Mesoterapia. Una revisión crítica

Introducción

La mesoterapia o intradermoterapia (ID/M) es una técnica de administración parenteral de medicamentos que se realiza a nivel intradérmico en localizaciones cutáneas próximas al lugar donde radica una patología. Al evitar el primer paso hepático, el medicamento administrado no está parcialmente inutilizado al entrar en contacto con receptores perifé­ricos por lo que se potencian sus efectos utilizando menores dosis, así como disminuyen de forma paralela los efectos secundarios. Aunque actualmente se siguen planteando múltiples dudas sobre su mecanismo de acción se ha demostrado que la dermis es capaz de modular la difusión de una molécula en función de la profundidad de inyección¹.

Los medicamentos empleados son los habituales de la farmacopea internacional. El conocimiento de las bases que fundamentan la técnica permite al profesional ampliar el abanico terapéutico con el objetivo de curar o mejorar a sus pacientes a través de una alternativa en la vía de administración. A pesar de que la mesoterapia tiene una definición clara, existe mucha confusión de conceptos y ha sido difamada por autores que se apoyan en aplicaciones erróneas llevadas a cabo por profesionales no entrenados o directamente por intrusos ajenos a la medicina.

El objetivo de este estudio es hacer una revisión crítica de la historia de la técnica, las aplicaciones reales y los efectos secundarios que se pueden derivar de una incorrecta aplicación.

Un poco de historia

La piel es un mapa plano y superficial de proyección de órganos profundos y la medicina basada en la evidencia (MBE) demuestra la existencia de una correlación entre la patología y su representación cutánea. La aplicación de medicamentos in loco dolenti parece ser la forma original y lógica de tratamiento de muchas patologías desde hace siglos.

En 1841, Pravaz fabricó una jeringa de plata diseñada para el tratamiento de aneurismas en animales y, a partir de entonces, comenzó a utilizarse para realizar inyecciones intradérmicas locales, principalmente de opiáceos. En 1845, Rynd publicó en Dublin Medical Press un artículo titulado Neuralgia, introduction of fluid to the nerve, donde explicaba cómo realizar inyecciones subcutáneas; pero hasta 1861 no describió en Dublin Quarterly Journal of Medecine and Sciences la instrumentación empleada. Unos años después, en 1853, Wood utilizó la jeringa de Pravaz para inyectar intradérmicamente sustancias medicamentosas en articulaciones dolorosas y neuralgias mediante la aplicación de morfina, y publicó sus resultados en el British Medical Journal en 1857².

A partir de ese momento, el método adquiere un importante desarrollo puesto que los resultados obtenidos eran inmediatos y, progresivamente, se fue ampliando el arsenal terapéutico. Sin embargo, el método no dejaba de ser controvertido y la aplicación in loco dolenti ocasionaba infecciones con relativa frecuencia. Fuera de Inglaterra el método siguió utilizándose para la administración de morfina, adquiriendo relevancia von Willebrand (Finlandia) que, más de 100 años antes del descubrimiento de los receptores periféricos de la droga, la recomendaba siempre que fuera posible su uso³. Poco después, Béhier lo popularizó en Francia en 1859.

En 1872, Hekimian empleó agua pura intradérmica para conseguir un efecto analgésico local⁴; en la actualidad sigue utilizándose por vía intracutánea en el tratamiento de los cólicos renales por urolitiasis en mujeres embarazada o en los dolores del parto⁵, así como en dolores cervicales motivados por el síndrome de hiperextensión postraumático⁶ o en dolores miofasciales crónicos⁷.

Respecto a la realización de inyecciones múltiples, en 1840 Baunscheidt patentó un sistema multi-inyectivo, conocido también como “dermabioticon” o “resucitator”, que actuaba realizando micropunciones a través de las que “fluían los malos humores”; se introducían sustancias revulsivas que formaban parte del “Baunscheidt oil”, originando un potente estímulo inmunitario. En su descripción, Baunscheidt hizo referencia a que el aceite utilizado contribuía a mantener la conexión galvánica de las agujas, asumiendo con ello una respuesta de tipo eléctrico¹; lo que puede explicar en parte el efecto terapéutico de los sistemas multipunturales conocidos con el nombre genérico de microneedling⁸ (Figura 1).

A finales del siglo XIX se empezaron a utilizar por vía intradérmica otras sustancias además de la morfina. El descubrimiento de la procaína (Einhorn, 1905) desplazó a la morfina y la heroína con la consiguiente disminución de la drogodependencia y el peligro de sobredosis que las acompañaba.

Aron (1937) puede ser considerado como el precursor de la intradermoterapia moderna. En sus estudios describió dos hechos particulares de la vía de administración intradérmica; primero, cualquier sustancia administrada por esta vía tenía efecto analgésico (incluso el agua pura, como se apuntó anteriormente); en segundo lugar, aumentaba la velocidad de actuación y la eficacia de los medicamentos empleados.

En la década de los años 40 del siglo XX, el tratamiento de enfermedades reumáticas mediante aplicaciones in loco dolenti fue utilizado como quimioterapia asociada al uso de procaína. Se describía la técnica de administración local de la siguiente manera: “Hacer alrededor de la articulación o articulaciones dolorosas (…) una serie de inyecciones intradérmicas, en número variable (una, cinco, diez y más, según la superficie dolorosa a infiltrar (…). Uno o dos habones intradérmicos son suficientes para tratar una articulación digital, cuatro a diez habones bastan para tratar correctamente una muñeca, un codo, un tobillo (…), diez a veinte inyecciones para una rodilla, un hombro o una cadera”. Se estableció que las inyecciones podían repetirse de 1 a 3 veces por semana durante un tiempo prolongado, se mencionaba la existencia de una aguja diseñada para las inyecciones intradérmicas y se describió una técnica de tratamiento intradérmico del reumatismo vertebral, localizando los puntos de administración del medicamento de forma muy similar a lo que posteriormente se denominará mesoterapia puntual sistematizada y/o mesoterapia segmentaria metamérica⁹. La lectura de este libro lleva a concluir que tuvo gran influencia en la clase médica francesa, que se decantó por las terapias locales en la siguiente década.

Durante la segunda mitad del siglo XX se estudiaron los efectos de la procaína en ciertas afecciones cardiológicas, articulares y algias de distinto tipo¹⁰. Bicheron, en 1958, utilizó procaína en punciones locales intradérmicas múltiples con formación de pápulas en procesos dolorosos. Pistor, también en 1958, publicó un trabajo describiendo nuevas aplicaciones de la procaína en diferentes patologías¹¹. Creó el neologismo “mesoterapia” y resumió la técnica con el aforismo “poco, pocas veces y en el lugar adecuado”. Esta publicación permitió un rápido desarrollo y modernización de la técnica intradérmica; también se popularizó en medicina veterinaria, realizándose en los primeros años múltiples ensayos clínicos en animales con muy buenos resultados.

En 1964, se constituyó la Sociedad Francesa de Mesoterapia y se definieron sus líneas básicas: “La mesoterapia es ante todo una elección terapéutica basada en la vía inyectable mediante fragmentación de dosis”; se apuntó que no se trata solo de realizar inyecciones intradérmicas sino también subcutáneas. La frecuencia de repetición de las sesiones se estableció, en general, una por semana durante 6 u 8 semanas, dando importancia al distanciamiento de las sesiones terapéuticas y a la disminución de dosis de los productos empleados. Estas peculiaridades de la vía intradérmica conllevan un ahorro económico y una disminución importante de la aparición de iatrogenia ligada a los medicamentos.

Al poco tiempo se especificó que debían efectuarse inyecciones múltiples, a un ritmo de 3 inyecciones cada dos segundos, siendo imprescindible el uso de agujas creadas ex professo y caracterizadas por tener una longitud de 4 mm que facilita la maniobra de inyección. Más adelante se indicó que “es posible e incluso recomendable, utilizar en cada individuo, en cada enfermedad e incluso en cada sesión, una mezcla de productos distintos, reconocidos como eficaces en el caso considerado”. Se trata de la práctica de una medicina que podría definirse como integrativa¹².

Una de las críticas más habituales hacia el método mesoterápico es la acusación de empirismo y la subjetividad de los productos utilizados, debido a la ausencia de un patrón metodológico que lo sustente¹³. Mrejen, escribió que “existen tantas técnicas de mesoterapia como mesoterapeutas… En la práctica la casi totalidad de los médicos que recurren a las inyecciones loco-regionales múltiples modula la técnica según su sensibilidad, su cultura, su instinto clínico y los síntomas indicados por el paciente. Esto plantearía tres preguntas esenciales: dónde inyectar y en qué circunstancia, qué (cuáles) y cuánto(s) medicamento(s) introducir en la jeringa y cuáles son las indicaciones, los límites y las contraindicaciones”⁹.

No todos los autores están de acuerdo con el término mesoterapia y prefieren emplear el término de inyecciones intradérmicas o “intradermoterapia” (ID)^14,15. Para ellos “mesoterapia” (M) define mal la técnica de administración al no delimitar la profundidad de inyección dentro de la propia palabra, factor determinante para la obtención de mayores y más rápidos efectos terapéuticos con dosis mucho menores que cuando la administración se realiza por otras vías parenterales, incluso tan próximas como la vía subcutánea. Intradermoterapia es un término conocido y aceptado por la clase médica y es el que se empleará indistintamente (ID/M).

Mecanismo de acción de la ID/M

Dado que la actividad de los fármacos administrados depende básicamente de su vida media, y ésta es por lo general corta, deben existir otras causas que la simple presencia del medicamento para explicar la actividad de la ID. Se ha destacado la importancia de la microcirculación cutánea, el papel de la respuesta inmunitaria de la piel, el efecto sobre los receptores neurológicos o la acción reflexológica entre otras posibles causas de la respuesta terapéutica^14‑21. Diversos estudios corroboran que la fragmentación de la dosis de medicamento administrada, así como hacerlo a profundidad intradérmica son dos factores determinantes para incrementar el efecto terapéutico^22‑25. Diferentes autores han demostrado propiedades farmacocinéticas propias de la vía intradérmica en comparación con la vía intravenosa:

1. La difusión y la biodistribución son más lentas por la vía ID que por la IV.
2. La distribución final en el organismo es la misma por la vía ID que por la IV.
3. La distribución ID es la misma sea cual sea el lugar de inyección.
4. La distribución ID es más lenta cuanto mayor sea la masa molecular de la substancia inyectada.
5. La profundidad de inyección ID modifica la velocidad inicial de difusión.

A pesar de todos estos argumentos, algunos autores aún siguen hablando de empirismo al referirse a la mesoterapia, sin duda por desconocimiento de referencias que pueden definirse como “clásicas”^1,7,9‑11. No obstante, el empirismo ha sido a lo largo de la historia de la ciencia en general y de la medicina en particular, motor importante en el estímulo hacia nuevos conocimientos.

Una de las mayores críticas que se puede hacer a la ID/M es la relativa escasez de estudios farmacológicos. En ID/M no se suelen estandarizar principios activos y/o dosificaciones, ya que las formulaciones empleadas dependen de cada paciente y su situación concreta, e intervienen los conocimientos sobre la farmacopea del profesional. Sin embargo, se trata de una disciplina regulada y el profesional bien formado que la realiza cumple estrictamente una serie de normas y principios elementales^26‑28.

Desgraciadamente, en la bibliografía anglosajona aparecen errores graves y peligrosos, como relacionar principios activos de uso tópico con la vía intradérmica o el uso de hormonas tiroideas en el tratamiento de las alopecias, en un trabajo que se cita de forma repetida en varias publicaciones sobre el tema^29‑31. No obstante, a lo largo de la historia de la técnica ID/M se han realizado millones de estos ensayos que han demostrado su eficacia y seguridad en muchas indicaciones, no solamente en las aplicaciones estéticas, que son las que han removido las aguas tranquilas en las que se desarrollaba la ID/M, como se demuestra al hacer una búsqueda bibliográfica sencilla.

Las dificultades para realizar ensayos terapéuticos en el cuadro de la ID/M provienen de los problemas de elección del procedimiento terapéutico de referencia (gold standard) para valorar la eficacia del nuevo procedimiento, de la elección de los criterios de valoración, así como de la viabilidad sobre el terreno^27,28.

Evidencia científica de la mesoterapia

“Just as absence of proof is not proof of absence, lack of scientific validation is not proof that it does not work”³⁰. Si bien es cierto que hay pocas publicaciones sobre ID/M en revistas indexadas del mundo anglosajón, sí existen muchas evidencias científicas y referencias bibliográficas que avalan que se trata de una técnica efectiva y segura^{1,2,6‑13,15,16}.

Defender que la ID/M debe someterse a ensayos clínicos rigurosos controlados para demostrar su eficacia es una exigencia y una necesidad científica: “… la MBE se autodefine como la ortodoxia de la medicina occidental y se proclama árbitro de todo el conocimiento científico. No obstante, existen otras formas de conocimiento en medicina, tales como la experiencia clínica, la opinión de expertos o la justificación fisiopatológica que pueden ser más convincentes que la evidencia obtenida en ensayos clínicos, metaanálisis o revisiones sistémicas (…) La afirmación de la MBE de que ciertos tipos de pruebas son mejores que otras, para la toma de decisiones médicas no es demostrable, más bien representa una preferencia epistemológica”²⁷. La ID/M tiene en cuenta las características subjetivas del paciente, su forma de enfermar y su particular respuesta al tratamiento, así como las del propio terapeuta. Estos aspectos son muy importantes para el proceso de curación por lo que las herramientas de la MBE diseñadas para ocultar estos efectos (doble ciego, placebo, asignación al azar, etc.) no pueden ser empleadas. De cualquier forma, los límites de la MBE para evaluar la eficacia de la ID/M no deben ser excusa para no seguir buscando la explicación de los resultados conseguidos.

Las sociedades científicas de mesoterapia, de los países en los que la técnica está más desarrollada, recogen las experiencias en sus respectivos boletines. Se pueden encontrar con relativa facilidad los libros de actas de los congresos nacionales e internacionales de mesoterapia y han sido editados libros con gran número de referencias bibliográficas^1,9‑15. Sin embargo, en PubMed (Medline) el mayor número de referencias bibliográficas está acaparado por sus supuestas indicaciones en medicina estética, tales como el uso de fosfatidilcolina poliinsaturada (PPC) en el tratamiento de la celulitis y del ácido hialurónico en rejuvenecimiento facial^29,30. La mayoría de esas referencias son de tipo negativo, destacando casos de infecciones por micobacterias ambientales³².

Por otro lado, la ID/M es una terapia regulada desde sus inicios, ya que tuvo un importante papel en la comunidad universitaria desde la Escuela Nacional de Veterinaria de Maisons-Alfort, Paris (1960). Así como su inclusión en diversos másteres y postgrados de medicina estética de universidades españolas (Complutense y Rey Juan Carlos en Madrid, Córdoba, Valencia, Barcelona, Islas Baleares o Pablo Olavide en Sevilla, entre otras): Sin olvidar el papel de otras universidades en Italia o Francia como ejemplos cercanos.

Reconocida como una forma segura y eficaz de administrar medicamentos^33‑36, la vía intradérmica no está exenta de malos resultados, efectos secundarios y colaterales^37,38. Durante la década de 1980 del pasado siglo, se describieron complicaciones de la mesoterapia, más en aplicaciones relacionadas con la medicina estética, que pusieron en alerta a todas las sociedades científicas del arco Mediterráneo³⁹. La relevancia de esta realidad quedó patente en el 5º Congreso Internacional de Mesoterapia, celebrado en París en 1988, donde se realizó un análisis de las posibles causas y se dieron las directrices para evitarlas; entre ellas destacan la obligatoriedad del uso de productos conocidos, referenciados, identificados, además de una buena formación médica de los practicantes. En la actualidad, el fácil acceso al mercado clandestino de productos supuestamente sanitarios a través de Internet ha contribuido a la multiplicación exponencial de graves iatrogenias con gran repercusión mediática⁴⁰.

Algunos de los efectos secundarios y casos de iatrogenia que se describen en la bibliografía médica son imputados erróneamente a la ID/M^39‑43. Aunque debieran atribuirse a la utilización de sustancias de dudosa procedencia o de difícil justificación, al uso de medicamentos que no tienen indicación en ID/M o al abandono de las más elementales reglas de higiene para la realización de técnicas inyectivas. Destacan los cuadros de infección por micobacterias atípicas que surgen como brotes en diferentes países de varios continentes, generalmente varios atribuidos a un mismo profesional. Ha sido descrita una nueva especie de micobacteria atípica relacionada con la mesoterapia^42,43. También se describen casos aislados de efectos secundarios raros o muy poco frecuentes que se pueden presentar en cualquier otra técnica inyectiva no intradérmica.

Efectos adversos y conflicto de intereses

La seguridad de la ID/M solo se cuestiona en sus indicaciones estéticas lo que lleva a pensar en la existencia de algún conflicto de intereses. Tal vez este conflicto proceda del acontecimiento acaecido hace más de 25 años. Maggiori observó que muchos pacientes aquejados de xantelasmas no presentaban dislipemias generalizadas⁴⁴. Tuvo la idea de inyectar intralesionalmente un producto indicado para el tratamiento de las dislipemias cuya composición es PPC y desoxicolato de sodio (DCA), obteniendo con ello buenos resultados.

Diez años después de esta publicación, durante el 54º Congreso Brasileño de Dermatología (Belo Horizonte, 1999), Rittes presentó un trabajo realizado en 30 pacientes, con protrusión de las bolsas de grasa del párpado inferior, tratados mediante la inyección intralesional de PPC/DCA. Los resultados eran tan buenos que la autora no dudó en afirmar que “el tratamiento propuesto permitía postponer, e incluso sustituir, el tratamiento quirúrgico por blefaroplastia del párpado inferior”, iniciándose así un enfrentamiento con los cirujanos plásticos⁴⁵. Este trabajo se publicó dos años después con gran repercusión en el mundo anglosajón, de tal suerte que las técnicas de inyección local, hasta entonces prácticamente desconocidas en EE. UU., adquirieron presencia y alcanzaron un rápido desarrollo⁴⁶. En 2003 se amplió la indicación del método de Rittes al tratamiento de los depósitos de grasa localizada en pacientes no obesos y, en especial, aquellos con riesgo quirúrgico que no pueden ser sometidos a una liposucción⁴⁷. Los resultados obtenidos se presentaron como alternativa a la cirugía dado que “son similares a los obtenidos con la liposucción o la cirugía, pero sin exponer al paciente al riesgo quirúrgico, sin necesidad de hospitalización y con menos molestias postoperatorias”, aunque después quedaría en entredicho esa seguridad y efectividad⁴⁸. Posteriormente se incorporó a las indicaciones de la ID/M el tratamiento de los lipomas mediante la inyección intralesional de la mezcla PPC/DCA^49,50.

En los trabajos de Rittes se especificaba que la inyección del producto debía hacerse intralesional y no mencionó en ningún momento el término mesoterapia ni ID. Esta confusión apareció en 2005 y pudo ser el origen del desprestigio de la ID/M en el mundo médico anglosajón^51,52. Además, se sumaron claros conflictos de intereses entre profesionales médicos y cirujanos aprovechando un error conceptual tan grave como equiparar la inyección intralesional de un producto químico con actividad necrotizante con una técnica de administración de medicamentos por la vía intradérmica^53‑56.

Por otro lado, el término anglosajón cosmetic mesotherapy puede inducir a importantes errores conceptuales en países donde se hablan lenguas romances, en los que la traducción suele ser cosmético. El Diccionario de la Real Academia Española, el Diccionario de uso del español de María Moliner, el Dictionnaire francés y el Dizionario italiano recogen el término cosmético para referirse al uso de productos que se utilizan para la higiene, por extensión, se entienden de indicación tópica. Médicos no entrenados en ID/M podrían confundirse a la hora de emplear un producto comercializado para uso externo, máxime cuando algunos de estos se presentan también en ampollas de apariencia inyectable, en vez de un producto que realmente cumple con las características y los controles sanitarios de un verdadero medicamento diseñado para uso parenteral.

Conclusiones

La ID/M no es una técnica de reciente implantación y tiene fundamentos propios que le dan un carácter diferencial con respecto a otras vías de administración parenterales, incluida alguna tan próxima como la vía subcutánea.

En los últimos 60 años se ha popularizado su utilización en múltiples patologías aportando buenos resultados terapéuticos que, en algunos casos, hacen que sea la primera elección terapéutica.

La aparición de efectos secundarios graves ligados a la práctica de la técnica debe ser interpretada más como una consecuencia de un acto mercantilista en un ámbito muy restringido de la ID/M, como son algunas esteatopatías de moda (mal llamadas celulitis). En otras ocasiones deben achacarse a la mala praxis los efectos adversos, y esto incluye principalmente a intrusos no sanitarios.

Deben respetarse las normas más elementales de la técnica y no emplear productos que no están diseñados para la vía parenteral o que su uso no tiene justificación por esta vía de administración.

Las posibles lagunas existentes en la explicación del mecanismo de acción y el supuesto empirismo de sus fundamentos deben estimular la búsqueda de respuestas mediante la investigación y ensayos clínicos controlados. Hasta el momento los resultados clínicos obtenidos en un sinnúmero de patologías y en millones de pacientes de todo el mundo son buenos argumentos a favor de la continuidad de la práctica de la ID/M en sus indicaciones reales, con énfasis en llevarla a cabo de forma responsable y juiciosa por médicos bien entrenados en la técnica.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener conflicto de intereses.

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