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La profilaxis en tromboembolismo venoso tiene ahora más garantías

15 de Diciembre de 2003
T. G. Pacanowski, Diario Médico, Barcelona

El tromboembolismo venoso (TEV) es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente después de la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular. Para combatirlo es imprescindible una adecuada profilaxis y manejo farmacológico si se pretende mejorar la seguridad y eficacia, según se ha expuesto en una reunión celebrada en Barcelona, donde se ha analizado el antitrombótico fondaparinux.

Para evitar el tromboembolismo, al menos en cirugía traumatológica, "es imprescindible una adecuada preparación del paciente con una hidratación correcta y un buen control de la anemia, entre otros aspectos", ha señalado Enrique Gil, del Hospital La Paz, de Madrid.

La enfermedad tromboembólica venosa es un problema frecuente; de hecho, es una preocupación constante en la cirugía mayor de extremidades inferiores. La edad avanzada, la obesidad, las tromboembofilias, la ingesta de anovulatorios o la terapia hormonal sustitutiva (THS) son los principales factores de riesgo.

La deambulación "debe iniciarse lo antes posible con carga de peso para favorecer el retorno venoso. Otras opciones son la compresión neumática intermitente o la bomba de estímulo del arco plantar", ha añadido Gil. Por otro lado, los antiagregantes plaquetarios "no tienen utilidad en la enfermedad tromboembólica venosa para efecto profiláctico, no así en la arterial".

Nueva generación

Las heparinas de bajo pesa molecular han cambiado las tasas de tromboembolismo. Sin embargo, han surgido nuevas opciones, como el fondaparinux sódico, un inhibidor selectivo del factor Xa, válido en la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) tras una intervención quirúrgica abdominal mayor.

En pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor por cáncer, el fondaparinux también es óptimo, según ha dicho Juan Llau, del Hospital Clínico de Valencia. Ha insistido en que esta nueva sustancia "es compatible con las pautas y técnicas regionales anestésicas, siempre bajo las recomendaciones conocidas de seguridad adaptadas a este fármaco".

La trombosis venosa se produce normalmente en las zonas de flujo sanguíneo lento o alterado, normalmente en venas profundas de las piernas donde el flujo sanguíneo es más lento. Si no se administra tratamiento, el trombo crece a lo largo de la vena dando lugar a lo que se denomina trombosis venosa profunda (TVP), con síntomas como enrojecimiento, hinchazón y dolor en la pierna.

El principal peligro es que se desprenda una parte del trombo -o el trombo en su totalidad- de la zona interna de la vena, formando un émbolo que se desplaza con la circulación sanguínea y puede introducirse en la arteria pulmonar provocando un infarto pulmonar.

Los émbolos de gran tamaño pueden provocar una obstrucción masiva de la circulación pulmonar y causar rápidamente síntomas graves e incluso la muerte.

"El tromboembolismo venoso, es decir, la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), es la tercera enfermedad cardiovascular más común después de la cardiopatía isquémica y el infarto, por lo que se ha convertido en una preocupación muy importante de la sanidad pública", según Gil.

Subestimación

Las complicaciones derivadas de tromboembolismos venosos pueden llegar a comprometer la funcionalidad de las extremidades inferiores, al margen de la supervivencia del paciente. En la imagen se puede apreciar el perfil radiológico y la consecuencia para la extremidad, circunstancia que puede ser eludida con profilaxis.

En vista de la naturaleza clínicamente silente del TEV, probablemente se subestimen su incidencia, prevalencia y tasa de mortalidad, ya que muchos pacientes no descubren que tienen una trombosis hasta que es demasiado tarde.

Por otro lado y como hasta el momento no había mejores fármacos, ambos expertos han coincidido en señalar que los profesionales médicos no habían tenido la oportunidad de incidir más sobre la profilaxis. Se sabe con certeza que algunas situaciones clínicas ofrecen un mayor riesgo de registrar TEV, sobre todo en pacientes sometidos a cirugía ortopédica. La prevalencia de la TVP al cabo de 7-14 días de la implantación de una prótesis de cadera o de rodilla o de cirugía por fractura de cadera es superior al 55 por ciento en pacientes sin profilaxis.

El TEV sintomático documentado es menos común, pero hasta el 13 por ciento de los pacientes sin profilaxis sometidos a cirugía ortopédica mayor mueren por EP. El TEV suele ser clínicamente silente y, a menudo, la muerte súbita es su primera y única manifestación, según han comentado ambos expertos en la reunión de Barcelona.

Inhibidor selectivo

El fondaparinux sódico, un inhibidor selectivo del factor Xa, es más eficaz y mejor tolerado que la dalteparina, una heparina de bajo peso molecular, en la prevención del tromboembolismo venoso tras una intervención quirúrgica abdominal mayor, según los estudios presentados en una reunión en Barcelona organizada por Sanofi-Synthelabo.

En los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor por cáncer, fondaparinux demostró ser claramente más eficaz que la heparina de bajo peso molecular. Se trata del primer fármaco de una nueva clase de antitrombóticos: los inhibidores selectivos del factor Xa, cuyo papel es inhibir de forma selectiva un único proceso sanguíneo. Está indicado para la prevención de eventos tromboembólicos venosos en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores, tales como fractura de cadera, cirugía mayor de rodilla o prótesis de cadera.

El fondaparinux se ha evaluado en el estudio Penthifra Plus, con la ampliación de la indicación de tratamiento para fractura de cadera, y se ha observado que reduce en más del 55 por ciento el riesgo de TVP. Igualmente, actúa sobre el riesgo de cualquier TEV en pacientes que se encuentran en estado médico agudo y, ante la incidencia de embolia pulmonar mortal, al final del período de tratamiento controlado ha mostrado una gran validez.

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