Asociación de luz pulsada intensa
y láser fraccionado no ablativo
para rejuvenecimiento facial

Introducción

El fotoenvejecimiento es el resultado de la exposición prolongada y repetida de la piel a la radiación ultravioleta (UV) proveniente del sol. Este proceso afecta las capas cutáneas superficiales y profundas. La radiación UV altera epidermis y dermis causando disminución de la elasticidad y pérdida significativa de colágeno y elastina; lo que conduce, a largo plazo, a reducción de la firmeza y elasticidad de la piel, que se traduce en aparición de arrugas y pérdida de volumen facial.

Además, la exposición a los rayos UV induce la liberación de radicales libres, dañando las células cutáneas y acelerando el proceso de envejecimiento intrínseco y la aparición de alteraciones vasculares¹. Se han investigado múltiples protocolos y combinaciones terapéuticas con el objetivo de mejorar manchas (lentigos solares), arrugas y textura de la piel. Entre ellas, la asociación de luz pulsada intensa (IPL) y láser fraccionado no ablativo (LFNA), denominado protocolo fotofraccionado, constituye una opción destacada debido a su eficacia, seguridad y versatilidad, operando en distintas longitudes de onda^2,3.

El tratamiento no invasivo con IPL, de alta energía de emisión es apto para revitalizar la piel y tratar alteraciones dermatológicas; siendo considerado el gold standard en tratamientos fotofaciales, gracias a la combinación óptima de parámetros y dosimetrías⁴. La IPL emite luz en amplias longitudes de onda (500‑1200 nm), y es capaz alcanzar capas profundas de la piel. Su utilización se basa en el concepto de fototermólisis selectiva descrito por Anderson y Parrish en 1983⁵. La selección de longitudes de onda específicas trata lesiones pigmentadas y vasculares simultáneamente en una misma sesión. Además, la conversión lumínica en calor estimula la producción de colágeno y elastina, lo que contribuye a la reducción de arrugas.

El tratamiento con IPL se lleva a cabo en sesiones, de aproximadamente 30 a 45 minutos, y la mayoría de pacientes requieren entre 3 y 6 sesiones para obtener los buenos resultados. Los efectos del tratamiento pueden durar hasta un año; recomendándose realizar sesiones cada 6‑12 meses para mantener los beneficios.

El LFNA de 1565 nm emite en el infrarrojo cercano, que presenta menor absorción por el agua intracelular en comparación con los láseres de CO₂ y Er:YAG. Este láser induce la remodelación cutánea a través de columnas térmicas controladas que alcanzan la dermis sin afectar el estrato córneo, de manera que la piel conserva su función de barrera. Estas lesiones térmicas se producen debido al aumento local de la temperatura provocado por la absorción de la radiación, siendo el daño térmico residual responsable del proceso de remo­delación cutánea, histológicamente visible a los 6 meses del tratamiento⁶. Para garan­tizar la seguridad y evitar la ablación de la epidermis, el equipo incorpora avanzados sistemas de refrigeración que protegen la superficie cutánea durante el tratamiento. Esto hace que el procedimiento sea seguro en manos expertas y aplicable a una amplia gama de pacientes, que buscan mejorar la calidad de piel sin someterse a largos periodos de recuperación.

La sinergia de efectos de ambas tecnologías (IPL y LFNA) puede obtener mejores resultados, que cada uno independientemente, aunque la escasa bibliografía disponible hace que el objetivo de este trabajo sea analizar su impacto en el rejuvenecimiento facial en términos de seguridad, mejoría de calidad de la piel y disminución de hiperpigmentaciones.

Materiales y método

Estudio observacional prospectivo, realizado en la Casa de Saúde de Guimarães (Portugal), de diciembre de 2023 a mayo de 2024.

Muestra y variables

Se incluyeron de forma consecutiva 14 pacientes mayores de 18 años, con participación voluntaria en el estudio, que presentaran alteraciones en la pigmentación, textura, vascularización y fotodaño de leve a severo. Se excluyeron del estudio a mujeres embarazadas y/o en período de lactancia, así como pacientes con enfermedades oncológicas activas en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, o que presentaran enfermedades dermatológicas.

Las variables estudiadas fueron: 1) caracterización del estado de la piel en cuanto a fototipo de Fitzpatrick⁷, textura, arrugas, pigmentación y vascularización; 2) espesor de la dermis; 3) evaluación global de los resultados obtenidos; 4) efectos adversos secundarios al tratamiento; y 5) satisfacción global del paciente. Se tuvieron en cuenta los parámetros de programación de IPL: filtro, fluencia, tipo de pulso, spot y sobreposición, y del LFNA: energía, densidad, microzonas de ablación térmica (microthermal treatment zones, MTZ) / cm², y sin sobreposición.

Protocolo

Previamente al inicio del tratamiento se indicó profilaxis con Valaciclovir oral, 500 mg cada 12 horas, 2 días antes y hasta 3 días después del procedimiento, solo en pacientes con antecedentes de herpes simple. Antes de realizar el primer tratamiento, se procedió a una limpieza cutánea, para valorar el estado basal de la piel, e inmediatamente después se obtuvieron imágenes de cada paciente con el sistema de diagnóstico Sylton Observ 520x (Reference Medical, Madrid, España).

Para mayor confort del paciente, durante el tratamiento con IPL se aplicó gel frío. Cuando se trató con LFNA se aplicó aire frío con el sistema Zimmer 5 Cryo 5 (Zimmer MedizinSystems, Irvine, California, EE. UU.). Se comenzó el tratamiento con IPL (M22 Stellar®, Lumenis, Yokneam, Israel), realizando 3 pases. Para el primero se utilizó filtro de 590 nm, 18 J/cm² de fluencia, pulso doble de 4 ms, delay 25 ms, spot de 15 × 35 mm y sobreposición de disparos inferior al 20%. En el segundo, el filtro utilizado fue de 560 nm, la fluencia de 14 J/cm², con pulso único de 4 ms, spot de 15 × 35 mm; este pase fue perpendicular al anterior con sobre­posición menor del 20%. En el tercero, se mantuvo el filtro de 560 en pacientes de fototipo III y se empleó filtro de 515 nm en fototipos II; la fluencia de 19‑20 J/cm², en pulso único de 4 ms y spot de 13 × 6 mm. Este último pase se aplicó de forma localizada en lentigos.

Posteriormente, se empleó el LFNA (ResurFX™ 1.565 nm, Lumenis, Yokneam, Israel) con los siguientes parámetros: energía de 20‑30 mJ (según fototipo de piel), densidad de 150‑250 MTZ/cm², spot de 18 mm y sin sobreposición de disparos. El protocolo aplicado se resume en la Tabla I.

Se realizaron 3 sesiones por cada paciente, con intervalos de 4 a 6 semanas entre ellas. A todos los pacientes se les recomendó que solo utilizaran crema hidratante con protector solar de amplio espectro 50+ (Cicabio, Bioderma, Aix en Provenza, Francia). Tras la última sesión, los pacientes fueron dados de alta con la recomendación de emplear Cicabio crema+ (cicatrizante y reparadora) y protector solar 50+ (ISDIN Fusion Water Magic 50+, Barcelona, España).

Evaluación

Antes de cada tratamiento y 90 días después de la última sesión, se midió el espesor de la dermis mediante ecografía utilizando un ecógrafo portátil Clarius L20 HD3, con sonda lineal de alta frecuencia, 8‑20 MHz (Clarius Mobile Health Corp, Vancouver, Canadá). Las mediciones se realizaron en el área cigomática derecha, con una ventana ecográfica de 1 cm y utilizando el programa/aplicación de dermatología.

Además de las fotografías obtenidas con el sistema Observ 520x, se empleó la cámara de un teléfono celular iPhone 13 de 12 Mpx en modo retrato (Apple Inc., Cupertino, California, EE. UU.) para contrastar los cambios obtenidos con los diferentes filtros utilizados. El estado de la piel, en términos de arrugas, textura y pigmentación, se evaluó mediante escalas subjetivas de 0 a 4 puntos por parte de los examinadores. Para la evaluación global de los resultados se empleó una escala GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) de 5 puntos: 1, peor que antes del tratamiento; 5, resultado muy bueno. Esta escala fue común para examinadores y pacientes. Por último, se evaluó la satisfacción del paciente en referencia a su mejoría facial mediante una escala ordinal de 0 a 10 (0 indica “ninguna mejoría/insatisfecho” y 10 “excelente mejoría/muy satisfecho”).

Análisis estadístico

Las variables cualitativas fueron descritas mediante número de casos y porcentajes. Las variables cuantitativas se describieron mediante media y desviación estándar (DE) con dis­tribución normal de datos, con mediana y rango intercuartil (RIC) para datos no paramétri­cos; utilizando la prueba de Wilcoxon. Se consideró un resultado estadísticamente signifi­cativo si p < 0,05. Para el procesado de datos se utilizó el software estadístico SPSS v.24.

Resultados

De 14 pacientes reclutados inicialmente, solo 13 se incluyeron para el análisis, al ser los que completaron el protocolo de tratamiento. El paciente excluido sufrió un episodio de acné inflamatorio antes de realizar la última sesión. De los 13 pacientes, 12 eran mujeres (92,3%); con edades de 51,5 ± 19,5 años. Los pacientes tenían fototipos II y III, salvo uno con fototipo IV.

Se observó mejoría global y perceptible de la calidad de la piel en todos los pacientes; con aumento de la hidratación cutánea y reducción del tamaño de los poros. Se observó disminución en la profundidad de las arrugas, especialmente en pacientes entre la quinta y sexta década de vida; con una media de mejoría de 2,4 ± 0,4 puntos, que corresponde a reducción moderada de las arrugas entre el 25% y el 49% (p = 0,036) (Figuras 1 y 2).

Cabe indicar que 2 pacientes obtuvieron escasa mejoría en arrugas, debido a que presentaban un grado de fotoenvejecimiento más avanzado en relación con su edad. No obstante, la mejoría fue evidente en la pigmentación, aplicando filtro específico del Observ 520x (Figura 3). Respecto a la pigmentación, la mejoría fue de 2,9 ± 0,6 puntos; estimándose una reducción global de la pigmentación en toda la cara del 50 al 74% (p = 0,029). Es importante destacar que, a pesar de la notable mejoría en los lentigos solares, en muchos casos se observaron queratosis seborreicas planas; en las cuales, si bien hubo una disminución del pigmento, las lesiones no desaparecieron por completo. Estas queratosis se mantenían visibles bajo el filtro de pigmento utilizado en el estudio (Figura 4). Los resultados sobre la atenuación o desaparición de lentigos también son comparables y objetivables con las fotografías (Figura 5).

Por último, el cambio de espesor de la dermis se evaluó a través de mediciones ecográficas, antes del primer tratamiento y 90 días después, a todos los pacientes. En las ecografías postratamiento, la mediana de aumento de espesor dérmico fue de 0,038 mm (RIC 0,059) en los 10 pacientes incluidos (p = 0,071). En la Figura 6 se muestran algunos resultados ecográficos de los pacientes estudiados.

La satisfacción global de los pacientes con el resultado fue elevada: 10 pacientes (76,9%) concedieron una puntuación de 6 sobre 10 (Tabla II). No hubo pacientes insatisfechos con el resultado. Del total de 30 tratamientos realizados, se observó únicamente un caso de hiperpigmentación postinflamatoria, lo que representa un 3,3% de las sesiones realizadas. En este caso, se identificaron fallos en el empleo de la fotoprotección y exposición a fuentes de calor relacionados con la actividad laboral de la paciente.

Discusión

La combinación de IPL y LFNA ha sido propuesta por su versatilidad y seguridad, como han demostrado estudios realizados por separado, aunque los estudios que emplean ambas técnicas en conjunto son escasos, tanto en una misma sesión como en varias^8‑11. Este estudio fotofraccionado (IPL+LFNA) ha demostrado resultados positivos en el rejuveneci­miento facial, observándose mejoría en la calidad de la piel, tanto en la textura, arrugas y pigmentación cutánea, con diferencias estadísticamente significativas. Cabe destacar que esta mejoría fue más evidente en la pigmentación cutánea, ya que se observaron reducciones superiores al 50%. Por otra parte, el espesor dérmico también mostró un discreto incremento; aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos. La evaluación global mediante la escala GAIS también mostró una alta calificación promedio de evaluadores y pacientes, coincidiendo con la satisfacción referida por los pacientes.

Se han realizado varios estudios con la aplicación de LFNA que valoran el impacto sobre el fotoenvejecimiento facial, que muestran resultados favorables y similares a los obtenidos, con mejoría más marcada a nivel de la pigmentación^6,9,11,12. Además, otro estudio refirió también una mejoría del espesor dérmico¹³. También existe una amplia literatura en cuanto al uso de IPL para el fotorrejuvenecimiento facial. La mayoría de estos estudios han mostrado una eficacia en la reducción de arrugas, pigmento, daño vascular y mejoría de la textura, en la misma línea que nuestro trabajo^9,14‑16. Sin embargo, algunos de estos estudios muestran heterogeneidad en cuanto a los parámetros utilizados, hecho que dificulta la comparación entre ellos.

En cuanto al protocolo fotofraccionado utilizado, se han encontrado escasos estudios con buena calidad metodológica. Cabe destacar el estudio de Knight et al¹⁰ y Chan et al¹⁷; en ambos hay una mejoría notable de la calidad de la piel, la pigmentación y elevada satisfacción por parte del paciente, con resultados similares a nuestro trabajo. Además, la combinación de ambos tratamientos no tuvo un aumento de eventos adversos, reafirmando la seguridad del protocolo fotofraccionado. Por último, nuestro estudio parece potenciar la redensificación dérmica, impactando favorablemente en la reducción de las arrugas, en línea con lo observado en el estudio de Chan et al¹⁷. Igualmente, la prevalencia de complicaciones fue mínima, lo que subraya su seguridad.

Este estudio presenta diversas limitaciones; primero, el tamaño de la muestra solo incluye un limitado número de casos, hecho que dificulta un análisis estadístico minucioso para valorar el impacto de este protocolo sobre las diferentes variables de resultado. Segundo, existe la dificultad de efectuar valoraciones cualitativas, utilizando puntuaciones subjetivas a través de escalas ordinales, a pesar de que las mejoras son fácilmente visibles en las fotografías, las puntuaciones son más subjetivas. Tercero, las medidas del espesor dérmico no fueron consistentes en 3 pacientes; pueden atribuirse al uso de un dispositivo móvil para la ecografía, lo cual dificulta la precisión debido al tamaño reducido de la pantalla.

No obstante, es importante haber tenido resultados muy favorables en este tratamiento combinado, aunque se requieren estudios adicionales, con mayor número de casos y protocolos estandarizados para confirmar y optimizar estos hallazgos. Esto consolidaría el tratamiento fotofraccionado como opción prometedora en el fotorrejuvenecimiento facial.

Conclusiones

El protocolo fotofraccionado se muestra seguro y eficaz desde la primera sesión, y obtiene un impacto notable en la reducción de pigmentaciones causadas por daño solar, así como en la disminución de la profundidad de las arrugas y mejora de la textura cutánea. Realizar ambos tratamientos el mismo día simplifica la atención, reduce costos, aumenta la satisfacción del paciente y minimiza el tiempo de inactividad.

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