Bioestimulación. ¿Qué hay de nuevo?
Introducción
Palmieri et al, en 2017, definieron la bioestimulación como una técnica propia de la medicina estética consistente en inyectar en la dermis diferentes fármacos como nucleótidos, antioxidantes y precursores de glucosaminoglicanos para mejorar la función anabólica de los fibroblastos dérmicos, es decir, activar la síntesis de proteínas, la replicación y la producción de componentes de la matriz extracelular (MEC)1. La biorrevitalización la definieron como una terapia comúnmente utilizada en medicina estética para mejorar la calidad de la piel mediante la inyección intradérmica de ácido hialurónico (AH), solo o agregado a otras moléculas. En este caso, el AH no está destinado a rellenar arrugas o proporcionar volumen, sino a lograr la optimización de la MEC2. Estos autores, después de diferentes estudios, concluyen afirmando que una mejor comprensión de la biología de los fibroblastos sería la clave para conseguir una mejor comprensión de las aplicaciones clínicas de BS y BR.
La MEC dérmica proporciona fuerza y elasticidad a la piel. La MEC consiste principalmente en fibrillas de colágeno tipo I, producidas por los fibroblastos. La unión de los fibroblastos a las fibrillas de colágeno genera fuerzas mecánicas que regulan la morfología y función celular. Con el envejecimiento, la fragmentación del colágeno reduce la unión de los fibroblastos a la MEC y las fuerzas mecánicas, lo que provoca que los fibroblastos reduzcan sus funciones, incluida la producción de colágeno3.
El fibroblasto produce también AH. El AH de la piel se entrecruza con otras proteínas de la MEC, incluido el colágeno, lo que mejora la solidez de la misma, dotándola de una función amortiguadora4. Clínicamente, el deterioro de la función de los fibroblastos, junto con la reducción de la síntesis de colágeno, se traduce en atrofia, arrugas y fragilidad de la piel envejecida. Dado que bioestimular y biorrevitalizar poseen un carácter sinérgico cabe preguntarse si los términos bioestimular, revitalizar, redensificar o regenerar significan lo mismo. De igual modo puede plantearse si se consigue con los bioestimuladores una estimulación real del fibroblasto para aumentar la producción de colágeno tipo I, o se puede decir que lo que se origina es un proceso reparativo que tiene mucho que ver con la cicatrización tisular.
Son cuestiones que deben estar en la mente de todos los médicos estéticos que pretendan mejorar las condiciones de una piel envejecida, sea debida a condiciones genéticas, al paso de los años o a determinados factores exógenos, como el tabaquismo o el exceso de sol. Sea por unos u otros factores, la piel va perdiendo sus propiedades características, su elasticidad, color y estructura. En estos cambios participan la pérdida de colágeno y elastina, el cambio de sus propiedades y la interacción de los componentes de la MEC.
Bioestimulación
El objetivo del tratamiento bioestimulador es obvio que consiste en estimular el fibroblasto, al tiempo que trata de mantener las mejores condiciones para el espacio extracelular. No obstante, los fibroblastos de la piel no son iguales en los diferentes niveles. Haydon et al afirman que la dermis de la piel humana contiene subpoblaciones de fibroblastos en los que la caracterización es crucial debido al papel que juegan en la biología de la MEC5,6.
En general, se ha observado que la piel en edad adolescente tiene mayor respuesta a los factores de crecimiento. En los adultos, la producción de proteínas se relaciona con la respuesta a la inflamación aguda, y se sabe que la unión dermohipodérmica produce hormonas y factores de crecimiento posee una buena red vascular y cuenta con abundantes células pluripotenciales mesenquimales, capaces de diferenciarse en fibroblastos7,8. Sin embargo, la piel envejecida expresa principalmente proteínas relacionadas con el proceso de osificación, mineralización ósea y desarrollo del tejido conectivo, lo que puede ser una de las razones de la falta de elasticidad mecánica de la piel de este grupo de pacientes9. A lo anterior cabe añadir que el tejido graso subcutáneo tiende a reducirse con el envejecimiento, en particular en la cara. Lo que puede suponer que los progenitores de los adipocitos dérmicos y el resto de las células implicadas en la respuesta antimicrobiana disminuye según avanza la edad, estando mediada por el factor de crecimiento transformante β (TGF‑β)10.
Según Fitzgerald et al, un bioestimulador es una sustancia con la capacidad de producir un efecto celular o una respuesta tisular temporal11. No obstante, antes de producir el efecto buscado, de bioestimulación, la respuesta del organismo a cualquier inyección de cualquier material es la inflamación, y ese grado de respuesta inflamatoria inducida será variable en función del biomaterial, la cantidad usada, la ubicación o plano de inyección, las características del paciente y el método de inyección en el tejido11.
Discusión
El objetivo que normalmente se persigue cuando se inyecta un material calificado como bioestimulador es reparar, bioestimular y/o regenerar la zona tratada, en este caso será la piel. La búsqueda en PubMed sobre bioestimulación cutánea (collagen biostimulators) arroja resultados sobre artículos que, en su mayor parte, hacen referencia al uso de hidroxiapatita cálcica y policaprolactona como inductores de formación de colágeno, o también a determinados láseres. Sin embargo, si se especifica “collagen biostimulators AND hyaluronic acid” aparece un solo artículo. Antes, se ha referido que la estimulación del fibroblasto no es el único objetivo, pues es igualmente importante lograr una óptima MEC y mejorar, a través de este mecanismo, las condiciones cutáneas.
En la actualidad, se puede hacer uso de diferentes técnicas y combinación de materiales para alcanzar un tratamiento bioestimulador que implique a las células, citoquinas y péptidos de señalización que tienen por misión mantener la piel en óptimas condiciones. Habría que considerar diferentes bioestimuladores:
- Mecánicos, como el caso del microneedling12.
- Fotónicos: láseres, fuentes de luz y LEDs13.
- Materiales de relleno: ácido hialurónico, ácido poli‑L-láctico, policaprolactona, hidroxiapatita de calcio, hilos de ácido poliláctico y de polidioxanona14,15.
- Autólogos: grasa y PRP16.
En la bioestimulación con productos de síntesis inyectables es preciso hacer hincapié en el AH, ya que provoca un estímulo directo del fibroblasto al mejorar las fuerzas mecánicas en la MEC3,17. Además, juega un papel sobre la regulación de la inflamación, al unirse a receptores a receptores de membrana, como CD 44, CD 168 o RHAMM (Receptor for Hyaluronan Mediated Motility). Por último, interactúa con componentes de la MEC, como los proteoglicanos18. La incorporación de polinucleótidos, aminoácidos, antioxidantes, vitaminas y minerales busca completar, más si cabe, la interacción con el tándem fibroblastos‑MEC17.
Los denominados inductores de neocolágeno inyectables, tal como se nos presentan: hidroxiapatita cálcica, policaprolactona o ácido poliláctico son capaces de inducir modificaciones en la estructura de los tejidos (Figuras 1 y 2). Lo que debe hacer reflexionar al médico estético sobre si el nuevo colágeno formado es un colágeno cicatricial o reparador más que un colágeno regenerador19. Es posible que parte de la bioestimulación que se provoca al inyectar determinados materiales, no se trate más que de un engaño o simulación provocado sobre la piel para cerrar una herida que no existe20.
El ser humano tiene 28 tipos de colágenos diferentes y 42 genes que codifican cadenas de colágeno. Algunos de los colágenos más abundantes forman fibrillas; otros forman extensas redes o tienen funciones más especializadas21. Caer en la idea simplista de que la estimulación del colágeno es única y sobre un solo tipo es un craso error. Cuando se trata de modular el envejecimiento mediante cualquier tipo de tratamiento es preciso controlar el grado de inflamación que se produce, para que sea mínimo: la cantidad y calidad del producto, la velocidad de inyección y el plano cutáneo son importantes cuando se persigue estimular y reparar, evitando así provocar el inicio de un proceso que conduzca a la fibrosis.
El trabajo con los fillers debe realizarse en diferentes niveles de la piel, adecuando a cada nivel el material de relleno más apropiado, si se desea optimizar la funcionalidad de los fibroblastos. Es obligatorio conocer de forma exhaustiva el mecanismo de acción de todo producto que se inyecte, así como su posible respuesta tisular. Igualmente se debe conocer al paciente y realizarse una historia clínica completa. De igual modo, es preciso aumentar la habilidad práctica a través de la actualización de conocimientos reglados. Sin olvidar que la investigación básica y clínica deben ir de la mano para implementar nuevos protocolos e investigar la mejor interacción de productos inyectables, actuales o por llegar, que cumplan con los términos de bioestimulación y biorrevitalización antedichos.
La investigación en envejecimiento no cesa. López-Otín et al, en 2013, ya propusieron que el proceso de envejecer puede integrar hasta nueve características concomitantes, tales que la inestabilidad genómica, el desgaste de los telómeros, las alteraciones epigenéticas, la pérdida de proteostasis, la desregulación de los nutrientes, la disfunción mitocondrial y la senescencia celular, agotamiento de células madre y comunicación intercelular alterada22. Desde entonces, mucho se insiste en actuar para un envejecimiento lo más saludable posible23,24. En este contexto no sería entendible actuar de modo adecuado en el organismo, a través de la prevención y el control de las múltiples situaciones que tienden a envejecerlo y, de otra parte, agredirlo a nivel cutáneo25.
Existiendo una amplia diversidad de posibles mecanismos biológicos, todavía queda un largo camino por recorrer antes de descubrir todas las claves del envejecimiento de los tejidos. Incluso dentro de un solo tejido, como es la piel, esta complejidad es notoria, como se ha visto y como se informó para los fibroblastos de la piel, en los trabajos de Haydon et al ya mencionados5,9.
Conclusiones
El término bioestimulación debe comprender el conjunto de procedimientos y técnicas que, a través de la estimulación de fibroblastos, mantiene, optimiza y repara el tejido tratado sin inducir fibrosis ni cicatrización.
La respuesta tisular a cualquier agresión es la inflamación; los materiales de relleno actúan como cuerpo extraño, iniciando un proceso inflamatorio que, si es controlado y autolimitado, dará lugar al efecto de bioestimulación deseado; pero si se cronifica o la respuesta inflamatoria es excesiva se producirá un efecto adverso.
Las herramientas disponibles para tratar el envejecimiento cutáneo son muchas, desde la fotomodulación del PRP o la combinación de materiales a diferentes niveles, y deben adaptarse a la edad y condiciones de cada paciente, procurando que la respuesta inflamatoria permanezca bajo control.
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