con APLL son muy elevadas en cuanto a favorecer la aparición de nuevo colágeno para mantener un aspecto joven de la piel.

El APLL es eficaz para tratar la atrofia de los compartimentos grasos, dando firmeza y mayor volumen a la piel en diferentes zonas del cuerpo.

El APPL es un polímero potente con características específicas de uso, cuyos buenos resultados son muy dependientes del médico que lo aplica, requiriéndose un entrenamiento adecuado para evitar la aparición de efectos adversos.

Agradecimientos

Agradezco al Dr. Justo M. Alcolea su interés en que convirtiera el proyecto de trabajo que le presenté en un artículo, así como su inestimable ayuda para llevar a término la publicación del presente estudio.

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