Valoración del resultado de la aplicación de ácido hialurónico en pacientes intervenidas de labioplastia. Estudio clínico controlado aleatorio retrospectivo

Introducción

Una sexualidad sana requiere que la mujer se sienta cómoda con su aspecto más íntimo; sin esa premisa es muy difícil disfrutar de unas relaciones sexuales placenteras y plenas. El aspecto de la zona genital toma especial importancia en la mujer para sentirse libre y cómoda, ya que puede sufrir cambios importantes¹. Por ello, unos labios menores demasiado largos y oscuros generan complejos y vergüenza con frecuencia, además de la inevitable incomodidad que produce la ropa interior; que puede acompañarse de cierta inseguridad si el monte de Venus presenta un depósito extra de grasa. Igualmente, un introito vaginal, que ha perdido el tono muscular y presenta una lubricación escasa sea por partos múltiples, edad o determinados tratamientos hormonales, predispone a un rechazo al acto sexual. La autoestima en la sexualidad juega un papel importantísimo, sin la cual las mujeres se sienten más desprotegidas y vulnerables². Las preocupaciones que se generan por culpa de algún aspecto que no gusta de los genitales femeninos son muchas veces la causa de una insatisfacción sexual; en esta situación se encuentran todas aquellas personas que, por distintos motivos, deciden someterse a intervenciones de cirugía íntima. El placer sexual requiere liberación, y una persona no puede sentirse libre si ha de ocultar o avergonzarse de una parte de su anatomía.

La hipertrofia de labios menores, descrita como tejido protuberante que sobresale más allá de los labios mayores, sigue siendo un criterio clínico; mal definido y sin un consenso claro respecto a otros criterios objetivos necesarios para alcanzar el diagnóstico correcto. En 1983, Friedrich definió la hipertrofia de labios menores si la anchura máxima, entre la línea media y el borde libre lateral de los labios menores, medía más de 5 cm³. Otros han sugerido que la anchura normal de los labios menores debía ser inferior a 3‑4 cm⁴.

En la actualidad, un número creciente de preadolescentes y adolescentes solicitan atención médica debido a la preocupación que tienen sobre la apariencia de sus genitales externos; en particular, los labios menores hipertróficos⁴. Lo cual constituye un hecho relevante que va más lejos de potenciales problemas anatómicos. Debe tenerse en cuenta el impacto emocional y psicológico en esta particular etapa de la vida, que se ve agudizado durante el ejercicio. Esta creciente demanda debe ser muy bien valorada antes de incluirla de modo habitual dentro de la cartera de servicios de los especialistas en cirugía genital; en ese sentido, sería recomendable una valoración psicológica adicional para no caer en una conducta simplista cuyo significado pudiera escaparse en la historia clínica inicial^5,6.

Técnica de resección lineal de los bordes libres labiales

Así llamada porque permite realizar la labioplastia mediante la resección simple con bisturí del borde libre de los labios menores. No obstante, existen variaciones de la técnica, tanto en el modo de resecar los labios menores como en la asistencia de bisturí eléctrico o diversos láseres. Su empleo tiene como finalidad procurar una mejor hemostasia al tiempo que se realiza la resección de los tejidos. Posteriormente se lleva a cabo la sutura, que podrá ser continua o discontinua con material absorbible⁷.

Este procedimiento es utilizado por la mayoría de los cirujanos, por la sencillez de su diseño. Las ventajas incluyen la eliminación de los bordes labiales irregulares con una cicatriz lineal. Otra ventaja es que es posible escindir tejidos redundantes del capuchón del clítoris, cuando están presentes, pudiendo abordar el descolgamiento y la proyección del clítoris en el mismo acto quirúrgico. Aunque, no es infrecuente que se produzcan deformidades del capuchón del clítoris con este enfoque, lo que podría requerir cirugía correctiva adicional. Sin embargo, la técnica presenta algunas desventajas, ya que la resección de los bordes labiales se asocia a la pérdida de la rugosidad (arrugas) que presentan habitualmente los bordes de los labios menores. Esto produce un aspecto menos natural a la vulva, y también se asocia a un mayor riesgo de dehiscencia de las suturas. Por otra parte, existe la posibilidad de eversión del revestimiento interior de los labios mayores que, a su vez, dejaría visible el tejido normalmente oculto de su cara interna⁸.

Se han descrito otras técnicas quirúrgicas, aunque se emplean menos frecuentemente, como la técnica de resección en cuña central que, si bien permite conservar buena parte de la rugosidad de los labios, complica la intervención sobre el tejido alrededor del clítoris. También se han descrito la denominada técnica de desepitelización con o sin ayuda de láser, la técnica de Trim, y algunas otras, que no son utilizadas en el presente estudio⁹.

Material y método

Es un estudio retrospectivo en el que se revisaron las historias clínicas de 20 pacientes intervenidas, por presentar hipertrofia de labios menores, entre enero de 2018 y agosto de 2019, con un promedio de edad de 37 años (rango 17‑57). A todas las pacientes se les realizó una labioplastia mediante la técnica de resección lineal de los bordes libres labiales (resección de edge). Todas las pacientes habían consultado por causas diversas, tales que: insatisfacción estética con sus labios menores; molestias en las relaciones sexuales; incomodidad o dolor en algunas prácticas deportivas (ciclismo, gimnasio, hípica, natación, etc.). Estos motivos fueron los más frecuentemente plasmados y coincidentes en otros estudios clínicos revisados en la literatura disponible¹⁰. Las pacientes fueron examinadas, evaluadas y asesoradas, en orden a que todas cumplieran los criterios previos de inclusión para la indicación quirúrgica: hipertrofia de labios menores, definida como labios menores con medidas mayores de 4 cm desde la base al borde libre del labio; presencia de sintomatología asociada, dolor, molestias con la ropa o incomodidad manifiesta con la práctica de ejercicios. El criterio fundamental para la indicación quirúrgica fue la presencia de sintomatología; solo en este caso se les ofrecía la cirugía para corregir la hipertrofia labial.

A todas las pacientes se les pidió que 2 días antes rasuraran o depilaran los labios mayores, no siendo preciso hacerlo sobre la zona púbica. También se les aconsejó proveerse de bragas tipo “culotte”, que se pondrán para sujetar la compresa que se colocará en el postoperatorio. El sangrado puede prolongarse hasta 5 días después.

El procedimiento quirúrgico requiere que las pacientes se coloquen en posición ginecológica, inmediatamente después de la inducción anestésica para la sedación. Se realizó preparación estéril de la zona quirúrgica y en ningún caso fue necesario el sondaje vesical. Se trazaron marcas lineales coincidentes en el borde interno y externo de los labios menores, utilizando un diseño personalizado en cada caso, procurando que en ambos labios fuera simétrico. Se procuró mantener una longitud en cada labio menor no inferior a 10 mm (Figura 1).

En el estudio que se presenta, en todas las pacientes se utilizó la combinación de sedación y anestesia local (administración de una solución de 20 ml de mepivacaína al 2% + 0,2 ml de adrenalina). La infiltración se realizó en los labios menores para lograr la tumescencia de los tejidos y la constricción del sistema circulatorio labial pertinente, a fin de limitar el sangrado peroperatorio.

La resección del tejido redundante de los labios menores se realizó por la parte más externa de las marcas trazadas, según la técnica simple lineal de extirpar los bordes labiales. Se tuvo en cuenta practicar una hemostasia cuidadosa antes de proceder al cierre de ambos bordes con sutura discontinua reabsorbible Vicryl® Rapid de 4/0 (Ethicon; Malmö, Suecia). La pieza quirúrgica obtenida está más queratinizada y pigmentada que la parte más interna de los labios menores (Figura 2).

Inmediatamente después, en 10 de las 20 pacientes, de forma aleatoria y sin que ellas conocieran a qué grupo pertenecían, se aplicó el tratamiento de ácido hialurónico realizando 10 inyecciones en la submucosa sana adyacente a las cicatrices de ambos labios menores en su cara interna, dejando pequeños depósitos de 0,1 ml cada uno. Se inyectaron 0,5 ml en cada labio, utilizando la aguja de 30G facilitada en el envase (Desirial®, Isdin, Barcelona, España). El resultado estético inmediato no se vio modificado por el tratamiento con ácido hialurónico. Los depósitos del producto no se perciben a la exploración visual (Figura 3).

Aunque la labioplastia realizada con esta técnica quirúrgica es ambulatoria, se requiere una baja médica a consecuencia del dolor y la necesidad de cuidados postoperatorios. Es recomendable no tener relaciones sexuales hasta 30 días después de la intervención, así como evitar las ropas ajustadas y los tampones. Para el dolor postoperatorio se pautó la combinación de paracetamol 1 gr más Ibuprofeno 600 mg alternos cada 4 horas durante una semana. El sangrado postoperatorio es frecuente durante las primeras 48 horas, aunque no es abundante. Se requiere del uso de una compresa durante los primeros días. Todas las pacientes se revisaron a los 7 y 15 días, 1 y 3 meses después de la intervención. Se recomendó una limpieza adecuada de la zona de las heridas quirúrgicas, y a todas las pacientes se les entregó una hoja con las siguientes pautas a seguir:

• El vendaje aplicado en el hospital puede retirarlo en el momento que precise orinar, después colocar una compresa normal.
• Esperar 48 horas para ducharse. Emplee un jabón neutro y aplíquelo suavemente, sin frotar. Tras la ducha debe secarse la zona con secador templado. No precisa aplicar Betadine ni otros antisépticos, a no ser que su médico así lo indique.
• Se aconseja reposo relativo, puede realizar paseos cortos, pero debe evitar esfuerzos los primeros 4 días.
• No debe bañarse en piscina y/o playa durante el primer mes.
• Debe esperar al menos un mes para tener la primera relación sexual vaginal.
• No debe practicar deportes de alto impacto en la zona como spinning, hípica, etc., durante el primer mes.
• Los puntos se caerán solos a las 2‑3 semanas.
• Recuerde acudir a las visitas postoperatorias programadas: 7 y 15 días, al mes y a los 3 meses de la intervención para su alta médica.

Análisis estadístico

Para realizar el análisis comparativo de la evaluación clínica entre los dos grupos se utilizó el test t de Student sobre las puntuaciones asignadas a cada grupo: con o sin empleo de ácido hialurónico. Para la valoración estadística del cuestionario de satisfacción se empleó el test no paramétrico de Mann-Whitney.

Resultados

Se realizaron 18 procedimientos quirúrgicos bilateralmente (90%) y en 2 pacientes el tratamiento fue unilateral (10%) por hipertrofia asimétrica de labios menores. La mediana de estancia hospitalaria postoperatoria fue de 2 horas (rango 1‑3). La mediana en el tiempo de seguimiento fue de 3 meses (rango 2,5‑3,5).

En una paciente del grupo de las no tratadas con ácido hialurónico tuvo como complicación inmediata sangrado de la cicatriz, que requirió compresión y una sutura adicional. Hubo dos complicaciones tardías, una debida a infección por cándidas, paciente que pertenecía al grupo tratado con ácido hialurónico; otra se debió a dehiscencia de la sutura, 11 días después de la intervención; la paciente era del grupo de las no tratadas con ácido hialurónico.

De todos los parámetros estudiados en relación a la evolución clínica de la herida quirúrgica, comparativa­mente con el empleo o no de ácido hialurónico, únicamente se observó diferencia en cuanto a la recuperación de la lubricación vaginal. Se evidenció que todas las pacientes (100%) tratadas con ácido hialurónico presentaron un aumento de la lubricación de la zona quirúrgica adyacente, frente al 70% de las no tratadas; aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p‑valor = 0,211) (Tabla I). Un aumento de la lubricación se interpreta como una recuperación funcional más rápida de la mucosa pericicatricial. Macroscópicamente una mucosa sana presenta un color rosado y se recubre con una película de moco superficial que lubrica la cara interna de los labios menores.

Se realizó una encuesta sobre el grado de satisfacción a todas las pacientes a los 3 meses de la intervención. Respondieron a la encuesta el 100% de las pacientes operadas. La mediana de tiempo de molestias durante el postoperatorio hasta recuperar su rutina habitual fue de 2 a 4 días en ambos grupos. Presentaron dolor moderado y tirantez el 95% sin diferencias entre ambos grupos. El 100% de las pacientes respondieron estar satisfechas o muy satisfechas. El 95% sintieron una mejora de la autoestima y el 5% restante no eran conscientes de que tuvieran una alteración de su autoestima; no hubo diferencias entre ambos grupos. El 100% de las pacientes entrevistadas repetirían la cirugía (Tabla II). El total de los resultados de satisfacción son muy similares en ambos grupos en todos los parámetros preguntados, siendo la mediana de 1,5 en ambos grupos. Por tanto, no existen diferencias significativas en los resultados, entre el grupo tratado con ácido hialurónico y el grupo no tratado.

El resultado estético inmediatamente después de la cirugía y de la infiltración con ácido hialurónico se muestra en la Figura 3. En las Figuras 4 y 5 pueden apreciarse los resultados obtenidos 3 meses después de la intervención y con o sin infiltración posterior de ácido hialurónico, respectivamente.

Discusión

El ácido hialurónico inyectado inmediatamente después de la cirugía es transparente, homogéneo y bioabsorbible. Es de origen no animal e incorpora manitol como antioxidante. Su inyección en la submucosa o mucosa vaginal tiene como finalidad iniciar la bioestimulación, potenciar la rehidratación, así como tratar las hipotrofias de los labios vulvares y de las regiones púbicas. El tratamiento de la atrofia mucosa vulvovaginal, que implica deshidratación y sequedad de la misma, previene la irritación que causa malestar y/o dolor. También se ha demostrado útil en el tratamiento de la disfunción sexual relacionada con el hundimiento del "punto de Grafenberg". La duración media esperada de este tipo de producto, según el fabricante, es variable de 6 a 12 meses. Aunque en su duración influyen las características de la zona tratada, la cantidad inyectada, la técnica de inyección utilizada, así como el estilo de vida. Una segunda inyección, de 2 a 3 meses de la primera, permite prolongar y optimizar los resultados; siendo aconsejable no inyectar más de 2 ml de ácido hialurónico reticulado por año y persona. La hipertrofia de labios menores es una alteración anatómica de los genitales externos femeninos y está generalmente descrita como un aumento del tejido labial que sobrepasa los labios mayores; aunque en la actualidad no existen criterios exactos para la decisión de tratamiento quirúrgico¹¹. No obstante, el aumento en los últimos años de la preocupación en mujeres de todas las edades sobre el aspecto de sus genitales externos, probablemente impulsados por los cambios sociales y conductuales de la última década, nos obliga a conocer esta patología y a establecer criterios diagnósticos y terapéuticos. A pesar de la abundante información en la literatura mundial sobre la realización de la labioplastia¹², no hay publicados estudios sobre el tratamiento quirúrgico de la hipertrofia de labios asociado al tratamiento con ácido hialurónico genital. Las pacientes se intervinieron quirúrgicamente por la presencia de una hipertrofia de labios.

La edad para realizarla debe ser superior a 16 años, partiendo de la base de que solo se intervendrán pacientes con sintomatología asociada.

En los resultados obtenidos solo se apreció, como complicación inmediata en una de las pacientes del grupo no tratado con ácido hialurónico, un pequeño sangrado-hematoma que requirió de sutura adicional; lo que representa en nuestra casuística un 0,25% de los labios intervenidos, lo que coincide con los resultados publicados en la literatura¹³. En el seguimiento a largo plazo se evidenciaron 2 complicaciones tardías, una infección por cándidas en una paciente del grupo tratado con ácido hialurónico, que se resolvió con tratamiento de monodosis con fluconazol 150 mg; y la presencia de una dehiscencia parcial de la sutura que cerró por segunda intención sin necesidad de cirugía adicional en una paciente del grupo no tratado con ácido hialurónico. Por lo tanto, las complicaciones tardías en nuestro estudio representan solo el 0,5% de los labios intervenidos, un porcentaje menor que en estudios publicados en la literatura.

La evaluación clínica realizada por el cirujano no ha demostrado una mejoría en la calidad y el aspecto estético de las cicatrices quirúrgicas postlabioplastia usando la inyección de ácido hialurónico no reticulado en la mucosa sana adyacente. Aunque es difícil establecer una comparativa fiable con el bajo número de pacientes estudiadas. En cualquier caso, se ha comprobado que el tratamiento suplementario del grupo tratado con ácido hialurónico no ha supuesto ningún aumento de comorbilidad, y sí un discreto aumento de la lubricación de la zona quirúrgica adyacente y recuperación más temprana de la coloración rosada de la mucosa interna de los labios menores. Las pacientes manifestaron menor sensación de prurito y tirantez postoperatoria propios del proceso de cicatrización, de lo que podría deducirse un posible beneficio adicional. Pero las diferencias observadas, desde el punto de vista estadístico, no son significativas (p‑valor=0,099).

Se ha criticado que la técnica quirúrgica empleada en este estudio, al cambiar el borde natural del labio delgado y pigmentado por una sutura rígida, se puede asociar en algunas pacientes con irritación local y molestias durante la penetración sexual¹⁴. Sin embargo, solo una paciente, del grupo no tratado con ácido hialurónico, refirió molestias a los 2 meses tras la intervención, aunque en su siguiente control a los 3 meses habían desaparecido. El tiempo medio de molestias postoperatorias inmediatas fue de 2 a 4 días en ambos grupos de pacientes. A pesar de que en nuestra encuesta de seguimiento no se realizaron preguntas relacionadas con el placer durante la actividad sexual, por privacidad de las pacientes, el grado de satisfacción de la cirugía fue del 95% sin existir diferencias significativas entre ambos grupos. El 100% de las pacientes encuestadas de ambos grupos repetirían la cirugía, y este dato es comparable al resultado que otros autores han obtenido en estudios con pacientes adolescentes¹⁵.

Conclusiones

La resección simple de labios menores es una técnica efectiva, con pocas complicaciones y con un alto grado de satisfacción por parte de las pacientes.

El tratamiento coadyuvante con ácido hialurónico no reticulado en el postoperatorio inmediato supone una discreta mejoría en el proceso postoperatorio, aunque no se ha comprobado que sea significativa en el estudio presentado.

Nuevos estudios, con un grupo más numeroso de pacientes, serán precisos para establecer el beneficio adicional del empleo de ácido hialurónico.

Agradecimientos

La autora agradece al Dr. Justo M. Alcolea su participación en la revisión del manuscrito y las correcciones de estilo en el artículo, así como en las figuras y tablas que lo acompañan.

Conflicto de intereses

La autora manifiesta no tener ningún tipo de conflicto de intereses con los productos o las técnicas mencionadas en el presente estudio.

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